董春瓊， 牛蔚然， 袁 非

復旦大學附屬中山醫(yī)院眼科，上海 200032

白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入術(shù)目前已經(jīng)從單純的復明脫殘手術(shù)發(fā)展到兼有屈光矯正功能的手術(shù)[1-2]。非球面IOL可以矯正已存在的角膜正球差，術(shù)后可達到或接近正常視力，視覺質(zhì)量大大提高[3]，給白內(nèi)障患者帶來了福音。我國是糖尿病大國[4-5]，伴糖尿病的白內(nèi)障患者也逐漸增多。糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后往往炎癥反應(yīng)重，眼壓可能增高，視網(wǎng)膜也可能存在病變。因此植入非球面IOL的優(yōu)勢常難以體現(xiàn)，使用受到限制。近年來，復旦大學附屬中山醫(yī)院眼科對伴有糖尿病的白內(nèi)障手術(shù)患者，在圍手術(shù)期期間控制血糖、宣教等方面做了系統(tǒng)性的、針對性管理，術(shù)后達到與非糖尿病患者相似的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年10月確診為2型糖尿病并符合白內(nèi)障手術(shù)指征的患者68例(89眼)，均行超聲乳化吸除聯(lián)合非球面IOL植入術(shù)。其中，男性45例(51%)，女性44例(49%)；年齡49～89歲，平均(71.09±10.18)歲。糖尿病病史平均(10.27±8.22)年；5年以下25例次，5～10年33例次，11～20年25例次，超過20年6例次；術(shù)前空腹血糖(7.45±0.16)mmol/L，手術(shù)當日晨空腹血糖(5.85±0.13)mmol/L，術(shù)后3～5 d空腹血糖(5.26±0.11)mmol/L；術(shù)前視力3～0.2(0.99±0.60)；晶狀體核硬度按Emery分級法，Ⅲ級核82例，Ⅳ級核5例，Ⅴ級核2例；術(shù)前球鏡≥6.0 D，柱鏡≤1.5 D；植入均為零球差非球面IOL：Akreos MI60(Bausch)3例，Asofter HD(Lentec)65例，CT ASPHINA 603P(Carl Zeiss)21例。

1.2 手術(shù)治療 手術(shù)均由同一操作熟練的醫(yī)師完成，術(shù)前30 min復方托吡卡胺滴眼液滴眼3次，瞳孔充分散大。采用鹽酸丙美卡因滴眼液作表面麻醉，手術(shù)切口均采用12點方位3.0 mm角膜隧道切口，在術(shù)者左側(cè)做輔助切口，前房注入透明質(zhì)酸鈉(上海建華精細生物制品有限公司)，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，用超聲乳化儀(ALCON Infiniti)行超聲乳化晶狀體核吸除，I/A抽吸皮質(zhì)，植入IOL。地塞米松2.5 mg及慶大霉素20 000 U結(jié)膜囊沖洗，妥布霉素地塞米松眼膏包扎患眼。

1.3 圍手術(shù)期管理

1.3.1 入院前管理 患者門診就診，白內(nèi)障診斷成立，符合手術(shù)指征；完善各項檢查，沖洗淚道，無堵塞、感染等情況。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者需求、各項眼科檢查結(jié)果、選擇植入IOL類型、患者用眼習慣選擇合適植入度數(shù)；護士記錄患者需求及IOL類型，登記入院。

1.3.2 術(shù)前準備 護士根據(jù)患者文化程度、職業(yè)及生活習慣進行有針對性的指導。(1)心理護理：告知并提供紙質(zhì)入院流程，指導患者術(shù)前避免上呼吸道感染；飲食清淡，避免便秘；針對患者疑問加強有效溝通，減少患者對手術(shù)的恐懼，使其以良好的心態(tài)配合手術(shù)。(2)眼科護理：術(shù)前3 d術(shù)眼局部用左氧氟沙星滴眼液，4次/d(三餐及睡前各1次，每次1～2滴)，減少眼表病原微生物，預防感染。教會患者正確的滴眼藥水方法：滴眼藥前洗凈雙手，手指分開上下眼瞼，滴入下穹隆部1～2滴，輕提上眼瞼，使藥物彌散，滴眼后閉眼3～5 min。糖尿病健康指導:對糖尿病白內(nèi)障患者，強調(diào)血糖與手術(shù)切口愈合、感染的相關(guān)性，請患者重視血糖控制，并進行相關(guān)飲食及血糖監(jiān)測指導。

