宗兆文，陳思旭，秦昊，梁華平，楊磊，趙玉峰，中國醫(yī)學救援協(xié)會創(chuàng)傷分會，中華醫(yī)學會創(chuàng)傷分會青年委員會，全軍災難醫(yī)學專委會及青年委員會，重慶市中西醫(yī)結(jié)合學會災難醫(yī)學分會

[作者單位] 400038 重慶 陸軍軍醫(yī)大學陸軍衛(wèi)勤訓練基地戰(zhàn)救技能訓練教研室、創(chuàng)傷燒傷與復合傷國家重點實驗室(宗兆文、陳思旭、秦昊、楊磊)；400042 重慶 陸軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所第一研究室(梁華平)；400042 重慶 陸軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科(趙玉峰)

骨盆骨折約占全身骨折的3%，其中，低能量引起的骨盆骨折多為穩(wěn)定骨折或為輕度不穩(wěn)定骨折，不合并其他部位的損傷，治療相對簡單；而高能量損傷多導致不穩(wěn)定型骨盆骨折，且容易引發(fā)致命性大出血、臟器損傷、感染等合并癥或并發(fā)癥，死亡發(fā)生率高達5%～20%。在越南戰(zhàn)爭等早期戰(zhàn)爭中，骨盆戰(zhàn)傷的發(fā)生率相對較低，而在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中，隨著武器殺傷效應的提高和簡易爆炸裝置等武器的廣泛使用，骨盆戰(zhàn)傷的發(fā)生率呈現(xiàn)增加趨勢，其損傷嚴重度也明顯升高，加之戰(zhàn)時救治條件的限制，治療非常棘手。筆者以現(xiàn)代戰(zhàn)爭中骨盆部損傷流行病學和最新救治進展為基礎(chǔ)，結(jié)合我軍現(xiàn)行救治階梯制定現(xiàn)代戰(zhàn)爭中骨盆戰(zhàn)傷評估和救治的專家共識。

在現(xiàn)有專科醫(yī)院中，目前應用的評估方法基本與平時(即非戰(zhàn)爭時期)無太大差別，因而本共識只介紹早期救治前的3個救治階梯中骨盆戰(zhàn)傷的評估和救治方法。即將頒布的《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》對現(xiàn)有的救治階梯進行了調(diào)整，擬將現(xiàn)有緊急救治階段的救治內(nèi)容分解為戰(zhàn)現(xiàn)場急救和早期救治兩個階段，在其頒布后，本共識將依據(jù)新版戰(zhàn)傷救治規(guī)則進行調(diào)整。需要指出的是，戰(zhàn)傷救治是一個連續(xù)的過程，本專家共識將救治分解在各個救治階梯中，但實際工作中應該保持救治的完整性和連續(xù)性。

本專家共識編寫過程中的證據(jù)和意見推薦級別主要按照牛津循證醫(yī)學中心推薦的標準以及臨床醫(yī)學研究中常用的GRADE證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)(grading of recommendations，assessment，development and evaluation，GRADE)[1-4]，表述方式為：證據(jù)級別/意見推薦級別。

共識意見1：現(xiàn)代戰(zhàn)爭中爆炸沖擊傷是主要的致傷機制，骨盆骨折損傷嚴重度和開放性損傷比例增加，且容易合并致命性大出血、會陰部損傷、盆腔臟器損傷和下肢創(chuàng)傷性截肢等，其救治需要更多地采用損傷控制策略(B級/Ⅰ類)。

1 概 述

不同于平時和越南戰(zhàn)爭等早期戰(zhàn)爭，現(xiàn)代戰(zhàn)爭中爆炸沖擊成為骨盆損傷的主要致傷機制，其殺傷效應明顯高于槍傷，導致骨盆戰(zhàn)傷的發(fā)生率顯著增加[5-9]，且損傷呈現(xiàn)與平時和既往戰(zhàn)爭不同的特點，主要包括：①損傷嚴重度明顯增加。在美國的持久自由行動和伊拉克自由行動(operation enduring freedom/operation Iraqi freedom，OEF/OIF)中，骨盆骨折傷員平均損傷嚴重評分約為41分，而平時骨盆骨折患者的平均損傷嚴重評分僅為21～32分[5,10-11]；②開放性骨盆損傷發(fā)生率增加。戰(zhàn)時開放性骨盆骨折的比例最高可達66%，其合并傷也明顯高于平時損傷，如泌尿生殖道損傷發(fā)生率約為2.8%，腹腔和盆腔血管損傷的發(fā)生率約為6.5%，直腸損傷發(fā)生率約為8.5%[11-14]；③容易發(fā)生致命性大出血。Morrison等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在OEF/OIF中，嚴重骨盆骨折是英軍士兵不可壓迫性軀體大出血的重要原因，死亡發(fā)生率高達85.5%；④并發(fā)會陰部損傷發(fā)生率高。平時盆骨骨折會陰部損傷發(fā)生率約為0.05%，越南戰(zhàn)爭中約為2.8%，而在OEF/OIF中，會陰部損傷的發(fā)生率升高至5.4%，而骨盆骨折合并會陰部損傷的發(fā)生率為2.8%[8,16]；⑤下肢創(chuàng)傷性截肢發(fā)生率增加。由于簡易爆炸裝置和地雷等武器的廣泛使用，骨盆骨折合并下肢創(chuàng)傷性截肢的發(fā)生率明顯增加，成為OEF/OIF中的特征性損傷之一，治療棘手[17-18]。

上述骨盆部損傷的變化特點對救治提出了不同于以往的需求，如需要重點進行大出血、并發(fā)臟器損傷和會陰部損傷的救治，且戰(zhàn)時需要更多地使用損傷控制外科(damage control surgery，DCS)的理念進行復蘇和手術(shù)治療[14,19]。

