趙銳，譚云，張鵬，劉明東

重慶三峽中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶404000

腦膜瘤是源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞，并可發(fā)生于蛛網(wǎng)膜任意一個(gè)部位的腫瘤[1]。顱底巨大腦膜瘤指瘤體直徑大于7 cm，腫瘤基底與前、中、后顱窩底相聯(lián)系的腦膜瘤[2]。由于位置深、暴露困難、腦部存在重要血管和神經(jīng)及關(guān)系復(fù)雜等原因，顱底巨大腦膜瘤的診治較為困難，該處有顱神經(jīng)穿過(guò)，因而可出現(xiàn)相應(yīng)的顱神經(jīng)損害，增加手術(shù)全部切除的困難。臨床中對(duì)于顱底巨大腦膜瘤首選手術(shù)治療，對(duì)于良性腦膜瘤，在保障神經(jīng)功能的前提下，盡可能全切除瘤體；而對(duì)于惡性腦膜瘤，應(yīng)在手術(shù)切除瘤體后，輔助放化療，進(jìn)而提高治療效果[3]。由于顱底特殊的解剖結(jié)構(gòu)，顱底巨大腦膜瘤手術(shù)切除難度大，風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。隨著顯微外科技術(shù)不斷發(fā)展、設(shè)備的更新，應(yīng)用于顱底巨大腦膜瘤時(shí)，根據(jù)病變部位的不同，選擇合適的手術(shù)入路，再加上術(shù)者精湛的外科技術(shù)，在保護(hù)功能的情況下，可盡可能切除腦膜瘤，達(dá)到滿意的效果[5]。因此，本研究將探究顯微外科手術(shù)應(yīng)用于顱底巨大腦膜瘤的效果及并發(fā)癥，旨在證實(shí)顯微外科手術(shù)應(yīng)用于腦膜瘤的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年3月至2015年3月于重慶三峽中心醫(yī)院進(jìn)行顯微外科手術(shù)切除顱底巨大腦膜瘤的79例患者為研究對(duì)象，其中男性35例，女性44例；年齡31～76歲，平均（52.31±7.34）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及病理檢查診斷為顱底巨大腦膜瘤；②單發(fā)顱底巨大腦膜瘤；③腫瘤直徑大于7 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤，伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②心、肝、腎等嚴(yán)重功能不全，不能耐受手術(shù)者；③不能進(jìn)行隨訪者。本次研究經(jīng)過(guò)重慶三峽中心醫(yī)院道德倫理委員會(huì)商討審理，獲得患者及家屬同意，簽訂知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)入路選擇依據(jù)腦膜瘤部位：①前顱窩選擇單側(cè)額下入路；②嗅溝選擇冠狀切口雙側(cè)額底入路；③蝶骨嵴選擇翼點(diǎn)入路；④鞍區(qū)選擇額下或翼點(diǎn)入路；⑤巖斜區(qū)選擇顳枕開(kāi)顱、乙狀竇前入路。

1.2.2 手術(shù)具體方法79例患者均采用顯微外科手術(shù)治療。術(shù)前完善計(jì)算機(jī)斷層掃描成像（computed tomograhy，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及數(shù)字減影心血管造影/攝影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，明確腫瘤部位及瘤體血供，并于術(shù)前3天給予脫水藥物（如甘露醇），減輕術(shù)中及術(shù)后水腫發(fā)生。術(shù)中給予控制性降血壓，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)；患者給予全身麻醉及氣管插管，依據(jù)不同腦膜瘤部位，選取不同手術(shù)入路，在進(jìn)入顱底時(shí)避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)；仔細(xì)區(qū)分瘤體與周圍組織間結(jié)構(gòu)，尤其是重要血管及神經(jīng)，當(dāng)瘤體與周圍血管神經(jīng)區(qū)分良好，予以全切；當(dāng)瘤體包裹動(dòng)脈、神經(jīng)等，不予強(qiáng)行手術(shù)切除，避免引起嚴(yán)重的功能缺失，予以次全切除術(shù)，術(shù)后輔以放療。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)MRI及CT檢查結(jié)果，腦膜瘤位置分別位于嗅溝、鞍區(qū)、蝶骨嵴、巖斜區(qū)、后顱窩；臨床癥狀包括頭痛、癲癇（包括局灶性發(fā)作與全面發(fā)作）、精神癥狀（包括淡漠、憂郁、興奮、欣快等）、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙（包括肌力下降、感覺(jué)減退或過(guò)敏等）、視力障礙（包括視力下降、視野缺損及視物模糊）、小腦功能障礙（包括共濟(jì)失調(diào)、行走不穩(wěn)等）、嗅覺(jué)障礙。記錄患者手術(shù)情況、治療效果及術(shù)后并發(fā)癥（包括出血、顱內(nèi)感染、一過(guò)性神經(jīng)功能障礙加重、永久性神經(jīng)功能障礙加重、新發(fā)癲癇、腦脊液漏）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 顱底巨大腦膜瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