1.3.3 IOL相關(guān)知識介紹及入院宣教 所選3種IOL均是零球差設(shè)計的非球面晶狀體。屈光性白內(nèi)障手術(shù)切口較小，對角膜的球面像差影響較小，植入非球面IOL可降低全眼球差，提高術(shù)后的視覺質(zhì)量[6-7]。白內(nèi)障摘除后人眼存有適度的正球差可增加焦點深度[8]。非球面IOL使透鏡周邊的光線與經(jīng)過中央的光線匯聚于一點，提高患者功能視力，在瞳孔擴大時效果明顯[9]。在昏暗的照明或夜間，非球IOL的光學特性就會顯現(xiàn)。讓患者了解IOL的優(yōu)缺點，避免因?qū)OL知識的缺乏，產(chǎn)生過高期望。

入院宣教包括如下幾部分。(1)心理護理：做好入院指導，使患者熟悉環(huán)境，減少陌生感帶來的緊張情緒；術(shù)前1 d，洗頭洗澡；向患者講解手術(shù)過程、術(shù)中及術(shù)后注意事項，介紹手術(shù)醫(yī)師、麻醉方式，消除患者緊張情緒。(2)糖尿病健康教育：按醫(yī)囑糖尿病飲食，規(guī)則用藥。(3)眼科指導：指導患者練習平臥位下眼球上、下、左、右、轉(zhuǎn)動及前方固視，以更好地達到術(shù)中配合；教會患者術(shù)中調(diào)整打噴嚏及意外咳嗽，避免因突然眼壓增高影響手術(shù)。

1.3.4 術(shù)中管理 根據(jù)患者病情準備氧氣、心電監(jiān)護等設(shè)備；術(shù)前30 min予患者口服地西泮5 mg?；颊哌M入手術(shù)室后，安置合適體位，調(diào)整頭位，打開顯微鏡燈光讓患者眼睛稍作適應(yīng)，并再次檢查瞳孔散大情況；手術(shù)室中放輕緩音樂，放松緊張情緒。術(shù)畢，攙扶患者出手術(shù)室，在等待區(qū)域休息、觀察20 min，無特殊，由專人送回病房。

1.3.5 術(shù)后管理 心理護理：術(shù)后臥床休息，勿劇烈活動；觀察患者術(shù)眼敷料有無滲出，傾聽患者主訴，眼部有無腫痛等不適，及時處理，有效指導和釋疑給患者良好的心理感受。眼科指導：術(shù)后24 h，術(shù)眼用眼罩保護，勿碰撞、揉擦，用力擠眼：術(shù)后次日起，妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊)滴眼4次/d。做好用藥指導：使用典必殊眼藥水時搖勻，而有些老人會忽略此動作，習慣性拿起就滴，這樣就降低了藥物療效，在健康宣教中需反復強調(diào)該藥的正確使用方法。指導患者按病程正確術(shù)眼用藥；出院后2周、1個月分別來院復查，調(diào)整眼部用藥頻次；如術(shù)眼出現(xiàn)紅、腫、痛、分泌物增多、視物變形等情況及時就診；3個月后根據(jù)個體需要驗光配鏡；注意眼部衛(wèi)生，避免碰撞。用眼方面，非球面IOL植入后，患者的適應(yīng)時間可能從數(shù)日到數(shù)周不等，術(shù)后3個月為視力的調(diào)節(jié)適應(yīng)期，指導患者用眼時間由短向長逐漸過渡，勿用眼過度。

糖尿病健康指導：2型糖尿病隨著病程進展，常需要多種手段聯(lián)合治療。生活方式干預是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療過程[6]。延續(xù)術(shù)前飲食和用藥方面的宣教，通過圍手術(shù)期各階段系統(tǒng)、針對性健康教育，提高患者依從性。血糖監(jiān)測指導：術(shù)后視力改善也有助于患者血糖記錄手冊的建立，鼓勵患者及家屬繼續(xù)記錄；對于血糖控制平穩(wěn)并達標的患者建議每年測定2次糖化血紅蛋白(HbA1c)；對于治療方案改變或血糖控制未能達標的患者，建議每季度測定1次HbA1c[10]。

