周晶 任霞斌 閻萍 蔣勇峰 張丹 陸巍

鼻內(nèi)鏡手術(shù)為鼻-鼻竇炎的治療提供了積極的手段，并且已經(jīng)取得較為滿意的臨床療效。然而，鼻-鼻竇炎的手術(shù)治療只是整個(gè)治療過程的一半，術(shù)后隨訪處理是治療過程的另一半。術(shù)后鼻腔黏膜水腫、分泌物及干血痂等易致竇口狹窄，黏液-纖毛清除功能障礙易致病變復(fù)發(fā)。術(shù)后定期隨訪并在鼻內(nèi)鏡下清除鼻腔、鼻竇內(nèi)纖維滲出物、血痂和增生的囊泡或肉芽，保持鼻腔、鼻竇的通氣引流，促進(jìn)上皮化是非常重要的[1]。因此，加強(qiáng)基層醫(yī)院鼻內(nèi)鏡手術(shù)的水平，以社區(qū)為單位進(jìn)行術(shù)后隨訪是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展趨勢。我院有長期的社區(qū)群眾基礎(chǔ)，并且鼻內(nèi)鏡手術(shù)水平已獲得周圍社區(qū)患者的認(rèn)可。因此我科一直依據(jù)社區(qū)地理優(yōu)勢，對鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者進(jìn)行門診規(guī)律隨訪[2-3]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009～2015年在我科接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的慢性鼻-鼻竇炎患者1 336例(2 158側(cè))，其中男性727例、女性609例；年齡6～79歲，平均37.3歲；病程1周～38年，平均8.79年。均有不同程度的鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退等癥狀，CT及鼻內(nèi)鏡檢查具有明顯病變。62例有前期手術(shù)史，最多5次。1 213例(1 992側(cè))完成術(shù)后隨訪和相應(yīng)治療，隨訪率為90.79%，123例失訪或隨訪時(shí)間<1年。隨訪時(shí)間12～54個(gè)月，平均14.8個(gè)月。

計(jì)入本組分析的資料最終為1 213例(1 992側(cè))。依據(jù)病史、影像學(xué)和鼻內(nèi)鏡檢查進(jìn)行分類：慢性鼻竇炎423例(769側(cè))，包括全組鼻竇炎219例(438側(cè))、篩上頜竇炎78例(121側(cè))、單純蝶竇炎42例(73側(cè))、額篩竇及上頜竇炎84例(137側(cè))；慢性鼻竇炎伴鼻息肉790例(1 223側(cè))，包括全組鼻竇炎伴鼻息肉136例(229側(cè))、上頜竇炎伴后鼻孔息肉103例(162側(cè))、篩上頜竇炎伴鼻息肉204例(357側(cè))、額篩竇及上頜竇炎伴鼻息肉347例(475側(cè))。術(shù)前檢查包括鼻內(nèi)鏡檢查、鼻阻力測定、變態(tài)反應(yīng)學(xué)評價(jià)。所有患者行鼻竇高分辨率CT掃描。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)氣管插管全身麻醉、靜脈復(fù)合麻醉。仰臥抬頭30°。腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜，棉片填塞于嗅裂、中鼻道、總鼻道。手術(shù)均在鼻內(nèi)鏡下完成。術(shù)中盡量切除病變組織及黏膜，對有保留潛力的黏膜盡量予以保留，術(shù)中配合電動吸引器完成手術(shù)。術(shù)后填塞物包括止血海綿和藻酸鈣[4]。

