沈姚花 張春朝

摘要 失眠是常見病癥，影響較大，有原發(fā)性、繼發(fā)性和不同病程之別，形式、過(guò)程較復(fù)雜，系統(tǒng)性管理尤顯重要。本文從實(shí)際工作出發(fā)，以原發(fā)性、繼發(fā)性的原因要素結(jié)合病程的時(shí)間要素，提出網(wǎng)格化辨證框架，據(jù)類論治，并指出完善的療效評(píng)價(jià)體系的重要性。

關(guān)鍵詞 失眠；管理；系統(tǒng)性；新解

失眠，又稱睡眠障礙，常表現(xiàn)為入困難、維持障礙，或影響白天社會(huì)功能。失眠溯源早，中醫(yī)遠(yuǎn)在《內(nèi)經(jīng)》里便有“不得臥”“目不眠”等記載；分布廣，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，失眠在世界范圍的發(fā)病率約26.5%，>65歲人群發(fā)病率約50%；有原發(fā)性睡眠障礙和繼發(fā)性睡眠障礙之分。長(zhǎng)期睡眠障礙會(huì)影響老年人原發(fā)病治療，加重或誘發(fā)某些軀體疾病，是威脅老年人身心健康的重要因素，使老年人的生活、工作受到很大影響。對(duì)失眠的研究被列為提高國(guó)民生存質(zhì)量的首要問題。筆者查閱文獻(xiàn)，深感系統(tǒng)性管理的重要，結(jié)合實(shí)際工作，對(duì)失眠從原發(fā)性、繼發(fā)性、病程多要素分析，提出網(wǎng)格化辨證框架，據(jù)類論治，并指出完善的療效評(píng)價(jià)體系的重要性。

緊扣定義，嚴(yán)把失眠類型

對(duì)失眠的了解，首先應(yīng)了解睡眠，從神經(jīng)生物學(xué)角度來(lái)看，睡眠是大腦特定區(qū)域被睡眠程序激活，其他區(qū)域被抑制的一個(gè)活動(dòng)過(guò)程，受晝夜節(jié)律和穩(wěn)態(tài)過(guò)程相互作用的調(diào)節(jié)，任何導(dǎo)致二者紊亂的因素都將引起睡眠障礙。失眠有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。繼發(fā)性以失眠癥為主要表現(xiàn)。每類失眠應(yīng)以通用標(biāo)準(zhǔn)定義，因原發(fā)病、誘因、病程等不同而劃分不同類型。

原發(fā)性失眠：相對(duì)于由其他精神障礙、生活環(huán)境、物質(zhì)濫用等引起的睡眠障礙而言，原發(fā)性失眠病因、機(jī)制不明，常見的原發(fā)性失眠有睡眠呼吸障礙、不寧腿綜合征、睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)、快速眼動(dòng)睡眠行為障礙等。

繼發(fā)性失眠：繼發(fā)性失眠能找到導(dǎo)致失眠的原因，常見原因有軀體疾病、心理疾患、生活環(huán)境不適、藥物作用等。

失眠不同病程：按病程劃分，<1個(gè)月為急性或短期失眠，≥1個(gè)月且<6個(gè)月為持續(xù)性失眠，≥6個(gè)月為慢性失眠。

辨證論治，實(shí)施個(gè)體方案

對(duì)失眠的治療，第一要辨證，緊扣定義，嚴(yán)把每類失眠障礙的通用標(biāo)準(zhǔn)，以原發(fā)性、繼發(fā)性的原因要素結(jié)合病程的時(shí)間要素，形成網(wǎng)格化辨證框架，而后據(jù)類論治。