共識意見2：戰(zhàn)現(xiàn)場救治階段，推薦使用MARCH(massive hemorrhage，airway，respiration，circulation and hypothermia)順序法進行快速傷情評估，判斷和處理威脅生命的狀態(tài)，如大出血、失血性休克、氣道阻塞和張力性氣胸和不穩(wěn)定型骨盆骨折等，然后迅速后送傷員(B級/Ⅰ類)。

共識意見3：根據(jù)致傷機制、有無下肢旋轉(zhuǎn)和局部的疼痛等綜合判斷傷員有無骨盆骨折(B級/Ⅱa類)。共識意見4：不推薦使用骨盆擠壓-分離試驗來判斷傷員是否發(fā)生骨盆骨折(B級/Ⅲ類)。

共識意見5：骨盆合并下肢創(chuàng)傷性截肢者，應及時使用止血帶控制下肢出血；對于會陰軟組織的出血，可用止血敷料進行填塞和加壓包扎止血(B級/Ⅰ類)。

共識意見6：對于懷疑有骨盆骨折的患者，應使用三角巾將骨盆環(huán)形包扎，臨時穩(wěn)定骨盆。有條件者，使用骨盆捆綁帶效果更佳。當沒有三角巾、骨盆捆綁帶時，可使用就便器材如床單、大豆袋或多頭帶做環(huán)形包扎臨時固定骨盆(B級/Ⅱa類)。

共識意見7：對于發(fā)生失血性休克的骨盆骨折傷員，條件允許時，建議從戰(zhàn)現(xiàn)場開始啟動液體復蘇。復蘇液體推薦使用濃縮紅細胞等血液制品以及高滲生理鹽水和羥乙基淀粉(B級/Ⅱa類)。

共識意見8：對于開放性骨盆骨折傷員，在戰(zhàn)現(xiàn)場急救階段即口服抗生素，以降低感染的發(fā)生率。一般建議使用莫西沙星，劑量為400mg(B級/Ⅱa類)。

共識意見9：當傷員疼痛明顯時，可口服止痛藥或肌注嗎啡(B級/Ⅱa類)。

2 骨盆戰(zhàn)傷的戰(zhàn)現(xiàn)場急救

現(xiàn)場急救一般由營及營以下衛(wèi)生機構(gòu)或相當?shù)臋C構(gòu)完成，一般在傷后10min內(nèi)實施。骨盆戰(zhàn)傷戰(zhàn)現(xiàn)場救治的重點為遵循高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)的原則迅速評估傷員，判斷是否存在威脅生命的情況(如大出血、失血性休克、氣道阻塞、張力性氣胸和不穩(wěn)定型骨折等)，然后處理大出血和氣道阻塞等致命性狀況，并采用快速有效的方式固定骨盆，迅速后送傷員。

2.1 戰(zhàn)現(xiàn)場傷情評估 戰(zhàn)現(xiàn)場急救階段可根據(jù)ATLS的原則按照“ABCDE”(airway，breathing，circulation，disability，exposure and environment)的順序評估傷員，對存在威脅患者生命的傷情做出快速的判斷，包括有無氣道阻塞、張力性氣胸、致命性大出血和失血性休克、有無神經(jīng)損傷等。由于戰(zhàn)時大出血是可預防戰(zhàn)傷傷亡的首要原因，遠超過氣道阻塞等其他原因，因而，美軍等推薦使用“MARCH”的順序進行評估傷情。其中，“M”是指判斷有無致命性大出血(massive hemorrhage)，“A”同“ABCDE法”中的A(airway)，“R(respiration)”同“ABCDE”順序中的B(breathing)，“C”同“ABCDE”順序中的C(circulation)，而“H”是指是否存在低體溫(hypothermia)[20]。

在現(xiàn)場急救階段需要判斷有無失血性休克，以盡早啟動液體復蘇，提高傷員的救治率。美軍通過分析其在OEF/OIF戰(zhàn)爭中建立的戰(zhàn)地聯(lián)合創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(Joint Theater Trauma Registry，JTTR)，推薦戰(zhàn)傷休克的診斷標準為：在沒有頭顱外傷的情況下，傷員出現(xiàn)神志意識異常和(或)橈動脈搏動次數(shù)明顯增加至120次/min以上、變?nèi)趸蛳?，則判斷傷員為休克[21]。

在戰(zhàn)現(xiàn)場階段不推薦使用骨盆擠壓-分離實驗來檢測骨盆是否有骨折，因其可能導致不穩(wěn)定骨盆骨折發(fā)生移位而出現(xiàn)致命性大出血。一般從損傷機制、有無下肢旋轉(zhuǎn)和局部疼痛進行快速綜合判斷傷員有無骨盆骨折，戰(zhàn)現(xiàn)場并不強求判斷傷員骨盆骨折是否穩(wěn)定[22]。如懷疑有骨盆骨折，即按照下述方法臨時固定和穩(wěn)定骨盆，迅速后送。

2.2 大出血的止血和包扎 現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，特別是簡易爆炸裝置的使用使骨盆骨折并發(fā)會陰軟組織損傷和下肢創(chuàng)傷性截肢的發(fā)生率極高[8,17-18]，此時容易出現(xiàn)致命性大出血。對于下肢創(chuàng)傷性截肢者，應及時使用止血帶止血；而對于會陰軟組織的出血，可用止血敷料進行填塞止血和加壓包扎[23-28]。