1 213例(1 992側(cè))病變手術(shù)方式包括：篩竇、上頜竇開放術(shù)+鼻息肉摘除術(shù)891側(cè)，篩竇、上頜竇開放術(shù)1 897側(cè)，全組鼻竇開放術(shù)438側(cè)，全組鼻竇開放術(shù)+鼻息肉摘除術(shù)229側(cè)，篩竇、蝶竇開放術(shù)+鼻息肉摘除術(shù)369側(cè)，中鼻道上頜竇開窗術(shù)1 548側(cè)，篩竇、蝶竇開放術(shù)379側(cè)，蝶竇開放術(shù)73側(cè)，上頜竇下鼻道開窗術(shù)43側(cè)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均予以補(bǔ)液+抗生素治療。術(shù)后48 h抽出鼻腔填塞物，對痂皮及分泌物較多的鼻腔可適當(dāng)進(jìn)行清理。布地奈德鼻噴霧劑噴鼻，2次/d，術(shù)后5～7 d出院。囑患者鼻腔沖洗技巧，堅(jiān)持每日1～2次鼻腔清洗。1個(gè)月內(nèi)每周1次來門診清理鼻腔；1個(gè)月后2～3周復(fù)診1次；3個(gè)月后每月隨訪1次；6個(gè)月～1年每隔1個(gè)半月復(fù)診1次。鼻內(nèi)鏡術(shù)后隨訪處理以局部麻醉下進(jìn)行為主，部分病情嚴(yán)重者在鎮(zhèn)痛麻醉下進(jìn)行。根據(jù)術(shù)腔狀況決定下次隨訪間隔時(shí)間。隨訪以硬性鼻內(nèi)鏡檢查為主，記錄癥狀緩解情況和鼻腔黏膜上皮化狀況，以及鼻腔、鼻竇粘連閉鎖狀況及感染等。主要處理中鼻甲或下鼻甲增生，鼻腔、鼻竇引流不暢，術(shù)后黏膜水腫、增生引起術(shù)腔引流不充分等情況。術(shù)后可以進(jìn)行綜合治療，包括：清理術(shù)腔、鼻腔痂皮；每日鼻腔沖洗，應(yīng)用抗生素、激素及黏液促排劑，對鼻息肉復(fù)發(fā)患者應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑等[5-7]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2015年美國 《AAO-HNS臨床實(shí)踐指南：成人鼻竇炎》觀察患者鼻腔恢復(fù)情況[8]。術(shù)后7～14 d鼻腔內(nèi)有較多血痂；15～20 d鼻腔內(nèi)有較多結(jié)痂、分泌物及新生肉芽；1個(gè)月術(shù)腔分泌物及結(jié)痂均脫落，有少量肉芽或水腫樣息肉增生；3個(gè)月后鼻腔、鼻竇大部分上皮化[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本文數(shù)據(jù)采用Stata統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)間比較采用兩兩比較χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)內(nèi)、外隨訪數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 我院毗鄰6個(gè)社區(qū)(梅隴社區(qū)、長橋社區(qū)、凌云社區(qū)、虹梅社區(qū)、康健社區(qū)、華涇社區(qū))，我科作為耳鼻咽喉科特殊專科與周邊社區(qū)醫(yī)院長期進(jìn)行聯(lián)動治療，患者以周圍社區(qū)居民為主，其余為慕名而來我科進(jìn)行治療。因此，患者的依從性較好，每位患者入院時(shí)均建立病歷檔案，詳細(xì)記載病情、手術(shù)及術(shù)后隨訪信息。每位患者當(dāng)次隨訪時(shí)均預(yù)約下次隨訪時(shí)間，就診前有專門護(hù)士電話通知，以保證患者復(fù)診率[10-11]。術(shù)前，術(shù)后1、3、6個(gè)月，1年統(tǒng)計(jì)社區(qū)內(nèi)隨訪人數(shù)分別為895例、872例、869例、841例、837例，社區(qū)外為441例、397例、308例、265例、203例(圖1)。

圖1. 社區(qū)內(nèi)、外隨訪人數(shù)比較 社區(qū)內(nèi)、外的組間比較，χ2=4.54，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

從圖1中可以看出，在我科就診的慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者中，社區(qū)內(nèi)的占大多數(shù)，且社區(qū)內(nèi)患者的依從性更好，隨訪態(tài)度積極，規(guī)律性強(qiáng)。

