錢露露，喬 力，徐丹宇，張 敏，陶 金*，王 艷

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院急診EICU，江蘇 南京 210008；

2.泰康人壽仙林鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210046）

1 現(xiàn)況分析

1.1 鼻胃管置入流程

1.1.1 鼻胃管放置程序

經(jīng)由醫(yī)師評估是否需要放置鼻胃管，若是必要則先向病患及家屬解釋放置目的及過程后，由醫(yī)師執(zhí)行放置之醫(yī)療行為、并確認(rèn)位置之后，護理人員以膠布固定管路。

1.1.2 鼻胃管照護

每日由白班護理人員執(zhí)行鼻腔及管路清潔，更換膠布并以傳統(tǒng)Y字型固定。若見病患有拔管動作，則依醫(yī)囑進行保護性的約束。

1.1.3 提供病患及家屬鼻胃管相關(guān)衛(wèi)教

以口述及回復(fù)示教方式教導(dǎo)鼻胃管管路照護相關(guān)事宜。

1.2 本護理單元非計劃性鼻胃管拔管現(xiàn)況

本單元于2016年5月1日～7月30日期間，每日白班監(jiān)測病房內(nèi)有鼻胃管留置的病患人數(shù)，三個月累計有使用鼻胃管為298例，期間發(fā)生非計劃鼻胃管拔管次數(shù)自拔為5例，滑脫2例，共計7例。鼻胃管非計劃性拔管率為2.35%

1.3 發(fā)生原因分析

經(jīng)由查閱7例鼻胃管拔管異常事件通報紀(jì)錄整理后，歸納為3項原因，見表1。

表1 非計劃性鼻胃管拔管發(fā)生原因（n=7）

針對發(fā)生原因，實地訪查及與病患、家屬和護理人員會談后，進一步分析結(jié)果如下：

（1）病患缺乏危機意識：病患以手自拔有5件，占最多數(shù)，經(jīng)分析為病患躁動不合作、有異物不適感，未能理解管路留置的重要性，顯示病患缺乏危機意識。

（2）護理人員因素：未能具體落實對病患的衛(wèi)教、執(zhí)行鼻胃管固定方式及黏貼技巧不佳。經(jīng)查護理部雖有鼻胃管照護的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范書面數(shù)據(jù)，但內(nèi)容未有具體之鼻胃管固定方式。此外，針對病患是否需要約束，缺乏相關(guān)之專業(yè)知識及經(jīng)驗，無法實時判斷，加上約束技術(shù)不熟悉，以致病患常自解約束。

（3）政策：未定期稽核，缺乏一套有效的預(yù)防鼻胃管拔管標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)。

2 問題確立

經(jīng)分析結(jié)果確立本項目問題為非計劃鼻胃管拔管率高達0.35%，其原因包括病患缺乏危機意識；護理人員未能正確執(zhí)行鼻胃管固定與約束技術(shù)及落實衛(wèi)教等。

3 文獻查證

3.1 鼻胃管留置與照護

鼻胃管是一種方便且有效的經(jīng)腸道飲食之替代方法，也常用于引流腸胃積液等之治療，因易于放置且并發(fā)癥較少，所以已成為急慢性醫(yī)療不可或缺的工具之一，然而鼻胃管留置仍可能會有的合并癥包括管道阻塞、代謝問題、腸胃道、肺部合并癥以及管路脫位等。照護方面，護理人員應(yīng)了解鼻胃管留置可能會造成的風(fēng)險與合并癥、放置的目的、檢查是否正確位置的時機、鼻胃管護理、管灌飲食的種類及灌食技巧，并能運用合適的方式衛(wèi)教指導(dǎo)家屬或主要照顧者。