2.3 骨盆骨折的臨時穩(wěn)定 對懷疑有骨盆骨折的患者，應立即采取措施臨時穩(wěn)定骨盆，減少大出血。我軍現(xiàn)行急救包中配發(fā)的是三角巾，可用多個三角巾連接環(huán)形圈捆綁骨盆，起到臨時穩(wěn)定骨盆的作用。而對于損傷機制上無發(fā)生骨盆骨折可能、血液動力學穩(wěn)定、格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale，GCS)評分正常者不需要固定骨盆。

大量的臨床和戰(zhàn)傷救治數(shù)據(jù)顯示，商品化的多種骨盆捆綁帶，如骨盆創(chuàng)傷固定裝置(trauma pelvic orthoticdevice，T-POD)和戰(zhàn)傷休克褲改裝的骨盆臨時捆綁帶(combat trouser binder，CTB)等是院前控制嚴重骨盆出血的有力裝置，應該盡早使用。在可能的情況下，應在解救傷員脫困前使用骨盆捆綁帶固定骨盆[29-32]。一般而言，骨盆捆綁帶應使用方便，易于操作，不造成附加損傷，不影響隨后的影像學檢查和手術(shù)操作。目前市場商品化的捆綁帶之間并無顯著的優(yōu)劣差異。需要注意的是，在急救中使用骨盆捆綁帶會壓迫大轉(zhuǎn)子和骶骨等，從而引起局部壓瘡的風險，應盡早更換為外固定支架以減少這一并發(fā)癥[33]。

當沒有三角巾、骨盆捆綁帶等時，可使用就便器材如床單、大豆袋或多頭帶做環(huán)形包扎臨時固定骨盆。

2.4 戰(zhàn)現(xiàn)場啟動液體復蘇 美軍等北約軍隊的經(jīng)驗提示，對于大出血和出血性休克的患者從戰(zhàn)現(xiàn)場開始進行液體復蘇可降低多器官功能障礙的發(fā)生率和病死率[34]。在控制敵人火力后將傷員轉(zhuǎn)移到掩體后，即可建立靜脈通道或骨髓輸液通道進行液體復蘇。使用的復蘇液體種類以高滲生理鹽水、代血漿為主，而條件許可時，可使用濃縮紅細胞和新鮮冰凍血漿等血液制品[35-36]。O'Reilly等[36]回顧性評估了轉(zhuǎn)運途中到達野戰(zhàn)醫(yī)院前輸血在治療嚴重創(chuàng)傷中的效果，研究群體為2006－2011年阿富汗的一個野戰(zhàn)醫(yī)院中收治的1592例傷員，他們發(fā)現(xiàn)院前進行輸注血液制品可降低嚴重創(chuàng)傷傷員凝血病的發(fā)生率和病死率。

2.5 口服抗生素和止痛藥 對于開放性骨盆骨折者，在戰(zhàn)現(xiàn)場急救階段即口服抗生素，以降低感染的發(fā)生率。一般建議使用莫西沙星，劑量為400mg[37-41]。

當傷員疼痛明顯時，可口服止痛藥或肌注嗎啡?？诜雇此幰匀麃砦舨己鸵劳形舨嫉拳h(huán)氧化酶-2特異性抑制劑為主，其對中樞系統(tǒng)的副作用小。而嗎啡是最常用的院前鎮(zhèn)痛藥，許多國際急救醫(yī)療組織認為它在平時創(chuàng)傷用于治療疼痛是安全和有效的。美國兒童急救醫(yī)療組織推薦兒科創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛使用嗎啡硫酸鹽，并使用納洛酮以拮抗其副作用。使用硫酸嗎啡來治療在戰(zhàn)時骨折和燒傷等情況下發(fā)生的劇烈疼痛仍是一個金標準。一般推薦使用靜脈注射，起效快(只需要數(shù)分鐘)，且便于控制劑量。而戰(zhàn)時建立靜脈通道困難，此時可使用肌內(nèi)注射，但起效較慢，需要30～60min[35,42]。

2.6 迅速后送 對于骨盆骨折的傷員，不應過多搬動，妥善制動和穩(wěn)定后，應安排優(yōu)先后送，接受進一步的治療。

共識意見10：在緊急救治機構(gòu)中，需評估和補充處理大出血、氣道阻塞、失血性休克等緊急傷情，仍可使用MARCH順序法評估傷員傷情(B級/Ⅱa類)。

共識意見11：在緊急救治機構(gòu)中，對于止血和固定不完善的傷員，需要補充包扎和固定，并行進一步抗休克治療等(B級/Ⅰ類)。

共識意見12：對于嚴重骨盆骨折伴大出血者，建議在傷后1h內(nèi)給予首劑1g氨甲環(huán)酸，后續(xù)1g持續(xù)靜脈輸注8h(A級/Ⅱa類)。

3 骨盆會陰部戰(zhàn)傷的緊急救治

骨盆會陰部戰(zhàn)傷的緊急救治一般由團(旅)救護所及相當救治機構(gòu)擔負緊急救治任務(wù)，一般在傷后3h內(nèi)實施。緊急救治是戰(zhàn)現(xiàn)場救治的延續(xù)，主要內(nèi)容為進一步檢查和評估傷員，補充包扎和固定，以及進一步抗休克治療等。

3.1 二次評估 在這一救治階梯中，評估的主要內(nèi)容是判斷需要緊急處理的傷情，如大出血、氣道阻塞和失血性休克、需要臨時分流的大血管損傷等，仍可使用MARCH順序法評估傷員傷情。

3.2 進一步穩(wěn)定骨盆 檢查在戰(zhàn)現(xiàn)場急救階段骨盆臨床固定是否牢靠，如果不牢靠，在盡量不去除原固定物的情況下，增加捆綁帶和三角巾等以進一步穩(wěn)定骨盆。