2.2 社區(qū)內(nèi)、外患者癥狀評分 對所有患者進(jìn)行不同時(shí)期各癥狀的視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)，并記錄數(shù)值。觀察指標(biāo)包括鼻塞、流黏膿涕、嗅覺減退、面部脹痛4項(xiàng)，記錄每項(xiàng)自評分后計(jì)算平均值，然后計(jì)算社區(qū)內(nèi)、外所有患者平均值(表1)。

社區(qū)內(nèi)患者隨訪VAS明顯低于社區(qū)外患者，由此可見隨訪規(guī)律、依從性好的患者術(shù)后療效優(yōu)于隨訪不規(guī)律、依從性差者。

表1 社區(qū)內(nèi)、外患者癥狀VAS(分，

注：社區(qū)內(nèi)、外組間癥狀比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.3 典型病例術(shù)后隨訪鼻內(nèi)鏡檢查 圖2顯示典型病例在我科從術(shù)前到隨訪1年的鼻腔變化。隨著規(guī)律的術(shù)后隨訪，鼻腔上皮化越來越完全，鼻腔竇口引流通暢。

圖2. 典型病側(cè)手術(shù)前后鼻內(nèi)鏡下照片，A～E分別為術(shù)前，術(shù)后1、3、6個(gè)月以及1年

2.4 術(shù)后鼻腔粘連發(fā)生情況 術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連403例(763側(cè))：中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連465側(cè)，其中438側(cè)在隨訪中分離成功；下鼻甲與鼻中隔粘連277側(cè)，均在隨訪中分離成功；中鼻甲與鼻中隔、下鼻甲前端與鼻腔外側(cè)壁(下鼻道外側(cè))粘連各48側(cè)，有45側(cè)分離成功。

2.5 修正手術(shù) 接受修正手術(shù)123例，其中中鼻甲部分切除術(shù)103例，下鼻甲部分切除術(shù)20例，鼻中隔矯正術(shù)3例。

3 討論

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，國外慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)病率為4%～12%，我國的發(fā)病率為10%左右[12]。隨著環(huán)境惡化的影響，鼻竇炎的發(fā)病率越來越高[13]。鼻竇炎給患者造成的傷害不僅是鼻塞和流涕，隨著病情進(jìn)展，它會引起很多并發(fā)癥，常見的有鼻息肉、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、反復(fù)發(fā)作的中耳炎、下呼吸道感染和不明原因的慢性咳嗽等[14]。鼻內(nèi)鏡的發(fā)展為慢性鼻-鼻竇炎的治療提供了一種全新、有效的方法。然而，手術(shù)僅僅是整體治療方案的第1步[15]，術(shù)后逐漸轉(zhuǎn)歸直至完成上皮化約3個(gè)月的漫長過程，術(shù)后的術(shù)腔處理非常重要。術(shù)后重視后續(xù)治療，堅(jiān)持隨訪，堅(jiān)持規(guī)范化綜合治療，才能取得更好的療效。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后黏膜的良性轉(zhuǎn)歸一般需要11～14周，術(shù)后3個(gè)月是隨訪的關(guān)鍵階段。鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)局部使用糖皮質(zhì)激素噴鼻，用藥3～6個(gè)月以上，使患者順利度過“息肉復(fù)發(fā)危險(xiǎn)期”，并定期在鼻內(nèi)鏡下清理囊性水泡及水腫性肉芽[9]。術(shù)后2周為術(shù)腔清潔階段，即清潔鼻腔，取出術(shù)腔干痂及分泌物，通暢引流；3～12周，即術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段，通過鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，積極消除術(shù)腔內(nèi)的增生組織，分離鼻腔粘連黏膜，清除囊泡、息肉，保持開放鼻竇的引流通暢，黏膜再生及上皮化逐漸擴(kuò)展，病變范圍縮小，最終完全上皮化[16]。此階段處理不當(dāng)，病理性生長會不斷擴(kuò)大，并阻礙上皮化的擴(kuò)展，形成遷延性炎癥，導(dǎo)致粘連，術(shù)腔和竇口縮窄及閉塞，從而大大影響手術(shù)療效，乃至癥狀比術(shù)前更加明顯[17]。

