趙春紅 李玉杰 于敏

聲帶白斑又稱喉白斑,是指喉黏膜上皮增生和過度角化的病變；聲嘶是其主要癥狀；主要因刺激因素長期作用于喉部黏膜引起病理改變；有一定的惡變傾向。目前主張?jiān)缙趯ζ溥M(jìn)行外科干預(yù)治療,既可切除病變,阻斷其發(fā)生惡變的病理學(xué)基礎(chǔ),使其向良性轉(zhuǎn)歸,又可改善或恢復(fù)患者的發(fā)音功能。我科自2009年5月應(yīng)用低溫等離子消融治療聲帶白斑, 療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年5月～2015年3月在我科住院治療的聲帶白斑患者78例,其中男性72 例、女性6例；年齡19～72 歲, 平均 45.1歲；均以聲嘶及咽異物感為主訴；病程1個月～5年；單側(cè)65例、雙側(cè)13例。病變?yōu)槠瑺?、條索狀或散在分布于聲帶表面的白色或灰色突起,多位于聲帶前中1/3～2/3處, 可為一側(cè)，也可為雙側(cè),少數(shù)可布滿聲帶全長(圖1)。有1次冷器械切除手術(shù)史患者6例。術(shù)后病理證實(shí)32例(41%)聲帶黏膜上皮角化不伴鱗狀細(xì)胞不典型增生,21例(26.9%)伴鱗狀細(xì)胞輕度不典型增生,25例(32.1%)伴鱗狀細(xì)胞中-重度不典型增生。

圖1. 雙側(cè)聲帶白斑術(shù)前

1.2 方法 治療儀器：美國ArthroCare公司Ⅱ型低溫等離子體手術(shù)系統(tǒng)、美國Reflex7070#刀頭、可調(diào)式支撐喉鏡、配套的內(nèi)鏡及其顯像系統(tǒng)、電凝吸引器(備用)、喉顯微手術(shù)器械等。

患者仰臥位，經(jīng)口插管靜脈復(fù)合麻醉。置入支撐喉鏡充分暴露術(shù)野，并借助不同角度內(nèi)鏡的輔助充分顯露聲帶及前連合病變。先用喉息肉鉗鉗取部分白斑組織留送病理，連接低溫等離子及顯像系統(tǒng)，消融功率調(diào)整至5檔，止血功率為3檔。使用EIC7070等離子刀頭并根據(jù)病變部位將前端適度彎曲，對聲帶白斑組織進(jìn)行消融切除。術(shù)式采用逐層輕觸消融，切除深度達(dá)到黏膜下層，防止損傷聲帶肌層及韌帶。

1.3 術(shù)后及復(fù)查情況 術(shù)后清醒即可拔除氣管插管，無一例行氣管切開術(shù)。靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗生素3 d，必要時(shí)霧化吸入。術(shù)后1個月每2周復(fù)查喉鏡，了解假膜脫落及創(chuàng)面恢復(fù)情況；術(shù)后1年每3個月復(fù)查喉鏡；術(shù)后3年每半年復(fù)查喉鏡。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)當(dāng)日即可進(jìn)食,無嗆咳等不適。術(shù)后復(fù)查喉鏡：第3天見聲帶略充血、腫脹，有白色假膜附著(圖2)；2周左右假膜自行脫落；2～3個月聲帶形態(tài)恢復(fù)正常(圖3)。全部患者術(shù)后發(fā)音較術(shù)前明顯改善，療效基本滿意。

