每個人上了年紀，生病是難免之事。生病后，求醫(yī)用藥、做檢查、動手術(shù)，少的幾十上百元就可以搞定，多的上百萬也不是沒有。隨著我國社會保險制度的建立、全民醫(yī)保的推廣，讓人們對求醫(yī)問藥多了一份保障。但是很多人，特別是老人，對醫(yī)保政策的了解甚少。本期特別策劃，為您詳解與老人相關(guān)的醫(yī)保政策。

醫(yī)保指社會醫(yī)療保險，國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。

參保

我國醫(yī)保主要分為2類，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

醫(yī)保分2類

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：主要是面對在職人員及退休人員，一般地區(qū)，城鎮(zhèn)職工的報銷比例是最高的一種。相應(yīng)的，繳費也是比較高的一種。是按月繳的，在職人員由自己承擔(dān)一部分，公司承擔(dān)一部分。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：一般是面對沒有參加城鎮(zhèn)職工的人群，有些地區(qū)會將少兒醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保涵蓋在內(nèi)，報銷比例稍低于城鎮(zhèn)職工。繳費也有多種方式，多數(shù)地區(qū)是以一年為一個單位繳費的。

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分檔情況全國各地不一樣，一般是繳費越高，享受的權(quán)益也就越高。具體需要咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。

報銷

● 門診報銷 ●

1.普通門診

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診費用有門診定額、門診統(tǒng)籌兩種報銷方式。門診統(tǒng)籌報銷簽約，是指參保居民選擇一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)（一級及以下機構(gòu)）簽訂定點服務(wù)協(xié)議，在簽約機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用可以享受門診統(tǒng)籌報銷。

2.特殊疾病門診待遇

特殊疾病人員在一個參保年度內(nèi)，其選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，所發(fā)生與申報疾病相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)的檢查、治療費用和藥品費用，按相關(guān)標準進行報銷。

（1）慢性疾病門診：不設(shè)起付線，按一級醫(yī)療機構(gòu)80%、二級60%、三級40%比例報銷，年度報銷限額為1000元/人/年；同時患兩種以上特殊疾病的，每增加一種特殊疾病，年度報銷限額增加200元。

（2）重大疾病門診：實行與住院相同的報銷比例和起付線，按照就高不就低原則每年計扣一次起付線，年度報銷封頂線與住院合并計算，一檔8萬元、二檔12萬元，未成年人年度報銷封頂線分別為一檔10萬元、二檔15萬元。

（3）單病種結(jié)算特殊疾病門診：

耐藥結(jié)核病——不設(shè)起付線，按90%標準報銷（不受醫(yī)保三大目錄限制），報銷封頂線為5萬元/人/年，享受待遇時限為24個月。待遇期滿仍需繼續(xù)治療的，經(jīng)有權(quán)機構(gòu)再次出具確診材料并經(jīng)審核同意后，可繼續(xù)享受12個月待遇。

慢性髓性白血病、胃腸間質(zhì)瘤——不設(shè)起付線，按一級機構(gòu)80%、二級60%、三級40%（二檔人員相應(yīng)提高5%）標準報銷（藥品不受醫(yī)保藥品目錄限制），報銷封頂線為6萬元/年（不足一年的根據(jù)當(dāng)年度剩余月份數(shù)并按照5000元/月標準計算報銷限額）。

苯丙酮尿癥（含四氫生物蝶呤缺乏癥）（限0～18歲含18歲患兒）——不設(shè)起付線，按70%標準報銷，報銷封頂線為1.4萬元/人/年。

非小細胞肺癌——不設(shè)起付線，按一級機構(gòu)80%、二級60%、三級40%（二檔人員相應(yīng)提高5%）標準報銷（藥品不受醫(yī)保藥品目錄限制），限額結(jié)算標準為4萬元/年（新增特病不足一年的，報銷限額按月計算）。

● 住院報銷 ●

1.普通住院

在轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院200元以上按80%報銷，在實施基本藥物制度的一級以下醫(yī)院發(fā)生的基本藥物費用，報銷比例提高10%；二級醫(yī)院500元以上按70%報銷，在中醫(yī)院住院使用中藥飲片和中醫(yī)技術(shù)發(fā)生的住院費用，報銷比例提高10%；三級醫(yī)院1000元以上按55%報銷。

