涂蓓蕾 時(shí)昭紅

摘要 胃食管反流病是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病，時(shí)昭紅教授認(rèn)為其發(fā)病與肝臟的關(guān)系十分密切，在臨床治療上多從肝論治，以肝為核心，肝脾同治，調(diào)肝以恢復(fù)氣機(jī)通暢，諸癥皆消。

關(guān)鍵詞 胃食管反流??；中醫(yī)治療；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

胃食管反流?。℅ERD）是指胃內(nèi)容物反流入食管而引起的癥狀和（或）并發(fā)癥[1]，其典型癥狀為反酸、燒心，也可表現(xiàn)為胸痛、腹痛、上腹燒灼感、噯氣等不典型癥狀，部分患者可有食管外癥狀[2]。目前臨床針對(duì)本病的治療多采用抑酸藥、促胃腸動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑等，但存在用藥時(shí)間長(zhǎng)、療效欠佳、病情易反復(fù)的問題[3]。時(shí)昭紅教授在治療各種消化系統(tǒng)疾病方面積累了非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。

GERD發(fā)病與肝的關(guān)系

《類證治裁》中有云：“凡上升之氣，皆從肝出?！睍r(shí)師認(rèn)為GERD的發(fā)病與胃、脾、肝等多個(gè)臟腑相關(guān)，但與肝臟的關(guān)系尤為密切，且以肝失疏泄，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆為本病的主要病機(jī)，在治療上多從肝論治，肝脾同治，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降。

時(shí)師認(rèn)為，GERD的發(fā)病與肝密切相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃屬肝絡(luò)膽。”從經(jīng)絡(luò)走形來(lái)看，足厥陰肝經(jīng)與胃在生理病理上相互聯(lián)系、相互影響，一旦肝經(jīng)病變就會(huì)引起胃病。從氣機(jī)升降來(lái)看，肝主疏泄，可調(diào)暢全身氣機(jī)，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行通暢無(wú)阻。肝氣疏泄，有助于脾胃之氣的升降，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能。若肝失疏泄，影響胃土，胃失和降，胃氣上逆則出現(xiàn)反酸、噯氣、惡心等癥；若影響脾土，則脾氣運(yùn)化功能失調(diào)，水濕痰飲等停留中焦，進(jìn)一步阻礙氣機(jī)通暢。從五行學(xué)說(shuō)來(lái)看，五行中木克土，若脾虛木乘或肝郁土壅，則肝木克脾土，膽木克胃土，出現(xiàn)肝胃或膽胃不和。肝屬木，肺屬金，若肝火亢盛，肺金無(wú)力制約肝木，則肝木克伐肺金；肝火亢盛，影響脾土，母病及子，則肺氣的宣降功能受到影響，肺失宣降，肺氣上逆，則出現(xiàn)咳嗽、哮喘等食管外癥狀。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，GERD患者的癥狀與胃酸及膽汁的反流密切相關(guān)，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有言：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝?！蹦懼瓰楦沃鄽馑?，其分泌和排泄受肝氣疏泄功能的影響。由此可見肝與胃酸及膽汁在中醫(yī)理論上有著密切的聯(lián)系。時(shí)師認(rèn)為，情志因素是GERD發(fā)生和復(fù)發(fā)的主要因素之一，現(xiàn)代研究也顯示，GERD患者常伴有焦慮、抑郁等精神心理的異常[4.5]。情志因素與肝氣的疏泄功能之間又存在著緊密聯(lián)系。若肝氣疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，情志活動(dòng)正常；反之，肝氣郁結(jié)則心情抑郁，肝氣上逆則煩躁易怒。而情志活動(dòng)的異常，又可導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，影響肝氣的疏泄，兩者相互影響。從肝論治GERD

