李曼 袁東升 劉建兵 董曉斌 顏小梅 蔡躍峰 柏正群 佘萬東

突發(fā)性聾(sudden sensorineural hearing loss, SSNHL)發(fā)病機(jī)制未明，與病毒感染、局部血液循環(huán)障礙、自身免疫功能障礙等因素相關(guān)，臨床通常使用糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張劑、溶栓藥物及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)劑等治療。盡管治療及時(shí)、用藥足量，臨床上仍有約20%的患者經(jīng)過十天以上的常規(guī)治療聽力沒有任何改善，即難治性突發(fā)性聾[1]，對(duì)此類患者選擇高壓氧或鼓室糖皮質(zhì)激素注射治療可能取得較好療效[2，3]，因?yàn)楦邏貉蹩梢栽黾觾?nèi)耳中的氧含量[4]，鼓室注射糖皮質(zhì)激素可以增加耳蝸外淋巴液中激素的濃度[5，6]。雖然許多研究已經(jīng)報(bào)道了對(duì)難治性SSNHL患者的療效，但是結(jié)果差異較大[1，3，5]，而且相當(dāng)部分患者因各種因素不能耐受高壓氧治療或出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如：壓力造成的耳、鼻竇和肺損傷、暫時(shí)性的近視加重、幽閉恐懼癥等[3，7]；高壓氧對(duì)難治性SSNHL患者的治療觀察也鮮見報(bào)道[7]。為此，本研究對(duì)經(jīng)常規(guī)藥物治療10天以上效果不佳的難治性SSNHL患者按高壓氧耐受與否分別行鼓室糖皮質(zhì)激素注射或高壓氧治療，探討兩種方法對(duì)難治性SSNHL患者的療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合突發(fā)性聾診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]、已經(jīng)過一個(gè)療程(10～14天)常規(guī)治療、受損頻率(0.5～4 kHz)平均聽閾(pure-tone average, PTA)>50 dB HL、PTA改善<15 dB的突發(fā)性聾患者；排除感音神經(jīng)性聾家族史、全身炎癥性、免疫性或代謝性疾病的突發(fā)性聾患者。高壓氧治療不耐受判斷標(biāo)準(zhǔn)：①高壓氧治療后患者出現(xiàn)明顯耳痛、耳鳴、鼓膜明顯充血等咽鼓管功能不良或加重癥狀；②鼻中隔偏曲，急慢性鼻炎鼻竇炎、鼻息肉、肥厚性鼻炎等可能導(dǎo)致咽鼓管功能不佳者；③合并肺功能不佳、呼吸道炎癥；④合并心功能不佳、急性腦梗塞、活動(dòng)性出血傾向等[8]。退出標(biāo)準(zhǔn)：中途因各種因素不能完成治療方案，或失訪者。

共有65例突聾患者參與本項(xiàng)目，其中2例中途到外地就診而失訪，1例高壓氧后耳悶加重，鼓膜充血而放棄，最終62例(62耳)患者入組完成了治療和2月的隨訪，年齡31～81歲；根據(jù)高壓氧耐受與否，分為鼓室注射組與高壓氧組，鼓室注射組28例(28耳)，伴鼻腔鼻竇病變7例、咽鼓管功能不良5例，肺功能不佳者1例，呼吸道炎癥4例，因高壓氧治療后耳痛、鼓膜明顯充血被迫中斷4例，面頰部疼痛1例，嚴(yán)重高血壓2例，鼻出血及支氣管擴(kuò)張咯血2例，心功能不佳1例，腦梗塞1例；高壓氧組34例(34耳)。兩組的性別、年齡、患耳側(cè)別、耳鳴、眩暈、發(fā)病到治療時(shí)間間隔及治療前的PTA及一般資料見表1。

表1 鼓室注射組及高壓氧組臨床資料比較

1.2治療方法 兩組患者均停止靜脈用藥。鼓室注射組：常規(guī)消毒外耳道及鼓膜，以7號(hào)長(zhǎng)針行鼓膜穿刺，緩慢注入甲潑尼龍20 mg(甲潑尼龍20 mg加生理鹽水0.5 ml)，隔日1次，連續(xù)給藥5次。高壓氧組：選用煙臺(tái)冰輪高壓氧倉(cāng)(YC2800J-X)，25分鐘升壓至2個(gè)大氣壓后給予純氧吸入1小時(shí)，隨后25分鐘減壓至正常大氣壓，每日治療一次，共10天。鼓室注射激素及高壓氧療程結(jié)束后復(fù)查純音聽閾，并口服甲鈷胺、金納多或活血通脈片 (均每日三次，每次一片)，持續(xù)服用一月后再?gòu)?fù)查純音聽閾。

1.3隨訪和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]所有病例治療結(jié)束后均隨訪一月以上，觀察鼓膜有無創(chuàng)傷、耳悶耳鳴及聽力改善等，以治療結(jié)束后一月時(shí)的PTA(0.25～8 kHz)作為治療后聽閾，并與治療前比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)、Fisher精確概率檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；當(dāng)均數(shù)不成正態(tài)分布時(shí)，改用非參數(shù)檢驗(yàn)(z檢驗(yàn))。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較 鼓室注射組中，痊愈2例，顯效5例，有效4例，無效17例，總有效11例(11耳)，總有效率為39.29%(11/28)；耳鳴消失2例，改善9例，無效9例；眩暈消失6例。高壓氧組中，痊愈4例，顯效5例，有效4例，無效21例，總有效13例(13耳)，總有效率為38.24%(13/34)；耳鳴消失6例，改善16例，無效7例；眩暈消失7例。兩組總有效率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.007，P=0.933)。鼓室注射組有2例鼓室注射未滿5次(1人3次，1人4次)即痊愈，高壓氧組有1例治療8天后痊愈。