2.大病報銷

大病報銷又稱為二次報銷。居民參?；颊呓?jīng)過門診特殊疾病報銷、住院醫(yī)保報銷后，個人年度內(nèi)單次或累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過1萬元（低保、五保戶等貧困人員超過3千元），即可使用大病保險進行二次報銷。

門診特殊病種包括：門診惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后服用抗排斥藥、門診血液透析、腹膜透析、強直性脊柱炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者門診使用英夫利西單抗治療、血友病患者門診使用凝血因子Ⅷ等進行替代療法治療、慢性丙型肝炎門診使用干擾素治療。

（1）參保人員大病保險報銷金額=（個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用—1萬）×報銷比例。

（2）貧困人員大病保險報銷金額=（個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用—3000元）×報銷比例。

貧困人員指的是：1.建檔立卡貧困人員；2.特困供養(yǎng)人員；3.低保對象；4.由同級扶貧部門、民政部門認定的貧困人員。

斷交

職工醫(yī)保參保人員會因為換工作，或者想休息一陣，或者想自己做些其他的事情等，都可能面臨社保中斷。要注意的是，社保中斷，次月開始就無法享受醫(yī)保保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)保待遇。

另外，社保中斷對連續(xù)繳納累計時間的計算，也會有一些權(quán)益受到影響。比如大病醫(yī)保和地方補充醫(yī)保的限額會有差距。

1.大病醫(yī)保

根據(jù)參保人連續(xù)繳納社保的時間，享受大病門診待遇的參保人的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金來支付，支付的比例也不同。從60%到90%，報銷比例差別高達30%。

2.統(tǒng)籌基金支付額度

每個醫(yī)療保險年度，統(tǒng)籌基金支付都會有一定的限額。根據(jù)參保人連續(xù)參保時間的不同，限額也會不同。

既然社保中斷可能面臨的權(quán)益損失這么大，已經(jīng)中斷的，怎么避免繼續(xù)中斷？可能會中斷的，怎么避免發(fā)生中斷？

醫(yī)保辦法中規(guī)定，參保人在一個社保年度內(nèi)醫(yī)療保險參保中斷不超過3個月的，視同連續(xù)參保；參保中斷超過3個月的，再次參保時重新計算連續(xù)參保時間。因此，避免中斷有兩個方面：

1.已經(jīng)斷交的月份，爭取補繳

只有在用人單位未按時為職工參加醫(yī)療保險時可以補繳。比如，前不久新聞曝出樂視斷交員工醫(yī)保，樂視就可以統(tǒng)一申請為員工進行補繳。而參保人個人，一般是不能補繳的。

2.將來不想中斷，自己繳納

已經(jīng)中斷者，如果有當(dāng)?shù)貞艏?，可以到?dāng)?shù)厣绫＞稚暾堊再M繳納養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險；如果不是戶籍地，那可以找單位掛靠，請單位代繳社保。

異地

全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，異地就醫(yī)可直接結(jié)算

從2017年9月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已經(jīng)實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)。參保人員在全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，只須提供社會保障卡辦理入院登記，在入院后3天之內(nèi)必須向參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社保所報告登記備案，出院時可直接享受跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保報銷。報銷的比例是按照參保地的報銷比例、醫(yī)?；鸬钠鸶毒€以及最高支付限額執(zhí)行的。報銷的范圍是按照異地就醫(yī)地的診療項目、藥品目錄、服務(wù)設(shè)施標準執(zhí)行的。

要想直接異地報銷，需要做到以下幾點：

1.去參保所在地指定的部門申請、備案。對外地居住時間有一定的要求，需要提供外地的暫住證等。

2.聯(lián)系居住地定點醫(yī)院。不是每一家醫(yī)院都能用外地的醫(yī)保。一個城市會指定一些醫(yī)院，大城市會多一些，小城市會少一些，但基本上能保證每個城市不管大小，至少有1家，不在這個范圍內(nèi)的醫(yī)院不能直接結(jié)算。

3.異地醫(yī)保報銷比例一般低于參保地同等級別醫(yī)院?？赡苡械牡貐^(qū)會提高異地報銷的自付比例，降低報銷比例，設(shè)置報銷最高限額，總的來說，一般要低于參保地的醫(yī)療費用報銷比例。