3.3 進一步完善止血 對于沒有控制住的外出血繼續(xù)完善止血，如加用止血帶和止血敷料等。同時，對于嚴重骨盆骨折患者，特別是合并多發(fā)傷和大出血者，應盡早使用氨甲環(huán)酸。建議在傷后1h內(nèi)給予首劑1g氨甲環(huán)酸，后續(xù)1g持續(xù)靜脈輸注8h[43-44]。在分析OEF/OIF戰(zhàn)爭中的JTTR數(shù)據(jù)庫后，Howard等[45]發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸有增加肺梗死和深靜脈血栓的風險，認為其安全性需要進一步觀察。而在世界衛(wèi)生組織的組織下，共40個成員國參與的一項多中心隨機雙盲對照試驗觀察氨甲環(huán)酸對嚴重創(chuàng)傷患者的作用，研究納入了20 211例嚴重創(chuàng)傷大出血患者，其中10 096例使用氨甲環(huán)酸，10 115例為對照，結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸組出血量和死亡發(fā)生率明顯低于對照組；兩組在栓塞事件、輸血量、需要外科手術(shù)等方面差異無統(tǒng)計學意義[46]。所以總體而言，對于嚴重骨盆骨折傷員，氨甲環(huán)酸是安全有效的。

3.4 繼續(xù)液體復蘇 我軍在緊急救治機構(gòu)中已配備了血液制品，對于有失血性休克的傷員，可結(jié)合血液制品和晶體液及膠體液進行復蘇。具體復蘇策略參見共識意見17。

共識意見13：對于骨盆戰(zhàn)傷傷員，需要實施損傷控制策略的指征包括：①嚴重臟器損傷伴大血管損傷；②嚴重多發(fā)傷；③大量失血；④出現(xiàn)低體溫、酸中毒和凝血功能障礙；⑤在上述指標處于臨界值而預計手術(shù)時間＞90min(B級/Ⅱa類)。

共識意見14：嚴重骨盆戰(zhàn)傷的DCS主要內(nèi)容包括綜合的止血措施、恰當?shù)膹吞K策略、處理并發(fā)的臟器和血管損傷、戰(zhàn)地重癥監(jiān)護等(B級/Ⅰ類)。

共識意見15：根據(jù)具體情況，選擇骨盆外固定支架穩(wěn)定骨盆、腹膜后填塞、雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎和手術(shù)處理損傷的臟器等措施控制骨盆大出血(B級/Ⅱa類)。

共識意見16：在沒有控制出血前，建議實施“限制性低壓液體復蘇”的策略，液體復蘇維持平均動脈壓在70mmHg左右(B級/Ⅱa類)。

共識意見17：在早期救治機構(gòu)內(nèi)，對于嚴重骨盆骨折大量失血的傷員優(yōu)先推薦使用紅細胞:新鮮冰凍血漿:血小板按1:1:1比例搭配輸注。當血液制品不足時，可組織進行全血采集，進行全血輸注(A級/Ⅰ類)。

共識意見18：當無法獲得紅細胞、新鮮冰凍血漿等血液制品或全血時，凍干血漿可作為復蘇的一種選擇(B級/Ⅱa類)。

共識意見19：當無法獲得紅細胞、新鮮冰凍血漿等血液制品、全血或凍干血漿時，選擇羥乙基淀粉作為復蘇液體(B級/Ⅱa類)。

共識意見20：骨盆戰(zhàn)傷合并直腸損傷時，應行結(jié)腸造口術(shù)，并徹底清潔腹腔，以防感染(B級/Ⅱa類)。

共識意見21：骨盆戰(zhàn)傷合并尿道損傷，建議選擇膀胱造口術(shù)，二期修復損傷的尿道。懷疑或診斷有膀胱損傷時，應行急診手術(shù)探查修復膀胱(B級/Ⅱa類)。

共識意見22：骨盆戰(zhàn)傷合并睪丸和附睪損傷時，如預估可能影響生殖者，建議在完成取精并保存后再進行清創(chuàng)(B級/Ⅱa類)。

共識意見23：骨盆戰(zhàn)傷合并會陰和臀部軟組織損傷時，只有在肛門外括約肌損傷或有嚴重的小腸損傷時，才推薦行結(jié)腸造口術(shù)；如肛門外括約肌功能完好或肛周有完整的皮膚時，可不造口，建議使用反復多次清創(chuàng)、負壓封閉吸引并輔以直腸內(nèi)導管，可有效防止感染的發(fā)生(B級/Ⅱa類)。

共識意見24：作為戰(zhàn)時DCS策略的一部分，當骨盆戰(zhàn)傷合并下肢的創(chuàng)傷性截肢時，對于毀損嚴重的創(chuàng)傷性截肢者應早期實施截肢術(shù)，而不是嘗試保肢。(C級/Ⅱa類)。

共識意見25：加強嚴重骨盆戰(zhàn)傷傷員的戰(zhàn)地重癥監(jiān)護，在傷員生命體征平穩(wěn)后，迅速后送到下一級救治機構(gòu)接受進一步治療(B級/Ⅰ類)。