失眠辨證：原發(fā)性失眠病因、機(jī)制不明，繼發(fā)性失眠能找到導(dǎo)致失眠的原因，且病程明確，進(jìn)而辨證思路明確。①原發(fā)性失眠：睡眠呼吸障礙是睡眠時(shí)呼吸暫停引起反復(fù)覺醒，直接機(jī)制為夜間低氧血癥。不寧腿綜合征是下肢深部在休息時(shí)出現(xiàn)不適、運(yùn)動(dòng)可緩解的綜合征，致反復(fù)覺醒，目前認(rèn)為屬中樞神經(jīng)疾病。睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)是睡眠中重復(fù)出現(xiàn)下肢肌肉收縮，使反復(fù)覺醒，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)認(rèn)為與神經(jīng)、精神等多因素有關(guān)?？焖傺蹌?dòng)睡眠行為障礙是睡眠中肌張力弛緩，并出現(xiàn)與夢(mèng)境相關(guān)的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)的發(fā)作性疾病，發(fā)作機(jī)制不清，一般認(rèn)為，急性期與三環(huán)類抗抑郁藥、氟西汀、單胺氧化酶抑制劑、酗酒等有關(guān)，慢性期與特發(fā)性嗜睡癥和退行性病變有關(guān)。②繼發(fā)性失眠：軀體疾病常引起失眠，特別在危重病、慢性病患者中表現(xiàn)突出，如影響住院患者睡眠的主要因素是疾病因素。心理疾患往往直接引起失眠，而心理疾患又常常能找到原始原因，如老年中，心境不快、多思多慮等會(huì)影響睡眠。生活環(huán)境不適能引起失眠，特別是身心調(diào)節(jié)能力較弱者。如日間睡眠過(guò)多，體力活動(dòng)減少會(huì)導(dǎo)致失眠。藥物作用能引起失眠，常因藥物不良反應(yīng)，或藥物的亂用。如長(zhǎng)期依靠安定助睡且產(chǎn)生耐藥性者，停藥或減少藥量后產(chǎn)生失眠。③失眠不同階段：按時(shí)間不同，分急性、持續(xù)性和慢性失眠。

實(shí)施方案：原發(fā)性失眠病因、機(jī)制不明，干預(yù)方案多為對(duì)癥處理。繼發(fā)性失眠能找到失眠原因，對(duì)失眠癥的治療是治標(biāo)，對(duì)原發(fā)病的治療是治本，在原發(fā)病難治而失眠癥較重時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼治。不同病程失眠應(yīng)把握好“急者治標(biāo)，緩者治本”的原則。①繼發(fā)性失眠治療：繼發(fā)性失眠的治療按照病種臨床路徑、臨證指南等操作規(guī)范處理，或手術(shù)，或內(nèi)科處理。其間，可對(duì)失眠對(duì)癥處理，以起標(biāo)本兼治功效。②失眠癥治療：失眠癥治療即對(duì)失眠的癥狀治療，分藥物性和非藥物性治療。藥物治療，常采用鎮(zhèn)靜藥、調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律藥物等，代表類有苯二氮革類、非苯二氮革類、褪黑素受體激動(dòng)劑等，應(yīng)用時(shí)遵循最低有效量，同時(shí)注意不良反應(yīng)。非藥物治療，如心理調(diào)護(hù)、生活環(huán)境改善、合理飲食等。心理調(diào)護(hù)為通過(guò)心理疏導(dǎo)、行為干預(yù)等方法，可借鑒心理治療學(xué)手段。常用心理治療手段包括勸說(shuō)開導(dǎo)法、移情易性法、情志相勝法、氣功導(dǎo)引法、森田療法、認(rèn)知行為治療等；生活環(huán)境改善則包括生活行為方式和生活環(huán)境方式，前者常采取情緒控制、易激行為控制，后者常采取睡眠環(huán)境改善；合理飲食可效仿中醫(yī)“以胃和”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“胃不和則臥不安”，晚餐食用易人陰分的食物。

評(píng)估療效，統(tǒng)一評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

病證的診治是一個(gè)辨證（診斷）、治療、療效評(píng)估的完整過(guò)程，而方案的優(yōu)劣得益于評(píng)估方法的評(píng)估，統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)有利于唯一性、可重復(fù)性、可操作性。失眠療效評(píng)估有主、客觀之別，主觀評(píng)判是以癥狀變化進(jìn)行評(píng)判；客觀評(píng)判常用輔助檢查和通用量表，前者如多導(dǎo)睡眠圖、肢體活動(dòng)電圖、多次小睡潛伏期實(shí)驗(yàn)、夜帽、微動(dòng)敏感床墊等，后者如阿森斯失眠量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、愛潑沃斯嗜睡量表、狀態(tài)一特質(zhì)焦慮問卷、焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表等。