隨遷老人也可參加醫(yī)保

很多在外打拼的年輕人都因為遠離家鄉(xiāng)，就把父母接過來同自己住在一起。可是隨著父母年齡越來越大，難免有個有個頭痛腦熱，在大城市隨便哪家醫(yī)院都要幾千塊開銷，也是一筆不小的支出。有些人實在負擔(dān)不起大城市的醫(yī)療費用，沒辦法只能讓父母回鄉(xiāng)下。但如今，很多省市都可以為隨遷老人辦理醫(yī)保。

以深圳市為例，據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第八條的規(guī)定，戶口隨遷入深圳的外地老人只要是達到國家法定退休年齡，且未在國內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的，都可以參加綜合醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險。而未在國內(nèi)享受醫(yī)療保障老人的界定，第一種是原來為農(nóng)業(yè)戶籍的人員，第二種是原來為城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)居民，并且未享受任何養(yǎng)老和退休待遇的人員。符合上述條件的隨遷老人即可在深圳辦理醫(yī)療保險。

退休

退休后不再繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，需要滿足哪些條件？

需要滿足3個條件：

一是基本醫(yī)療保險累計繳費年限（實際繳費年限和視同繳費年限之和）男滿30年、女滿25年；

二是基本醫(yī)療保險實際繳費年限累計滿10年；

三是已按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇。

同時滿足這3個條件的參保人，不再繳納基本醫(yī)療保險費。

特別提醒：不再繳納基本醫(yī)療保險費后，仍要終身繳納大額醫(yī)療保險費。尚未按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇的參保人，應(yīng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費，直到按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇之月。

滿足上述條件，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費、但仍需終身繳納大額醫(yī)療保險費的參保人，怎樣繳納大額醫(yī)療保險費？

以單位職工身份退休的，大額醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納，個人繳納部分在每月劃轉(zhuǎn)個人賬戶時自動扣取。

以個人身份退休的，每年1月10日前將當(dāng)年的大額醫(yī)療保險費存入?yún)⒈r登記的中國工商銀行賬戶。2018年大額醫(yī)療保險費的繳費標準為504元/年，今后的繳費標準會隨社會平均工資的變化而調(diào)整。

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醫(yī)保藥物分類

甲類（無自付）

醫(yī)保政策規(guī)定參保人員不需要先行負擔(dān)部分費用，全部納入醫(yī)療保險基金支付范疇。

乙類（有自付）

醫(yī)療保險政策規(guī)定部分藥品和檢查治療中需要先由參保人員自己負擔(dān)部分，剩下的部分再按照參保人員的報銷比例進行報銷。這類藥品、檢查和治療即為乙類。

丙類（全自付）

指沒有納入醫(yī)保報銷的藥品、檢查或治療，需要參保人員全部自己負擔(dān)相關(guān)費用。丙類藥物、檢查或治療的費用不納入醫(yī)保起付線、醫(yī)保報銷額度內(nèi)。

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醫(yī)保病人住院有期限？

76歲的王阿姨因為髖骨骨折，在大型三甲醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)住過4家醫(yī)院。幾乎每一家入住的大型醫(yī)院，在住院12～15天后，都會以各種名目奉勸她轉(zhuǎn)院、出院。明明疾病還沒有好利索，卻被醫(yī)院以醫(yī)保結(jié)算等諸多因素勸退、轉(zhuǎn)院。類似與醫(yī)保相關(guān)的新聞層出不窮，也令眾多的醫(yī)?；颊呖嗖豢把浴?/p>

類似的醫(yī)保病人的出院、轉(zhuǎn)院現(xiàn)象，有醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和患者之間對出院標準理解上的偏差；也有來自衛(wèi)生行政部門提升病床這一公共衛(wèi)生資源利用效率的規(guī)定——盡量壓縮平均住院日，讓病床充分周轉(zhuǎn)的因素；當(dāng)然也有醫(yī)保定點醫(yī)院惡意曲解醫(yī)保規(guī)定，通過分拆入院來盈利的小動機。

針對一直以來流傳的醫(yī)保要求患者住院12天（更多為15天）的說法，廣州市醫(yī)保局表示這不是醫(yī)保的規(guī)定，而相對應(yīng)的，廣州醫(yī)保還將通過清查分拆入院騙保行為，推行新的按病種分值結(jié)算和推行長期護理保險等組合舉措，來減少分拆入院、重復(fù)入院的現(xiàn)象，提升醫(yī)保參保人的待遇水平和獲得感。