術(shù)后隨訪中鼻內(nèi)鏡檢查必不可少，可以清楚顯示鼻腔及竇口鼻道復(fù)合體的狀況，顯示病變復(fù)發(fā)情況，并可直接進(jìn)行簡單的手術(shù)操作。有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，有些患者術(shù)后2～4周內(nèi)可出現(xiàn)局部黏膜變應(yīng)性水腫并有囊泡樣改變，極似息肉形成，3個(gè)月后可恢復(fù)到自然黏膜形態(tài)；而另有一些患者雖然術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鼻腔黏膜恢復(fù)得非常光滑，但遠(yuǎn)期仍見息肉形成。

為了達(dá)到良好的術(shù)后隨訪效果，患者的依從性非常重要。依從性是指患者在就醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，以及遵循醫(yī)囑的行為活動。良好的患者用藥依從性是合理用藥的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)，也是影響術(shù)后療效的重要因素。隨訪可將息肉的復(fù)發(fā)消滅在萌芽狀態(tài)，建立圍手術(shù)期綜合治療及長期隨訪機(jī)制具有重要意義。影響患者依從性的因素包括醫(yī)師的宣教、患者對疾病的了解程度、患者的素質(zhì)以及其居住的客觀環(huán)境等[18]。

本研究結(jié)果顯示，6個(gè)社區(qū)內(nèi)的患者人數(shù)占大多數(shù)，在1個(gè)月內(nèi)的隨訪中，社區(qū)外患者下降比例稍多于社區(qū)內(nèi)，但下降不是很明顯。隨著時(shí)間的延長，社區(qū)外患者的隨訪率明顯低于社區(qū)內(nèi)患者。可見社區(qū)外患者隨訪的流失明顯多于社區(qū)內(nèi)患者。

從隨訪癥狀VAS可以看出，社區(qū)內(nèi)的患者術(shù)后VAS明顯優(yōu)于社區(qū)外患者，可見規(guī)律并堅(jiān)持隨訪的患者術(shù)后療效明顯優(yōu)于未規(guī)律隨訪的患者。

本院位于上海市徐匯區(qū)南部，周邊輻射6個(gè)社區(qū)，分別是梅隴社區(qū)、長橋社區(qū)、凌云社區(qū)、虹梅社區(qū)、康健社區(qū)、華涇社區(qū)，來本院就診并手術(shù)的患者大多來源于這6個(gè)社區(qū)?；颊呔歪t(yī)方便，復(fù)診便捷。預(yù)約的復(fù)診機(jī)制保證了復(fù)診的可行性，對提高手術(shù)療效有可靠的保證。我院對周圍社區(qū)有定期的醫(yī)療知識宣傳，我科就鼻內(nèi)鏡手術(shù)在這6個(gè)社區(qū)多次進(jìn)行術(shù)后隨訪知識宣教。周圍社區(qū)的患者相對于其他患者有更好的依從性，因此會遵從醫(yī)師對鼻內(nèi)鏡術(shù)后的隨訪，鼻內(nèi)鏡術(shù)后療效更好。

我科依據(jù)長期的地理及社區(qū)優(yōu)勢，建立嚴(yán)格的術(shù)后隨訪制度，在囑患者要及時(shí)遵醫(yī)囑復(fù)診的同時(shí)，規(guī)律、定期、及時(shí)清理術(shù)后鼻腔，并做好系統(tǒng)的復(fù)查記錄，為提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效提供了客觀的臨床依據(jù)。希望為以社區(qū)為中心加強(qiáng)基層醫(yī)院鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)這一設(shè)想提供事實(shí)依據(jù)[11, 19]。