圖2. 術(shù)后3 d 圖3. 術(shù)后2個月

隨訪9～36個月,中位時(shí)間18個月。 78 例患者中, 有4例復(fù)發(fā)，病變范圍均較廣泛，病理檢查均伴鱗狀上皮中-重度不典型增生，其中2例有冷器械手術(shù)史。4例患者分別在術(shù)后半年內(nèi)喉鏡發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，經(jīng)病理證實(shí)且均未癌變。因均為原發(fā)灶復(fù)發(fā)，再次行等離子消融手術(shù)治療。術(shù)后均復(fù)診1年以上，未再復(fù)發(fā)。1例雙側(cè)病變同期手術(shù)者術(shù)后出現(xiàn)前連合粘連，對粘連帶進(jìn)行了CO2切割，未再發(fā)生粘連。病理結(jié)果為聲帶黏膜上皮角化不伴鱗狀細(xì)胞不典型增生患者的治愈率為100%(32/32),伴鱗狀上皮輕度不典型增生患者的治愈率為95.2%(20/21),伴鱗狀上皮中-重度不典型增生患者的治愈率為88%(22/25)，術(shù)后均無呼吸困難、 失聲及出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

喉癌前病變是指具有惡變潛能及傾向并證實(shí)有一定惡變率的喉部疾患，由呈現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)而病理形態(tài)和生物學(xué)特性類似的疾病組成,診斷依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)目前尚不統(tǒng)一。目前許多學(xué)者認(rèn)可的喉癌前病變包括喉角化癥(喉黏膜白斑、喉厚皮病)、成人型慢性肥厚型喉炎、成人型喉乳頭狀瘤[1]。與 Carney 等[2]的分類略有不同，聲帶白斑是最常見的喉癌前病變。

聲帶白斑的發(fā)病多與長期吸煙、飲酒、過度用聲，喉部慢性炎癥刺激，胃食管反流等有關(guān)[3]。保守治療主要是避免慢性不良刺激，不濫用嗓音、 禁煙、 禁酒、質(zhì)子泵抑制劑治療等[4]。有研究[5]報(bào)道，對有胃食管反流伴聲帶黏膜不典型增生的患者，抗酸治療一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)聲帶黏膜可以恢復(fù)正常。但因聲帶白斑發(fā)生惡變的時(shí)間不定、因素不明，一味保守治療有時(shí)亦會延誤病情,給患者造成很大的心理壓力。

目前對聲帶白斑病變的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后機(jī)制尚缺乏深入認(rèn)識,其最佳治療及隨診策略也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6]。病理上根據(jù)其鱗狀細(xì)胞不典型增生的有無及程度分為不伴不典型增生型，伴輕度、中度和重度不典型增生型共4種。國內(nèi)、外對其癌變率的報(bào)道相差較大，為6.9%～39.7%[7]。Weller等[6]通過meta分析,總結(jié)9項(xiàng)研究共940例喉不典型增生患者的資料,總的惡變率為14%,平均惡變時(shí)間為5.8年；惡變率隨不典型增生嚴(yán)重程度而增加(重度不典型增生及原位癌為30.4%,輕度及中度不典型增生為10.6%,前者為后者的3倍)。越來越多的學(xué)者認(rèn)為,早期手術(shù)干預(yù)可阻斷聲帶白斑發(fā)生惡變的病理學(xué)基礎(chǔ),使其向良性轉(zhuǎn)歸。聲帶黏膜剝脫術(shù)是以往治療聲帶白斑的常用手術(shù)方式。該手術(shù)雖能取得不錯的療效,但術(shù)中對組織的損傷嚴(yán)重，出血量多，止血困難[8]。我們嘗試應(yīng)用低溫等離子射頻消融術(shù)治療聲帶白斑，取得了微創(chuàng)、良好的效果，且能較好地保留患者的發(fā)音功能。

