李 鋒，張永鋒，申 琳

陜西省銅川市人民醫(yī)院南院外一科(銅川727000)

主題詞 膽總管結(jié)石/外科學(xué) 胰膽管造影術(shù),內(nèi)窺鏡逆行/方法 膽囊切除術(shù),腹腔鏡/方法

膽總管結(jié)石是消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病，屬于繼發(fā)性結(jié)石，通常是由患者膽囊內(nèi)體積較小的結(jié)石嵌頓在膽囊管內(nèi)或膽道感染所引起，多發(fā)于中年人群[1]。目前，臨床中主要采用外科手術(shù)治療膽總管結(jié)石，開(kāi)腹膽總管探查取石仍是目前治療膽總管結(jié)石的主要手段，但是該方法手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的日益成熟及醫(yī)療設(shè)備的不斷完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床治療，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，容易造成結(jié)石殘余。因而，尋找一種徹底有效的取石方法是臨床醫(yī)學(xué)研究關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。本研究通過(guò)回顧分析我院消化內(nèi)科收治的150例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，采用分組治療，旨在探討逆行胰膽管造影取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床效果。

資料與方法

1 一般資料 回顧分析2014年5月至2016年7月我院收治的150例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，所有患者均符合《實(shí)用消化病學(xué)》中關(guān)于膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)B超及內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)確診。排除合并有血液免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心肝腎功能不全及惡性腫瘤患者等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且患者均簽署知情同意書(shū)。本組病例均有不同程度的腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，其中男性61例，女性89例，年齡34～65歲，平均年齡(45.7±4.6)歲；病程為6個(gè)月至15年，平均病程(5.3±1.6)年；結(jié)石平均直接為(12.29±1.35)mm。150例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組67例，治療組83例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊管探查術(shù)進(jìn)行治療；治療組采用逆行胰膽管造影取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，具體措施：第一步，實(shí)施逆行胰膽管造影術(shù)。進(jìn)入手術(shù)室后行全身靜脈麻醉，患者取俯臥位或側(cè)臥位插入十二指腸鏡，查找十二指腸乳頭，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管造影，確定結(jié)石的位置、數(shù)量及大小。接著行內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)，切開(kāi)長(zhǎng)度為1～1.5 cm，然后用取石籃取石，對(duì)于直徑超過(guò)1.5 cm的結(jié)石應(yīng)先采取機(jī)械性碎石再取出。取完結(jié)石后再次造影，以確保結(jié)石無(wú)殘余。第二步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊哂谌砺樽砗蟛捎萌追ɑ蛩目追ㄈ敫雇瓿桑谐懩?，取出結(jié)石。膽囊切除后防止腹腔引流管，術(shù)后3～5 d拔除。兩組患者術(shù)后均給予抗感染、保肝藥物治療[5]。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療效果(切口大小、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間)、及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并比較兩組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)[超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素β(IL-1β)、白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)]術(shù)前及術(shù)后變化情況。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)變化情況比較 見(jiàn)表1。治療組患者術(shù)后血清學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2 兩組患者手術(shù)情況比較 見(jiàn)表2。治療組患者切口大小、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。治療組患者出現(xiàn)殘余結(jié)石、膽管炎、膽漏及急性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)變化情況比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

近年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高及飲食習(xí)慣的改變，導(dǎo)致膽管膽總管結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[6]。膽總管結(jié)石臨床主要表現(xiàn)為腹脹、腹腔積液、腹痛、高熱及腹膜刺激征等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)化膿性腹膜炎，出現(xiàn)休克等，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。臨床中主要采用手術(shù)方法治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為開(kāi)腹探查術(shù)，但該方法創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多等。隨著微創(chuàng)手術(shù)在肝膽外科的廣泛應(yīng)用，逆行胰膽管造影取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽總管結(jié)石的研究熱點(diǎn)，而且臨床療效明顯由于開(kāi)腹膽囊管探查術(shù)，該方法具有安全有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而且能夠有效改善患者預(yù)后情況。

逆行胰膽管造影術(shù)是膽胰疾病的一項(xiàng)重要診斷和治療手段，主要原理通過(guò)特定內(nèi)鏡插入到十二指腸降段，并尋找出十二指腸乳頭部，打入特定造影劑，行膽胰腺造影，也可行細(xì)胞性及組織學(xué)檢查，明確診斷。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)面小、費(fèi)用低、恢復(fù)快、容易被患者接受，但是其中操作多、操作時(shí)間長(zhǎng)、應(yīng)用器械多，自20世紀(jì)70年代用于臨床以來(lái)一直作為肝外膽管結(jié)石診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，對(duì)于造影劑對(duì)比明顯的結(jié)石，可以作出瞬間診斷[7]。逆行胰膽管造影術(shù)已從一種診斷方法發(fā)展為幾乎完全是一種專門(mén)的治療手段。逆行胰膽管造影術(shù)最初主要用于膽胰疾病的診斷，隨著操作技巧的不斷完善以及消化內(nèi)鏡和附件的改進(jìn)，其治療作用及適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大，安全性也不斷得以提高，現(xiàn)已成為膽胰疾病微創(chuàng)治療的重要手段[8]。逆行胰膽管造影術(shù)集診斷與治療為一體，不僅能為膽道手術(shù)前提供膽系全面的臨床資料，還能夠明確膽道術(shù)后的并發(fā)癥并能有效地進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡治療，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、且容易控制等特點(diǎn)。這主要是由于逆行胰膽管造影術(shù)可以直接顯示膽管位置，易于確定結(jié)石的部位、大小、數(shù)目及活動(dòng)度，同時(shí)可以了解膽總管的實(shí)際情況，同步配合進(jìn)行EST及置入鼻膽管引流等治療措施。內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)于1974年Kawai首先報(bào)道，胰膽疾病內(nèi)鏡治療技術(shù)隨之得到蓬勃發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[9-10]。EST在膽、胰疾病治療中的應(yīng)用日趨廣泛。EST為治療膽總管結(jié)石、殘余結(jié)石找到簡(jiǎn)便有效的方法，其成功率已達(dá)到90%以上。熟練掌握ERCP是行EST的先決條件，注意技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)和取石技巧是提高取石成功率的關(guān)鍵所在。

本研究結(jié)果表明，治療組患者術(shù)后血清學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)改善情況及手術(shù)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)； 觀察兩組患者治療效果(切口大小、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間)、及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并比較兩組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)(超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白介素β1、白介素-6、白介素-8)變化情況，對(duì)照組及治療組，術(shù)后超敏C反應(yīng)蛋白，腫瘤壞死因子，白介素β1、白介素-6、白介素-8均減低，但治療組下降明顯，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并且治療組患者出現(xiàn)殘余結(jié)石、膽管炎、膽漏及急性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，逆行胰膽管造影取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床療效顯著，能夠有效縮短療程，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。