4 骨盆戰(zhàn)傷的早期救治

骨盆骨折的早期救治任務(wù)一般由師救護所及相當?shù)木戎螜C構(gòu)擔任，一般在傷后6h內(nèi)實施。如前所述，戰(zhàn)時開放性骨盆骨折發(fā)生率高，容易合并泌尿生殖道、盆腔血管、直腸損傷、失血性休克及其他部位的損傷，損傷嚴重，多需要采用DCS策略[11-14]。平時DCS策略是：針對嚴重創(chuàng)傷患者處于生理極限時采用早期簡化手術(shù)，待生理紊亂得到適當糾正、全身情況改善后再施行確定性手術(shù)的救治策略。而戰(zhàn)時的DCS與平時相比有較多不同點，如常涉及多個獨立的救治機構(gòu)、多位醫(yī)師、多個復蘇和穩(wěn)定的過程、直升機轉(zhuǎn)運及固定翼飛機轉(zhuǎn)運等，并且在此過程中如何在戰(zhàn)時保障DCS的順利實施至關(guān)重要[47-48]。同時，由于戰(zhàn)時救治條件和救治措施的限制，嚴重骨盆戰(zhàn)傷的DCS主要內(nèi)容包括綜合的止血措施、恰當?shù)膹吞K策略、處理并發(fā)的臟器和血管損傷、戰(zhàn)地重癥監(jiān)護等。

4.1 評估和初步診斷 在戰(zhàn)時早期救治機構(gòu)內(nèi)，可結(jié)合致傷機制、既往史、體格檢查、實驗室和影像學檢查，對傷員病情做出較為準確的診斷。其中，我軍早期救治機構(gòu)內(nèi)配備了B超和X線片，B超診斷具有方便快捷、無創(chuàng)、便攜等優(yōu)點，對戰(zhàn)傷傷員可行床旁檢查，減少傷員搬動可能帶來的附加損傷，對判斷是否合并腹腔和盆腔臟器損傷很有幫助[49]。在實驗室檢查方面，我軍早期救治機構(gòu)內(nèi)可進行血常規(guī)、凝血和血氣分析等項目的檢查，可判斷傷員是否有凝血功能障礙和酸中毒等情況[46,50]。此外，還可使用血栓彈性描記圖監(jiān)測傷員的凝血功能狀態(tài)，相比常規(guī)的凝血實驗更準確，可動態(tài)監(jiān)測血栓形成、血小板功能、纖維蛋白原和纖溶等異常情況。與傳統(tǒng)的凝血檢查相比，血栓彈性描記圖具有檢查迅速，可精確反映凝血途徑中的問題環(huán)節(jié)，可實時提供凝血和纖溶信息[51-53]等特點。目前，我軍在早期救治機構(gòu)中尚未配備血栓彈性描記儀，鑒于其在評估傷員凝血功能中的重要意義，預測會在不久的將來配備在我軍的早期救治機構(gòu)中。

對骨盆骨折而言，早期救治機構(gòu)還應重點評估需要實施DCS的傷員。目前，一般認為需要實施損傷控制手術(shù)的指征包括：①嚴重臟器損傷伴大血管損傷；②嚴重多發(fā)傷；③大量失血；④出現(xiàn)低體溫、酸中毒和凝血功能障礙；⑤在上述指標處于臨界值而預計手術(shù)時間＞90min[54-56]。

4.2 針對不同的損傷情況，選擇合適的止血措施 因骨盆骨折經(jīng)常與其他威脅生命的創(chuàng)傷一起發(fā)生，如果發(fā)現(xiàn)傷員血流動力學不穩(wěn)定，則需對腹部、胸部和其他潛在受傷部位進行評估，檢查所有可能發(fā)生大出血的部位。在排除胸腹部大出血后，重點評估有無骨盆出血。

了解骨盆骨折出血的來源才能采用正確的措施進行止血，一般情況下骨盆骨折出血的來源有：①骨折部位。構(gòu)成骨盆環(huán)的松質(zhì)骨血運豐富，骨折端持續(xù)或反復出血是主要的出血來源。②盆內(nèi)靜脈和靜脈叢。伴隨盆內(nèi)動脈走行的兩條同名靜脈和盆骨多個靜脈叢血管壁薄，易受損傷；破裂的靜脈收縮力差，其周圍組織結(jié)構(gòu)松軟，難以產(chǎn)生壓迫止血作用，因而損傷的靜脈出血是另一重要的出血來源。③盆內(nèi)動脈。動脈管壁厚，富有彈性，骨盆骨折傷及動脈造成大出血的概率較低。經(jīng)動脈造影或尸檢證實骨盆骨折大出血來自動脈者為2.4%～18.0%，但動脈破裂出血洶涌，可危及生命。④盆壁軟組織和盆內(nèi)臟器。骨盆骨折合并骨盆周圍皮下和筋膜大面積剝脫或并發(fā)盆內(nèi)臟器損傷者出血較多。針對這些出血來源，常用止血方法有抗休克褲、骨盆外固定支架、動脈造影和栓塞術(shù)、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)以及紗布墊填塞盆腔壓迫止血等[57-59]。

在團衛(wèi)生所或野戰(zhàn)醫(yī)療所中，需要在現(xiàn)有配備的器材、藥物和設(shè)備的基礎(chǔ)上，選擇合適的止血措施進行止血。由于我軍當前團衛(wèi)生所或野戰(zhàn)醫(yī)療所沒有配備動脈造影相關(guān)設(shè)備，可選擇的止血措施包括骨盆外固定支架、腹膜后填塞、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)和手術(shù)處理損傷的臟器止血等。因而，我們建議在現(xiàn)有條件下，按照圖1的流程進行骨盆大出血的止血，具體包括：

4.2.1 骨盆外固定支架 現(xiàn)在商品化的骨盆外固定支架主要包括固定前環(huán)和后環(huán)兩大類。在戰(zhàn)時，比較實用的是固定前環(huán)的外固定支架[60-61]。Mathieu等[61]報告了法軍自2004－2009年在OEF/OIF戰(zhàn)爭中使用骨盆外固定支架作為損傷控制性復蘇(damage control resuscitation，DCR)的經(jīng)驗，即在使用骨盆外固定支架的18例傷員中，部分可延續(xù)到骨折愈合，部分需要更換為內(nèi)固定支架，全組均無發(fā)生感染的病例。