入組患者術(shù)前術(shù)后均進(jìn)行CT或MRI檢查，其中19例為嗅溝腦膜瘤（圖1），占24.05%；15例為鞍區(qū)腦膜瘤，占18.99%；15例為蝶骨嵴腦膜瘤（圖2），占 18.99%；6例為巖斜區(qū)腦膜瘤（圖 3），占7.59%；24例為后顱窩腦膜瘤，占30.38%。

圖1 嗅溝腦膜瘤手術(shù)前后的影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)前后的影像學(xué)表現(xiàn)

圖3 巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)前后的影像學(xué)表現(xiàn)

2.2 顱底巨大腦膜瘤患者的臨床癥狀與病變部位

顱底巨大腦膜瘤患者以頭痛癥狀最為常見(jiàn)，占56.96%（45/79），各部位腦膜瘤均有此表現(xiàn)；其次為視力障礙，共有26例患者，占32.91%；精神癥狀較為少見(jiàn)，僅有4例患者伴有精神癥狀，占5.06%；后顱窩腦膜瘤多伴有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙及小腦功能障礙；嗅溝腦膜瘤多伴有嗅覺(jué)障礙。（表1）

2.3 顱底巨大腦膜瘤的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

對(duì)患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為術(shù)后神經(jīng)功能障礙（肢體麻木、感覺(jué)異常）加重，發(fā)生率為32.91%（2679），其中大部分為一過(guò)性神經(jīng)功能障礙加重，少部分為永久性神經(jīng)功能障礙加重；其次為腦脊液漏及顱內(nèi)出血，分別發(fā)生6例及5例，分別占7.59%、6.33%。（表2）

表1 不同部位顱底巨大腦膜瘤患者的臨床癥狀[ n（%）]

表2 不同部位顱底巨大腦膜瘤的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.4 不同部位顱底巨大腦膜瘤的手術(shù)方式及結(jié)局

79例顱底巨大腦膜瘤患者中，55例進(jìn)行全切手術(shù)，占69.62%，24例進(jìn)行次全切手術(shù)，占30.38%；顯微外科手術(shù)治療以嗅溝區(qū)顱底巨大腫瘤全切率最高，術(shù)后死亡率最低，復(fù)發(fā)率最低；而治療效果以巖斜區(qū)顱底巨大腦膜瘤最差。（表3）

表3 不同部位顱底巨大腦膜瘤的術(shù)式及結(jié)局[ n（%）]

3 討論

顱底巨大腦膜瘤多為良性，生長(zhǎng)緩慢、癥狀逐漸加重，但就診時(shí)間較久[6]。本研究入組患者從有癥狀到就診時(shí)間為1.7～3.7年，就診后發(fā)現(xiàn)患者瘤體體積均較大，若不能及時(shí)進(jìn)行治療，瘤體體積進(jìn)行性增大，當(dāng)大于代償極限時(shí)，病情將急劇惡化[7]。目前隨著影像學(xué)檢查、血管介入治療及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)顱底巨大腦膜瘤的診治技術(shù)不斷提高，治療腦膜瘤仍然以手術(shù)根治性切除為主，且治療效果不斷提高[8-9]。但是顱底腦膜瘤因顱底解剖復(fù)雜，可與腦干、血管、神經(jīng)等相鄰，導(dǎo)致手術(shù)切除瘤體時(shí)，增加損傷相鄰組織的風(fēng)險(xiǎn)，或增加顱內(nèi)感染的發(fā)生率，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙、腦脊液漏，嚴(yán)重者可出現(xiàn)死亡[10-11]。