低溫等離子射頻消融術(shù)是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)以電化學(xué)為基礎(chǔ)的新技術(shù)，集切割、止血、消融、沖洗及吸引于一體，經(jīng)鹽水介導(dǎo)在40～70 ℃低溫狀態(tài)下可有效進(jìn)行切割和消融，現(xiàn)已越來越多地應(yīng)用于喉部良、惡性腫瘤的切除[9]。在內(nèi)鏡的輔助照明下，廣角視野、角度調(diào)整方便、等離子刀頭可彎曲，能以不同角度對喉室、聲門、聲門下區(qū)等部位施術(shù)，減少了術(shù)野盲區(qū)，尤其對于支撐喉鏡下暴露困難的患者更為適用。本研究復(fù)發(fā)的4例患者病變范圍廣泛，且病理檢查均伴鱗狀上皮中-重度不典型增生，其中2例在等離子消融術(shù)前有冷器械手術(shù)史。4例患者分別在術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)。分析原因可能為：①冷器械的首次手術(shù)沒有徹底去除病變。冷器械下聲帶剝脫術(shù)時(shí)聲帶黏膜結(jié)構(gòu)遭到破壞，病變有時(shí)侵及基底深部，再次手術(shù)時(shí)界限不清，只用等離子消融切除病變，仍有較高的復(fù)發(fā)率；②病變范圍廣泛者不易完全暴露術(shù)區(qū)及準(zhǔn)確判定病灶范圍和原發(fā)部位，對原發(fā)部位消融范圍不夠，易復(fù)發(fā)；③隨著病變上皮鱗狀細(xì)胞非典型增生程度加重而療效下降，復(fù)發(fā)率增高[10]。本組病例復(fù)發(fā)的4例患者發(fā)現(xiàn)時(shí)均為原發(fā)灶復(fù)發(fā)，再次行等離子消融手術(shù)，術(shù)后復(fù)診均大于1年，未再復(fù)發(fā)。因此我們建議對再次手術(shù)、病變范圍廣泛、伴有鱗狀細(xì)胞中-重度不典型增生和可疑癌變病例應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍并加強(qiáng)隨訪，以便早發(fā)現(xiàn)、早處理。

病變的充分暴露是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對于暴露困難的患者，我們采用可調(diào)側(cè)開式支撐喉鏡，爭取更大的暴露空間及操作范圍，并且在采用等離子操作時(shí)使用30°膀胱鏡輔助照明。30°膀胱鏡較支撐喉鏡長且粗，越過狹小的腔道充分暴露病變部位，視野寬闊、光線明亮，且能抵近觀察，結(jié)合等離子刀頭可彎曲的特點(diǎn)，術(shù)中能以不同角度和方位對喉室、聲門、聲門下區(qū)、前連合等部位施術(shù)，很大程度上減少了視野暗角和手術(shù)盲區(qū)。當(dāng)白斑位于聲帶前端近前連合時(shí)，等離子刀頭在切除病變時(shí)要防止誤傷到對側(cè)聲帶，可以采用工具拉開對側(cè)聲帶加以保護(hù)，或先將可疑病變鉗除，用等離子刀頭對基底及殘緣進(jìn)行處理。對于雙側(cè)病變必要時(shí)可分期手術(shù)。術(shù)畢均應(yīng)用生物蛋白膠涂于創(chuàng)面起到防止粘連、促進(jìn)修復(fù)的作用。

目前，低溫等離子射頻治療已廣泛應(yīng)用于鼻部、咽部疾病及早期聲門型喉癌的消融切除，對聲帶白斑的報(bào)道相對較少[11]。我們應(yīng)用低溫等離子消融切除術(shù)治療聲帶白斑，能夠在低溫環(huán)境下導(dǎo)致組織發(fā)生凝固性壞死，從而達(dá)到切割組織的目的，減少了對周圍組織的熱損傷；在放大高清內(nèi)鏡下使病變與正常組織分界清楚，從而使患者預(yù)后良好。該術(shù)式在治療聲帶白斑上具有廣闊的應(yīng)用前景，但等離子刀頭較大，在一定程度上對視野有影響，切割不及CO2激光精細(xì)，臨床應(yīng)用中要注意適應(yīng)證的掌握及術(shù)中精細(xì)操作[12]。本研究由于治療的病例數(shù)及隨訪時(shí)間有限，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步隨訪觀察。