4.2.2 腹膜后填塞 對于后腹膜破裂的骨盆骨折患者，失去了腹膜后的填塞效應容易發(fā)生常規(guī)止血方法無法控制的致命性大出血，此時，腹膜后填塞可有效地控制出血[57,62-63]。可采用兩種手術(shù)入路[64]：若患者并發(fā)內(nèi)臟破裂或需探查，則行腹直肌切口，向下延伸至恥骨聯(lián)合上；若無探查指征，則行恥骨聯(lián)合上橫行切口，不切開腹膜。從前方暴露后腹膜血腫，并清除血和血凝塊，用牽開器向外側(cè)拉開膀胱，仔細探查骨盆緣并徒手分離，小心避免撕裂髂血管和閉孔血管之間的任何血管分支，沿骨盆邊緣盡可能深地向后方探查，依次填塞帶透視標記的濕紗墊，用卵圓鉗夾住一角向下向后塞入，一般第一塊濕紗墊置于最深處，即骶髂關(guān)節(jié)的下方；第二塊置于骨盆窩的中部、第一塊紗布的前方；第三塊置于膀胱后外側(cè)的恥骨后窩，直到填滿塞緊為止，在完成一邊的填塞后，將膀胱拉向?qū)?cè)，再填塞另外一側(cè)。一般共需5～6塊25cm×25cm濕紗墊。沖洗傷口，逐層、連續(xù)縫合。術(shù)后48～72h取出填塞紗布，以防感染。Arul等[65]發(fā)現(xiàn)，使用腹膜外填塞聯(lián)合使用負載殼聚糖的止血紗布，可很好地控制出血，無明顯的腸粘連，沒有更多的殘留。

圖1 戰(zhàn)時骨盆骨折的處理流程Fig.1 Treatment procedures for pelvic fractures in modern war

4.2.3 髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù) 上述方法無效時，可選擇雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎協(xié)助控制出血[57-58]。髂內(nèi)動脈結(jié)扎有兩種手術(shù)途徑，即經(jīng)腹結(jié)扎和經(jīng)腹膜外結(jié)扎。

4.2.4 手術(shù)處理損傷的臟器 當臨床癥狀、體征和B超等方法綜合判斷有合并的臟器損傷時，應及時剖腹探查，處理損傷的臟器，控制出血。各種伴發(fā)臟器損傷的具體處理方法見后文所述。

4.3 損傷控制性復蘇

4.3.1 限制性(低壓)液體復蘇 骨盆骨折常合并臟器損傷，在臟器損傷出血尚未得到有效控制時，主張采用“延遲性液體復蘇”，又名“限制性(低壓)液體復蘇”策略。尤其是在伴有心臟大血管傷剖胸術(shù)前，過多過快補液有害無益，當有心臟壓塞時，大量補液非但不能增加心排出量，反可因心內(nèi)壓增高和凝塊沖脫誘發(fā)致命性再出血或栓塞，錯過手術(shù)時機。如果可觸及橈動脈搏動、收縮壓在90mmHg左右，在出血控制前可不補液。橈動脈搏動微弱或不能觸及、血壓更低可先給患者適量平衡液。如果橈動脈搏動消失后又恢復，液體復蘇可在密切監(jiān)視下暫時推遲或中止[66-68]。

骨盆骨折患者發(fā)生休克的液體復蘇時，建議不宜過多使用縮血管藥物，只在充分的液體復蘇后血壓仍無法維持者給予使用。以血壓維持在正常低值為宜，以免加重出血導致的血液有效成分的大量丟失，加重病情。

4.3.2 液體復蘇種類和比例選擇 在早期救治機構(gòu)內(nèi)，對于嚴重骨盆骨折大量失血的傷員，優(yōu)先推薦使用紅細胞/新鮮冰凍血漿/血小板按1:1:1比例搭配輸注[69-71]，當血液制品不足時，可組織進行全血采集，輸注給傷員[73]。凍干血漿(dried plasma，DP)可在2～35℃的環(huán)境中保存15～24個月，其凝血活性仍可保持在75%～100%。目前，市場上商品化的產(chǎn)品為LyoPlas和LyoPhil。當無法獲得紅細胞、新鮮冰凍血漿等血液制品或全血時，凍干血漿可作為復蘇的一種選擇?，F(xiàn)在DP已在英軍、法軍、德軍和以色列軍隊中被批準使用[74]，但美國FDA沒有批準，僅有部分美軍特種部隊攜帶法國產(chǎn)的凍干血漿備用。只有當無法獲得紅細胞、新鮮冰凍血漿等血液制品、全血或凍干血漿時，才選擇羥乙基淀粉作為復蘇液體[75-77]。

4.4 合并直腸損傷的治療 現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，骨盆骨折合并直腸損傷的發(fā)生率約為8.5%。下腹痛、里急后重感和肛門出血是直腸損傷的重要臨床表現(xiàn)。肛門指診時，骶前有壓痛，有時可觸及刺入直腸的骨折端或腸壁裂口，手套上可見血跡；如直腸破裂在腹膜反折以上，即會出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征。直腸位置深在，損傷后的表現(xiàn)易被骨盆后環(huán)骨折或其他盆腔臟器損傷的臨床癥狀所掩蓋，因此對肛門出血或指診有血跡的骶骨骨折者，均應考慮有直腸損傷的可能[41,78]。