研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于無(wú)明顯臨床癥狀，而通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)的顱底巨大腦膜瘤患者，對(duì)其不進(jìn)行手術(shù)進(jìn)行自然觀察，發(fā)現(xiàn)部分患者仍然無(wú)相應(yīng)癥狀出現(xiàn)，即使影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)對(duì)腦干有壓迫，患者也可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)；而進(jìn)行瘤體切除手術(shù)，部分患者的生活質(zhì)量沒(méi)有提升，反而降低[12-13]；因此，對(duì)于顱底巨大腦膜瘤是否進(jìn)行手術(shù)治療，尚未達(dá)成統(tǒng)一。筆者認(rèn)為，對(duì)于顱底巨大腦膜瘤，應(yīng)根據(jù)患者年齡、一般情況、患者個(gè)人意愿決定是否進(jìn)行手術(shù)，有條件者應(yīng)觀察4～12個(gè)月，再?zèng)Q定是否手術(shù)，以提高治療效果及患者生活質(zhì)量。本次研究選取瘤體直徑大于7 cm患者進(jìn)行研究，多數(shù)患者出現(xiàn)頭痛、視力障礙、癲癇、精神癥狀、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、小腦功能障礙、嗅覺(jué)障礙等臨床表現(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行CT或MRI檢查，發(fā)現(xiàn)19例為嗅溝腦膜瘤，占24.05%；15例為鞍區(qū)腦膜瘤，占18.99%；15例為蝶骨嵴腦膜瘤，占18.99%；6例為巖斜區(qū)腦膜瘤，占7.59%；24例為后顱窩腦膜瘤，占30.38%。說(shuō)明對(duì)于不同部位的腦膜瘤，可表現(xiàn)出不同的癥狀，如后顱窩腦膜瘤多伴有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙及小腦功能障礙，嗅溝腦膜瘤多伴有嗅覺(jué)障礙。因此，對(duì)于不同部位的顱底巨大腦膜瘤，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)，選擇是否進(jìn)行手術(shù)，對(duì)保證患者生活質(zhì)量具有重要意義。

顱底巨大腦膜瘤通常伴有壓迫癥狀，引起一系列臨床癥狀。近年來(lái)，臨床提出一種新理念，顱底巨大腦膜瘤采用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行切除，主要為最大限度切除病變，同時(shí)保護(hù)周圍組織及功能[14]。但研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于顱底巨大腦膜瘤，顯微手術(shù)不應(yīng)僅僅表現(xiàn)為小切口，而應(yīng)根據(jù)不同部位腦膜瘤選擇不同入路進(jìn)行手術(shù)[15]。神經(jīng)影像導(dǎo)航技術(shù)的出現(xiàn)，對(duì)設(shè)計(jì)手術(shù)切口、選擇手術(shù)入路具有重要的意義，其不僅可以降低對(duì)周圍組織的損害，同時(shí)還可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，顯微外科手術(shù)治療以嗅溝區(qū)顱底巨大腦膜瘤全切率最高，術(shù)后死亡率最低，復(fù)發(fā)率最低；而治療效果以巖斜區(qū)顱底巨大腦膜瘤最差。結(jié)果說(shuō)明顯微外科手術(shù)應(yīng)用于顱底巨大腦膜瘤具有較好的治療效果，對(duì)周圍組織的損傷較小。

腦膜瘤為一種良性腫瘤，是否根治性切除是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的重要影響因素[18]。術(shù)前完善相關(guān)檢查，了解瘤體大小、質(zhì)地及其與周圍組織間的關(guān)系，進(jìn)而在手術(shù)過(guò)程中能夠準(zhǔn)確、高效地切除瘤體[19-20]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為術(shù)后神經(jīng)功能障礙加重，發(fā)生率為32.91%；其次為腦脊液漏及顱內(nèi)出血，分別發(fā)生6例及5例，分別占7.59%、6.33%。結(jié)果說(shuō)明，顯微外科手術(shù)應(yīng)用于顱底巨大腦膜瘤切除具有較高的安全性，但該手術(shù)雖為微創(chuàng)技術(shù)，但對(duì)患者仍會(huì)造成不同程度的影響，術(shù)后可出現(xiàn)并發(fā)癥，因此，在腦膜瘤切除過(guò)程中，應(yīng)充分了解瘤體，注意對(duì)血管神經(jīng)等的保護(hù)，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，顱底巨大腦膜瘤的血運(yùn)豐富，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，采用顯微外科手術(shù)進(jìn)行根治性切除，可獲得較好的治療效果及安全性，值得廣泛應(yīng)用于臨床。