2.2兩組治療后純音聽閾比較 鼓室注射組和高壓氧組治療一月后PTA分別為47.00±23.63、49.94±26.96 dB HL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.361，P=0.376)(表2)。且兩組治療后的PTA均明顯低于治療前，提示鼓室注射激素能改善不耐受高壓氧治療的難治性突發(fā)性聾患者的聽力。

表2 兩組治療后總有效率、PTA及PTA下降值

2.3不良反應(yīng)或并發(fā)癥 兩組對(duì)象在治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，鼓室注射甲潑尼龍的患者，多數(shù)訴注射后出現(xiàn)耳痛，但尚可忍受并很快緩解；1人高壓氧治療7天后因鼓膜充血耳悶而放棄治療未計(jì)入兩組；無一例出現(xiàn)聽力下降、耳鳴加重、眩暈或鼓膜穿孔及感染。

3 討論

突發(fā)性聾治療方法眾多，目前公認(rèn)糖皮質(zhì)激素是有效的藥物，但是依然有部分患者對(duì)常規(guī)治療效果不佳的，中華醫(yī)學(xué)會(huì)及美國(guó)突發(fā)性聾治療指南對(duì)此類患者推薦的方案為鼓室注射激素[1，3]或高壓氧治療[2，3]，而繼續(xù)常規(guī)治療可能沒有較好的療效[9]。文獻(xiàn)顯示，內(nèi)耳廣泛分布著類固醇激素受體，耳蝸分布最豐富，激素在內(nèi)耳達(dá)到一定濃度后，能夠與受體作用，減輕內(nèi)耳炎癥，增加血液和淋巴液循環(huán)，改善內(nèi)耳缺血缺氧狀態(tài)[5]。近年來，鼓室內(nèi)注射激素得到了廣泛應(yīng)用，特別是對(duì)于那些常規(guī)治療失敗的患者，常常作為一種挽救性治療措施[7，9]。本組對(duì)象中最初65例患者均進(jìn)行過十天以上常規(guī)靜脈用藥治療，但治療無效，故選擇了鼓室注射糖皮質(zhì)激素或高壓氧治療。高壓氧及鼓室注射激素各有其優(yōu)點(diǎn)及不足，臨床上有部分患者因諸多因素不能耐受高壓氧治療，文中鼓室注射組28例均不能耐受高壓氧治療，故選擇用糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)注射的治療方法，既避免了高壓氧的不良反應(yīng)，又有效避開血迷路屏障，使得藥物通過圓窗膜滲透到內(nèi)耳，在外淋巴液達(dá)到較高的濃度，從而達(dá)到減輕內(nèi)耳炎癥反應(yīng)的目的[9]。Yang等[7]分組觀察了鼓室注射激素、高壓氧及二者聯(lián)合治療對(duì)難治性SSNHL患者的聽力的療效，發(fā)現(xiàn)鼓室注射激素和高壓氧都可顯著改善難治性SSNHL患者的聽力，并且聯(lián)合治療的效果最高，但是這三種方法之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從文中結(jié)果看，28例鼓室注射組總有效率39.29%，34例高壓氧組總有效率38.24%，二種方法之間療效無顯著差異，與上述研究結(jié)果相似，說明對(duì)于不能耐受高壓氧治療的難治性突聾患者，鼓室注射糖皮質(zhì)激素治療有效。

自1996年Silverstein等首次報(bào)道鼓室內(nèi)注射激素治療突發(fā)性聾以來，鼓室內(nèi)給藥的藥物及方法也越來越多樣化，未來或可經(jīng)鼓膜注入含有干細(xì)胞或相關(guān)基因的納米顆粒，理論上微泵連續(xù)鼓室給藥或者連續(xù)鼓室灌注給藥的聽力改善效果比間斷鼓室注射的效果好[10，11]；但臨床上鼓膜穿刺注射給藥方便安全，并可在耳內(nèi)窺鏡直視下操作，具有定位準(zhǔn)、損傷小的優(yōu)點(diǎn)，仍然是最常用便捷的方法。本組對(duì)象中28例鼓室注射者無一例出現(xiàn)聽力下降、耳鳴加重、眩暈或鼓膜穿孔及感染等不良反應(yīng)，提示鼓室注射也是一種安全的挽救性治療難治性突聾的方法。

鑒于鼓膜穿刺操作的有創(chuàng)性和突發(fā)性聾具有一定的自愈傾向，目前將鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素作為治療突發(fā)性聾一線方法的研究較少，多數(shù)在常規(guī)治療無效時(shí)或合并高血壓、糖尿病等患者選擇該治療。本研究顯示，鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和高壓氧治療難治性突聾療效一樣，可作為一種對(duì)常規(guī)治療無效的挽救性治療，尤其當(dāng)患者不能耐受高壓氧治療及不能耐受全身大劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)是上佳的選擇。