判斷有直腸損傷時，需行急診手術(shù)[78]。一般自下腹正中或左旁正中進入腹腔，清除腹腔內(nèi)污染，找到腸壁破口，修剪后行橫向雙層縫合，并行近端結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道，以利傷口愈合。

4.5 合并尿道損傷的治療 戰(zhàn)時，骨盆骨折合并泌尿生殖道損傷發(fā)生率為2.8%左右[12,79-80]。后尿道損傷是男性骨盆骨折常見的并發(fā)癥；女性尿道短粗，可被恥骨骨折傷及，但發(fā)生率低且多伴有陰道損傷，易被陰道損傷所掩蓋而漏診。尿道外流血或有血跡，是尿道損傷的重要表現(xiàn)，傷員常有下腹及會陰部脹痛，有尿意但不能排尿。B超可顯示膀胱充盈程度、前列腺位置以及髂外動脈、腎臟和腹內(nèi)實質(zhì)臟器，若傷員尿道口有血跡，有尿意但不能排尿，B超顯示膀胱充盈，尿?qū)Ч苡植荒苓M入膀胱，即可做出尿道斷裂的診斷。能放置導尿管進入膀胱的尿道損傷，可以尿管為支架，留置3周，行非手術(shù)治療。對骨盆骨折的后尿道完全斷裂者，既往有兩種不同的處理方法：一種是尿道會師術(shù)，另一種是早期做膀胱造口術(shù)，擇期行尿道修復術(shù)[81]。膀胱造口術(shù)操作簡單，是適宜戰(zhàn)時損傷控制性手術(shù)的方式[16]。Abdin等[82]介紹了一種經(jīng)皮輸尿管造口術(shù)，損傷小，相比于傳統(tǒng)的結(jié)腸造瘺術(shù)，其操作更為簡便，適合作為嚴重骨盆骨折時的損傷控制手術(shù)方式。

對傷后下腹疼痛，有尿急，但不能排尿，尿道口有少量血性尿液或血跡者，均應檢查腹部有無壓痛、腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等腹膜刺激體征，對有陽性體征的傷員應進一步檢查，以明確診斷。膀胱破裂應急診手術(shù)探查修復膀胱[16]。

4.6 戰(zhàn)時睪丸和附睪損傷的治療 睪丸和附睪損傷的處理原則基本與平時相同，即采用多次清創(chuàng)術(shù)，但需要注意的是，對于嚴重的睪丸損傷預估可能影響生殖者，建議在完成取精并保存后再進行清創(chuàng)[16]。

4.7 戰(zhàn)時會陰部和臀部軟組織損傷的治療 既往認為，會陰部和臀部損傷一般均須行結(jié)腸造口術(shù)，以減少感染的發(fā)生[8]，但來自戰(zhàn)時和平時的救治經(jīng)驗有不同的發(fā)現(xiàn)：Ramasamy等[13]報道的一組戰(zhàn)時會陰損傷病例中，82.8%的傷員在住院期間發(fā)生了深部感染，位于Faringer Ⅰ區(qū)的25例中，9例行造口分流者均發(fā)生深部感染，16例未行造口分流者中12例發(fā)生深部感染。這一結(jié)果顯示，造瘺并不能降低感染的發(fā)生率，且造口本身容易合并很多并發(fā)癥，如腸粘連等。目前的觀點認為，只有在肛門外括約肌損傷或有嚴重的小腸損傷時，才推薦行結(jié)腸造口術(shù)；只要肛門外括約肌功能完好，肛周有小片完整皮膚，均可不造口，使用反復多次清創(chuàng)、負壓封閉吸引并輔以直腸內(nèi)導管即可有效防止感染的發(fā)生[83-89]。

4.8 合并創(chuàng)傷性下肢截肢的處理 在現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，骨盆骨折合并下肢的創(chuàng)傷性截肢的發(fā)生率高。Penn-Barwell等[17]發(fā)現(xiàn)，在77例下肢創(chuàng)傷性截肢的患者中17例(22%)合并骨盆骨折，其中單側(cè)創(chuàng)傷性截肢的發(fā)生率為10%，雙側(cè)創(chuàng)傷性截肢者發(fā)生率為30%，經(jīng)股骨的創(chuàng)傷性截肢患者發(fā)生率為39%。目前尚缺乏絕對的指標來指導判斷截肢或保肢，一般情況下，傷員有大血管的破壞、主要神經(jīng)的毀損傷、廣泛的肌肉軟組織損傷、高乳酸、熱缺血時間過長等情況，需考慮截肢。同時，毀損肢體嚴重度評分等可協(xié)助判斷是否需要進行截肢治療。美軍在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭中的經(jīng)驗顯示，綜合使用臨床癥狀、毀損肢體嚴重度評分、超聲多普勒和CT血管造影等檢查的血管損傷情況進行判斷，可提高判斷的準確性[89-92]。在骨盆損傷嚴重時，對于毀損嚴重的創(chuàng)傷性截肢者應早期實施截肢術(shù)，而不是將嘗試保肢作為DCS的一種措施[17-18,93]。

4.9 早期使用抗生素 目前金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌仍然是我國創(chuàng)面軟組織感染的主要致病菌，在沒有確定的藥敏實驗結(jié)果前，可針對這些致病菌進行經(jīng)驗性抗生素治療。待獲得藥敏試驗結(jié)果后，應根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效的抗生素。在抗生素實際應用的過程中，需要注意：①抗生素是治療創(chuàng)面軟組織感染時外科手段的輔助措施，不能濫用，否則會造成耐藥菌的產(chǎn)生，給后續(xù)治療造成更大的困難；②致病菌菌株譜在不同地區(qū)和不同環(huán)境中會發(fā)生改變，如在野戰(zhàn)條件下，發(fā)生芽孢桿菌感染(氣性壞疽)和厭氧芽胞梭菌感染(破傷風)的可能性增加，此時需要開放傷口，注射破傷風抗毒素，并選擇合適的抗生素(如青霉素)[41,94]。

