周衛(wèi)為

摘要：青光眼發(fā)病機制具有復(fù)雜性、抽象性的特點，是眼科學(xué)教學(xué)查房中的重點和難點之一，同時眼科學(xué)是一門專科性實踐很強的臨床學(xué)科，針對不同層次的學(xué)生，教學(xué)查房的內(nèi)容及重點應(yīng)進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

關(guān)鍵詞：青光眼；教學(xué)查房；教學(xué)重點

中圖分類號：R77；G642.0 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）21-0109-02

臨床上不同的學(xué)科有各自的特點，同一學(xué)科中不同病種發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)也千差萬別，要求臨床醫(yī)學(xué)生在短時間內(nèi)掌握相關(guān)病種的每一個知識點實屬不易。對于眼科學(xué)中青光眼的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療原則及相關(guān)輔助檢查的解讀都是難點，而且不同層次的學(xué)生，要求掌握的知識點也不一樣。因此，在教學(xué)查房中，教師應(yīng)根據(jù)學(xué)生的實際情況調(diào)整教學(xué)方法，讓學(xué)生更好、更快地掌握臨床知識點。以下是筆者針對不同層次學(xué)生青光眼教學(xué)查房中的體會。

一、實習(xí)生和見習(xí)生

對于實習(xí)生和見習(xí)生來說，學(xué)習(xí)科目繁多，學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，考試壓力大，而眼科學(xué)臨床教學(xué)內(nèi)容多、學(xué)時少，?？茩z查復(fù)雜難學(xué)，大多數(shù)學(xué)生對眼科學(xué)的學(xué)習(xí)不夠重視。因此，提高實習(xí)生及見習(xí)生的教學(xué)查房質(zhì)量，最重要的是激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，端正其學(xué)習(xí)態(tài)度。

不同類型的青光眼發(fā)病原因、病理、臨床表現(xiàn)及治療原則往往不同，對于剛涉入臨床理論學(xué)習(xí)的實習(xí)生和見習(xí)生來說，難以深入理解。教學(xué)查房不宜講授太多的理論內(nèi)容，應(yīng)注重典型病例的講解，但是簡單科普青光眼基本知識，激發(fā)學(xué)生對青光眼的學(xué)習(xí)興趣是必要的。比如青光眼是世界第二致盲性眼病，預(yù)計到2020年，全世界將有7964萬人患有青光眼，其中11.2%的患者將失明。青光眼具有隱匿性，發(fā)展中國家中有超過90%的青光眼患者不知道自己患有青光眼，甚至從未聽說過青光眼[1]。即使已確診的青光眼患者接受目前標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，一部分患者視功能仍繼續(xù)惡化，預(yù)計20年內(nèi)27%的患者至少一眼、9%的患者雙眼最終失明。

尋找青光眼典型病例，每一小組學(xué)生中主要由一人進行病史采集，其余人補充。對合作的患者盡量讓學(xué)生進行眼科的?？茩z查，比如視力、眼壓、裂隙燈、直接眼底鏡等基本檢查。教師通過誘導(dǎo)式或者提問式的方法讓學(xué)生熟悉青光眼的鑒別診斷及問診病例中的最終診斷，同時討論后續(xù)的治療方案及治療過程中應(yīng)注意的事項。

經(jīng)過初步接觸青光眼患者的診療全程，下課前利用手繪圖或者PPT的方式就青光眼的發(fā)病機制進行講解，整理學(xué)習(xí)思路，指導(dǎo)學(xué)生分析各類青光眼的臨床特征、診斷關(guān)鍵點及治療原則，力求給學(xué)生留下深刻印象。

二、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指臨床醫(yī)學(xué)類學(xué)生畢業(yè)后以住院醫(yī)師身份接受理論與實踐緊密結(jié)合的系統(tǒng)化和規(guī)范化的培訓(xùn)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生（以下簡稱“規(guī)陪生”）經(jīng)過二級學(xué)科培養(yǎng)，是提高臨床醫(yī)療隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療技術(shù)水平的重要措施。

規(guī)陪生以住院醫(yī)師的身份在臨床中輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，系統(tǒng)并熟悉掌握青光眼的定義、流行病學(xué)、發(fā)病機制、分類、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則及手術(shù)適應(yīng)癥等，是規(guī)陪生考核的內(nèi)容之一。青光眼教學(xué)查房要圍繞青光眼臨床中常見的問題來展開。如對于一個平診入院的原發(fā)性閉角型青光眼患者的教學(xué)查房中，詳細的病史匯報是第一步，眼科查體中眼壓的情況、眼底視盤重點觀察并記錄視盤的盤沿、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層及杯盤比的改變、前房角檢查確定房角開放、關(guān)閉和周邊前粘連的程度和范圍，同時結(jié)合電腦視野檢查及超聲生物顯微鏡檢查結(jié)果分析該病例的特點，根據(jù)病史、眼科?？撇轶w及輔助檢查進行診斷。明確診斷后，該如何選擇合適的治療方案：什么情況下選擇藥物治療、選什么藥物治療、各類藥物的副作用；什么情況下選擇手術(shù)治療、什么情況下行周邊虹膜切除術(shù)、什么情況下行濾過性手術(shù)、什么情況下行濾過性手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)、什么情況下行單純白內(nèi)障手術(shù)、什么情況下行前房穿刺治療。根據(jù)青光眼眼底及視野損害情況，藥物治療后眼壓控制在什么水平時可暫不考慮手術(shù)治療，而手術(shù)以后眼壓控制在什么水平可不考慮聯(lián)合藥物治療，治療后何時進行復(fù)查，電腦視野檢查、視乳頭光學(xué)相關(guān)斷層檢查的間隔時間是多久。這些問題，教師在教學(xué)查房中應(yīng)該注意對學(xué)生進行提問，使學(xué)生對原發(fā)性閉角型青光眼診治經(jīng)過得到系統(tǒng)的認識，同時在提問的過程中，教師也可以了解學(xué)生對原發(fā)性閉角型青光眼知識點的掌握情況，從而可以進一步講解。