3.2 鼻胃管滑脫及預(yù)防

綜合文獻結(jié)果顯示非計劃性拔管的原因，以病患自拔居多，其次是管路滑脫。探討影響相關(guān)因素可能與病患意識狀態(tài)、躁動、本身疾病問題；照護者不清楚管路留置的可能風(fēng)險及缺乏危機意識、未及時檢查位置、固定位置與方法不當(dāng)；未能評估適當(dāng)約束時機、約束技巧不正確等有關(guān)。預(yù)防方法，首先護理人員必須要評估病患的意識狀態(tài)是否清楚，若病患意識清楚且具有認(rèn)知能力，則應(yīng)充分溝通解釋管路留置的必要性，并告知移除可能造成的風(fēng)險，對于病患意識未完全清楚的主要照顧者，提供衛(wèi)教單張并解釋管路留置的重要性，盡量留在病患身旁，若病患躁動不安，有拔管的征兆時，可穿戴保護性手套以預(yù)防自拔，且要解釋此為安全考慮，基于保護病患，但仍無法保證管路不會被移除。。心理層面，照護者宜體諒病患生理不適與自尊受損而加以關(guān)心和照護。身體約束之替代方式則可以收音機、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移病患喉嚨有異物感之不適。

3.3 保護性的約束

基于病患安全的考慮，非不得已，仍必須要使用約束，指的是醫(yī)護人員運用物理的力量限制病患肢體活動，以達到保護病患的目的，適用情境除了預(yù)防自傷傷人，還有輔助病患接受必要的醫(yī)療處置，如避免自拔鼻胃管。此為暫時性，必須要有醫(yī)囑才能執(zhí)行，且應(yīng)遵守知情同意的原則，向病患與家屬詳細(xì)解釋原因并取得同意。約束時應(yīng)至少每15～30 min探視病患并觀察是否有不良之合并癥，如喪失尊嚴(yán)、冷漠、神經(jīng)欉受損。此外，更須了解及熟悉正確約束的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，方能執(zhí)行有效的約束以避免病患自拔鼻胃管的情形。

4 解決辦法及執(zhí)行過程

4.1 解決辦法

針對所確立的問題，筆者經(jīng)由實地訪查、現(xiàn)況分析和參考文獻后，以可行性、重要性及有效性評分，最高5分，其次3分，最低1分，最后以總分120以上之改善方案做為本項目之解決辦法。見表2。

表2 降低呼吸照護中心鼻胃管滑脫率之對策矩陣分析表

4.2 執(zhí)行過程

本項目執(zhí)行時間為2016年8月2日～2009年9月31日，依據(jù)計劃期、執(zhí)行期、評值期等三階段實施，見表3。

表3 降低EICU中心鼻胃管滑脫率之工作進度表

4.2.1 計劃期（2009年8月2日～2009年8月16日）

4.2.1.1 規(guī)劃完善預(yù)防非計劃性鼻胃管拔管的護理指導(dǎo)

由筆者與資深護理同仁共同擬定工作進度，依據(jù)文獻、現(xiàn)況分析及臨床經(jīng)驗統(tǒng)整后的指導(dǎo)內(nèi)容包括鼻胃管管路留置的原因、移除的風(fēng)險、鼻胃管護理及固定方式、辨識拔管之征兆、約束時機及約束技巧等。其次為規(guī)劃講述、影片、文字呈現(xiàn)方式，制作具有鼻胃管固定方式照片的衛(wèi)教單張；運用多媒體將鼻胃管護理、固定技巧、約束技巧以及預(yù)防滑脫之注意事項制作成投影片型式，護理人員于初次衛(wèi)教時除給予衛(wèi)教單張之外，再輔以計算機多媒體一對一教學(xué)之個別性衛(wèi)教。

4.2.1.2 制訂標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

包括制訂非計劃性鼻胃管拔管標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)，設(shè)計記錄單需三班交班與記錄，制定鼻胃管固定步驟。于8月17日～8月23日透過晨會向同仁倡導(dǎo)，并提出意見與討論。

4.2.1.3 制作預(yù)防非計劃性鼻胃管拔管之警告標(biāo)語。

4.2.1.4 規(guī)劃護理人員在職教育：擬定鼻胃管管路照護及身體約束之在職教育，提醒每位同仁需至數(shù)字學(xué)習(xí)平臺觀看過約束之教學(xué)影片，之后找資深同仁進行約束實務(wù)操作及回復(fù)示教，并列出技術(shù)考試之必要項目。

4.2.2 執(zhí)行期（2016年8月17日～2016年9月15日）

4.2.2.1 倡導(dǎo)：藉由各項會議，如病房會議、小組長會議及三班團體交班說明現(xiàn)況問題及項目目的，倡導(dǎo)預(yù)防鼻胃管滑脫的各項措施與注意事項，并彼此交換意見后，于交班本公布，請同事配合并于閱讀后簽名，并于護理人員廁所、洗手臺、更衣室、公布欄等處張貼項目海報，以期同事能夠共同努力以達更高質(zhì)量之照護。