4.10 戰(zhàn)地重癥監(jiān)護 重癥監(jiān)護是骨盆戰(zhàn)傷DCS策略的一個重要組成部分。直至20世紀90年代美國都未在戰(zhàn)地醫(yī)院設(shè)置重癥監(jiān)護單元，他們的做法是盡快將危重傷員后送[95]。從OIF戰(zhàn)爭初期起，美軍開始在戰(zhàn)地醫(yī)院設(shè)立重癥監(jiān)護單元，采用以重癥監(jiān)護師為中心的戰(zhàn)地重癥監(jiān)護模式，在不增加后勤補給負擔的情況下有效地降低了死亡發(fā)生率，減少了傷員住院時間[95-96]。

5 展 望

綜上，戰(zhàn)時骨盆損傷與平時呈現(xiàn)不同的損傷特點，救治流程也與平時有很多不同(圖1)。基于現(xiàn)有的救治理念和我軍現(xiàn)行的救治階梯，我們制定了現(xiàn)代戰(zhàn)爭條件下骨盆戰(zhàn)傷救治的專家共識，隨著救治技術(shù)和理念的進步、未來戰(zhàn)爭武器殺傷效應的不同和我軍戰(zhàn)斗單位編制的變化，救治的流程會做出相應的調(diào)整和更新。同時，有力的后勤保障是上述救治措施得以實現(xiàn)的前提(例如在戰(zhàn)現(xiàn)場急救階段攜帶血液制品[97])，預期隨著我軍保障能力的提升，現(xiàn)行的救治流程會得以優(yōu)化。

主持人：

宗兆文(陸軍軍醫(yī)大學陸軍衛(wèi)勤訓練基地戰(zhàn)救技能訓練教研室)

執(zhí)筆者：

宗兆文(陸軍軍醫(yī)大學陸軍衛(wèi)勤訓練基地戰(zhàn)救技能訓練教研室)、陳思旭(陸軍軍醫(yī)大學陸軍衛(wèi)勤訓練基地戰(zhàn)救技能訓練教研室)、秦昊(陸軍軍醫(yī)大學陸軍衛(wèi)勤訓練基地戰(zhàn)救技能訓練教研室)、楊磊(陸軍軍醫(yī)大學陸軍衛(wèi)勤訓練基地戰(zhàn)救技能訓練教研室)

專家委員會成員姓名及單位(按姓氏拼音排名不分先后)：

白林(解放軍總醫(yī)院海南分院)、包俊強(中央軍委機關(guān)事務(wù)局衛(wèi)生局)、鮑全偉(陸軍軍醫(yī)大學陸軍衛(wèi)勤訓練基地)、陳建梅(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院)、陳思旭(陸軍軍醫(yī)大學陸軍衛(wèi)勤訓練基地)、丁在亮(解放軍95982部隊衛(wèi)生連)、丁真奇(解放軍175醫(yī)院)、杜國福(軍事醫(yī)學研究院)、傅德皓(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院)、郝帥(解放軍66069部隊衛(wèi)生科)、黃飛(解放軍31638部隊)、黃堅(陸軍軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院)、霍江濤(白求恩醫(yī)務(wù)士官學校)、賈偉東(解放軍66069部隊衛(wèi)生連)、江申(解放軍73151部隊衛(wèi)生連)、孔德文(解放軍95388部隊)、蒯麗萍(軍事醫(yī)學研究院)、李明(海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院)、李楠(解放軍401醫(yī)院)、李衛(wèi)(哈爾濱第一人民醫(yī)院)、李曉東(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院)、李曉雪(解放軍武警總醫(yī)院)、梁華平(陸軍軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所)、劉國棟(《中華創(chuàng)傷雜志》編輯部)、劉鵬(陸軍軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院)、牛云飛(海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院)、秦昊(陸軍軍醫(yī)大學陸軍衛(wèi)勤訓練基地)、邱澤武(軍事醫(yī)學研究院附屬醫(yī)院)、任國輝(解放軍66069部隊衛(wèi)生連)、單毅(解放軍海軍總醫(yī)院)、沈岳(陸軍軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院)、舒麗芯(海軍軍醫(yī)大學藥學系)、王晨超(解放軍31607部隊衛(wèi)生連)、王志農(nóng)(海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院)、謝肈(陸軍軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院)、許碩貴(海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院)、許新忠(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院)、楊磊(陸軍軍醫(yī)大學陸軍衛(wèi)勤訓練基地)、楊家治(陸軍軍醫(yī)大學陸軍衛(wèi)勤訓練基地)、尹昌林(陸軍軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院)、張冠(陸軍軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院)、張連陽(陸軍軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院)、張琳(白求恩醫(yī)務(wù)士官學校)、張培訓(北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科)、張戎(新疆呼圖壁軍醫(yī)訓練大隊)、趙廣躍(空軍軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院)、趙喆(解放軍武警總醫(yī)院)、趙玉峰(陸軍軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院)、鄭聯(lián)合(空軍軍醫(yī)大學附屬唐都醫(yī)院)、宗兆文(陸軍軍醫(yī)大學陸軍衛(wèi)勤訓練基地)

轉(zhuǎn)載聲明：此共識的英文版本首次發(fā)表于Military Medical Research, 2018, 5: 21。此版本為中文翻譯版本。