教學(xué)查房即將結(jié)束前，PPT課件對該病種進一步總結(jié)或者播放相關(guān)手術(shù)視頻，有利于學(xué)生更加容易把所學(xué)內(nèi)容融會貫通。如播放原發(fā)性閉角型青光眼復(fù)合式小梁切除術(shù)的手術(shù)視頻，在播放視頻的同時，注意對手術(shù)的關(guān)鍵步驟進行講解，如鞏膜瓣縫線的松緊程度是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟之一，術(shù)后并發(fā)癥主要與鞏膜瓣縫線的松緊有關(guān)。縫線松，則濾過量大，降眼壓效果好，但術(shù)后淺前房、低眼壓、前房出血、脈絡(luò)膜滲漏、低眼壓性黃斑病變等并發(fā)癥發(fā)生率高；縫線緊，則濾過量小，術(shù)后早期并發(fā)癥雖然少，但房水流出阻力大，濾過泡容易瘢痕化而造成手術(shù)失敗[2]。

每一次規(guī)陪生的教學(xué)查房，教師應(yīng)該引起足夠的重視，注意更新知識點、注重臨床資料的收集及經(jīng)驗的積累，廣泛吸取國內(nèi)外眼科學(xué)的最新進展，爭取把每次教學(xué)查房的病種在臨床診療上需要注意的事項講解透徹。

三、專業(yè)學(xué)位研究生

隨著“5+3”一體化推廣以來，臨床技能教育已逐漸成為專業(yè)學(xué)位研究生教育的重中之重，專業(yè)學(xué)位研究生除了與規(guī)陪生一樣要進行臨床系統(tǒng)培訓(xùn)，同時還要進行科研意識、科研思維以及科研方法等科研方面的培訓(xùn)。

為了使專業(yè)學(xué)位研究生掌握青光眼理論及臨床知識，同時鍛煉其科研思維，我們將文獻閱讀引進專業(yè)學(xué)位研究生的教學(xué)查房中。例如進行新生血管性青光眼教學(xué)查房時，專業(yè)碩士研究生除了要了解新生血管性青光眼發(fā)病機制及治療方法，還要了解原發(fā)病的預(yù)防及治療。導(dǎo)致新生血管性青光眼的病因多達40余種，每種原發(fā)病都有不同的發(fā)病特點及治療原則，如何預(yù)防其發(fā)展為新生血管性青光眼也是我們要關(guān)注的關(guān)鍵問題之一。所以在教學(xué)查房前一周，教師應(yīng)該告知學(xué)生提前查找、閱讀新生血管性青光眼相關(guān)的中、英文文獻，每個學(xué)生至少閱讀一種導(dǎo)致新生血管性青光眼的相關(guān)疾病，在閱讀文獻過程中除了需要掌握課本上的基本知識點，還能主動從文獻中發(fā)現(xiàn)該知識點尚存在哪些待解決的問題。在教學(xué)查房當(dāng)天，除了常規(guī)的病史匯報、眼科專科查體、對病例進行診斷、鑒別診斷及治療原則的討論外，對于教學(xué)查房前所閱讀文獻獲得的新知識點，教師應(yīng)該鼓勵學(xué)生發(fā)言分享自己的收獲。通過這種方法，學(xué)生不僅可以獲取更多新的醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿，還能促使學(xué)生主動閱讀醫(yī)學(xué)文獻，改變大學(xué)本科時代的學(xué)習(xí)模式，形成不以依賴教師的指導(dǎo)、被動接受課本知識為主的學(xué)習(xí)模式。

當(dāng)然，這種教學(xué)查房模式要求教師緊密追蹤學(xué)術(shù)發(fā)展前沿，博覽群書，及時更新知識，在教學(xué)過程中適當(dāng)添加新內(nèi)容和新進展，這樣才能在臨床教學(xué)查房中游刃有余，取得良好的教學(xué)效果。

四、結(jié)語

本著因材施教、以人為本的教學(xué)原則，本文章主要針對不同層次的學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容和側(cè)重點進行調(diào)整。在不同學(xué)習(xí)階段的學(xué)生，教學(xué)大綱要求掌握的知識點不同，教師應(yīng)該根據(jù)實際情況制定不同的教學(xué)方案，才能有效提高教學(xué)質(zhì)量。

參考文獻：

[1]戴超.青光眼大班課教學(xué)體會[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（10）：1258-1259.

[2]中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組.我國復(fù)合式小梁切除術(shù)操作專家共[J].中華眼科雜志，2017，53（4）：249-251.