4.2.2.2 在職教育：于8月28日起舉辦共4場預(yù)防鼻胃管滑脫的課程每次60分鐘，出席率達100%，然而課后進行討論，對于固定方式則有不同的意見，同仁們比較習(xí)慣傳統(tǒng)「Y字型」方式，對于“垂直型”（附件四）部分成員有反彈及質(zhì)疑，但經(jīng)過倡導(dǎo)鼓勵之后，可以達成共識。此外，原本文獻指出可以麥克筆標(biāo)示鼻胃管置放處，經(jīng)過使用及討論后，發(fā)覺會因為鼻部黏液影響而褪去顏色，故改以白色宜拉膠布環(huán)繞標(biāo)示（附件五）。

4.2.2.3 技術(shù)指導(dǎo)與回復(fù)示教：9月1日起所有護理人員均已看過單位制作的鼻胃管固定方式計算機輔助教材，以及點閱完畢醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)數(shù)字學(xué)習(xí)平臺有關(guān)約束技術(shù)的影片之后，由資深同仁進行技術(shù)考試，并加強個別指導(dǎo)不熟悉或改正錯誤之處。

4.2.2.4 病患及家屬之衛(wèi)教：8月21日起于每位有鼻胃管留置之病患床頭放置預(yù)防拔管之警告標(biāo)語，當(dāng)病患首次留置時，由護理人員提供鼻胃管護理之衛(wèi)教單張并向病患與家屬解釋。若有溝通障礙，如無法言語或不識字時，會輔以計算機多媒體。若非不得已而需要約束時，請醫(yī)師開立醫(yī)囑，并解釋目的。并于8月28日起共舉辦2場之團體衛(wèi)教，每二周一次，每次有8-10位病患家屬參與。

4.2.3 評值期（2016年8月13日～2016年9月31日）

5 結(jié) 果

5.1 鼻胃管滑脫率

經(jīng)由本項目實施后，持續(xù)監(jiān)測二個月，監(jiān)測期間鼻胃管使用總?cè)舜卫塾嫻?32人次，發(fā)生鼻胃管滑脫為1人次。

5.2 技術(shù)評核

于評值期間，使用預(yù)防非計劃性鼻胃管拔管評核表（附件六）進行查核，見表4。

5.3 病患及家屬方面

針對單位舉辦的團體衛(wèi)教，結(jié)束時病患及家屬對于衛(wèi)教的滿意度達90%以上。個別訪談對于本項目的實施成效，部分病患表示能夠更加了解鼻胃管留置的重要性，即使不舒服也能夠忍耐盡量不要去拉扯，并能藉由聽音樂轉(zhuǎn)移注意力。部分家屬則表示以往只知道換膠布時才要檢查是否移位，如今才知道還有許多情況要檢查，以及鼻胃管若移除的可能風(fēng)險。

表4 呼吸照護中心病房預(yù)防非計劃性鼻胃管拔管評核結(jié)果（n=30）

6 討 論

本項目主要目的在降低鼻胃管滑脫率。經(jīng)由實施后由2.35%降低至0.43%，項目實施初期，由于護理人員對于執(zhí)行約束技術(shù)不熟悉，需要回復(fù)示教以及技術(shù)考，而感到增加不少負(fù)荷，此外，執(zhí)行約束必須要有醫(yī)囑，部分醫(yī)師覺得無此需要或是忘了開立，故需不斷進行雙向溝通，此為最大阻力。對于同事們要改變部分技術(shù)習(xí)慣如鼻胃管固定方式雖有反彈，但經(jīng)筆者加強倡導(dǎo)可提升病患安全后較可以接受，并能提出不同意見交流，如使用宜拉膠布環(huán)繞于鼻胃管放置處之創(chuàng)見而有成就感，此為最大助力。

衛(wèi)教過程中，欲加強病患認(rèn)知實屬不易，需不厭其煩多次解說，還不見得能取得合作，此為限制。而護理人員習(xí)慣的養(yǎng)成須長期監(jiān)測與督促，因此建議須持續(xù)在職教育，對于病患以及家屬提供并落實多元化而有效之衛(wèi)教，進而提升護理質(zhì)量。