時(shí)師臨證常以調(diào)肝為中心，使肝氣疏泄功能恢復(fù)正常，氣機(jī)升降有源，則胃氣順降，諸癥自解。臨證選方常用經(jīng)方加減化裁，師古而不泥古。對(duì)于情志不遂，肝氣不舒，肝氣犯胃，肝胃不和，癥見暖氣頻繁，反酸時(shí)作，胸骨后燒灼感或疼痛，痛連脅肋，不思飲食，每因情志不遂而發(fā)病或加重，舌紅苔薄白或薄黃，脈弦者，治以疏肝理氣，降逆和胃，方用柴胡疏肝散、逍遙散等方化裁。氣郁日久化熱，肝火亢盛，橫逆犯胃，肝胃郁熱，癥見急躁易怒，噯腐吞酸，消谷善饑，胸骨后灼熱疼痛，咽干口苦，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，治以疏肝瀉熱，和胃降逆，方用化肝煎、左金丸等加減，反酸燒心嚴(yán)重者，常佐以烏賊骨、煅瓦楞等制酸。久病體虛或七情內(nèi)傷，導(dǎo)致陰血虧耗，肝血虧虛，肝體失養(yǎng)，氣血失和，證見噯氣、反酸，咽干口燥，脘腹隱痛，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅少津，脈細(xì)弱或虛弦者，治以養(yǎng)陰柔肝，滋胃降逆，方常選用一貫煎加減。氣郁日久，瘀血內(nèi)停于食管，癥見胸骨后疼痛，痛有定處，偶有燒心、反酸，納差，消瘦，舌質(zhì)紫暗，脈澀者，治以疏肝和胃，行氣活血止痛，方用丹參飲、失笑散等加減。

驗(yàn)案舉隅

患者，女，42歲。主訴：反復(fù)反酸、燒心伴暖氣8個(gè)月余。2016年4月10日于時(shí)昭紅教授專家門診就診，癥見反酸燒心，噯氣不適，每遇情志不暢時(shí)誘發(fā)或加重，時(shí)有脘腹煩悶脹滿不適，兩脅脹痛，口干口苦，納差，夜寐差，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)?；颊咂剿鼐窬o張，遇事易抑郁不舒。查體未見陽(yáng)性體征。2月前外院胃鏡提示：①反流性食管炎（A級(jí)）；②慢性淺表性胃炎。在外院予以口服奧美拉唑、埃索美拉唑、鋁鎂加混懸液治療6周反酸燒心緩解，但停藥后癥狀反復(fù)，遂求助于中醫(yī)治療。時(shí)教授望聞問切，綜合分析后診斷為胃食管反流病，食管癉，肝胃郁熱證。治以疏肝瀉熱，和胃降逆。方用柴胡疏肝散合左金丸加減。處方：柴胡15g，陳皮15g，川芎10g，香附10g，枳殼20g，芍藥10g，黃連6g，吳茱萸1g，枳實(shí)20g，炙甘草6g。共7劑，1劑/d，水煎取汁，早晚分服。二診，患者反酸、暖氣、燒心、口苦明顯好轉(zhuǎn)，但仍有口干，時(shí)有納差，脘腹脹滿，睡眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。上方加天花粉15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，炒神曲10g，繼服7劑。三診，患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，反酸、暖氣、燒心基本消失，口干口苦明顯好轉(zhuǎn)，脘腹脹滿基本緩解，眠安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅苔白，脈弦。繼續(xù)服用5劑，諸癥痊愈，隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

按：“凡為吞酸，盡屬肝木，盡是木氣郁甚，熏蒸濕土而成也。”時(shí)師分析，患者平素情志不暢，肝氣郁滯，肝郁日久化火，肝火橫逆克犯脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)?；颊叻此幔瑖啔?，口干口苦，納差，脘腹煩悶脹滿，脅肋脹痛，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)為肝火亢盛，橫犯脾胃，肝胃郁熱之象，故用柴胡疏肝散合左金丸加減。方中柴胡、香附理氣疏肝，川芎活血止痛，芍藥、甘草柔肝緩急止痛，陳皮理氣行滯，枳殼、枳實(shí)配伍行氣寬中，黃連、吳茱萸清肝胃之火，下氣降逆。二診患者仍口干、脘腹脹滿、納差不適，加以天花粉清熱生津，白術(shù)、茯苓健脾益胃，神曲消食和胃。諸藥合用，使肝氣條達(dá)，氣機(jī)升降有序，脾健胃運(yùn)，氣血和調(diào)，則諸癥自解。

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