運動指導：患者白內(nèi)障術(shù)后視力改善，可做適合的運動。運動應(yīng)遵循以下原則：運動項目要與患者身體承受能力相適應(yīng)，并定期評估，適時調(diào)整運動計劃。運動前后要加強血糖監(jiān)測，以免發(fā)生低血糖。建立運動日記，有助于提升運動依從性，養(yǎng)成健康的生活習慣。低血糖的預防指導：低血糖為血糖≤3.9 mmol/L至少持續(xù)10 min伴或不伴低血糖癥狀，同時相鄰2次低血糖至少間隔30 min[11]。血糖≤2.8 mmol/L為嚴重低血糖[12]。低血糖與血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為心悸、出汗、饑餓感等，嚴重者有神志改變等，老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。指導患者采取預防對策：患者應(yīng)定時定量進餐，建議患者隨身備碳水化合物類食品；運動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入；嚴重低血糖或反復發(fā)生低血糖時，應(yīng)及時就診，調(diào)整糖尿病的治療方案。

1.3.6 術(shù)后隨訪 了解患者術(shù)后眼部用藥的調(diào)整知曉率，隨訪患者滴眼液的使用方法是否正確，了解血糖記錄手冊記錄情況；隨訪飲食及運動方案的實施情況；采用VF-12量表進行評估，了解患者視功能狀態(tài)：每個條目的選項“沒有困難”“輕度困難”“中度困難”“重度困難”“完全無法完成”分別記為0、1、2、3、4分，累計總分48分，得分越高表示生命質(zhì)量評分(QOL)越差[13]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，手術(shù)前后各指標對比采用配對t檢驗，檢驗水準(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況 結(jié)果(圖1)表明：89眼均順利完成手術(shù)；患者手術(shù)日[(5.85±1.21) mmol/L]及術(shù)后血糖[(5.26±1.00) mmol/L]較術(shù)前[(7.45±1.49) mmol/L]明顯下降(手術(shù)日t=13.033,P<0.001；術(shù)后t=18.709,P<0.001)；圍手術(shù)期血糖較術(shù)前更趨于穩(wěn)定；所有患者術(shù)后切口Ⅰ期愈合，均痊愈出院。

2.2 術(shù)后視力的變化 患者術(shù)后視力較術(shù)前提高(0.99±0.60vs0.17±0.12；P<0.001)；VF-12量表評價得分術(shù)前為(22.04±6.31)分，術(shù)后為(5.34±2.27)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=25.585,P<0.001)。

圖1 患者圍手術(shù)期血糖波動區(qū)間

3 討 論

糖尿病白內(nèi)障患者手術(shù)風險要比普通白內(nèi)障手術(shù)者高，表現(xiàn)為瞳孔不易散大、創(chuàng)面易出血等，手術(shù)中易出現(xiàn)并發(fā)癥[14]。術(shù)后往往反應(yīng)較重，如角膜水腫、前房懸浮細胞數(shù)量多等[14]。這樣術(shù)后視力就受到影響，非球面IOL的優(yōu)勢往往不易顯現(xiàn)。因此，術(shù)前醫(yī)師須做大量的準備工作。圍手術(shù)期就要根據(jù)醫(yī)師的要求，配合做好相關(guān)工作；整個圍手術(shù)期給予系統(tǒng)針對性的管理。(1)心理護理：根據(jù)患者文化程度、生活習慣、用眼需求選擇植入合適IOL，并做針對性的用眼指導，能使患者術(shù)后更易達到滿意的視覺需求；貫穿于圍手術(shù)期有效的心理指導和釋疑能給患者良好的心理感受和心理預期，提高了治療依從性。(2)糖尿病健康指導：針對糖尿病在圍手術(shù)期做好連貫的宣教工作，做好血糖監(jiān)測，從飲食、運動等各方面協(xié)助患者建立記錄手冊，提高患者配合能力，穩(wěn)定的血糖有利于患者整體的恢復。(3)眼科護理：做好圍手術(shù)期?？浦笇?，在不同時期給予患者針對性的指導，密切觀察病情，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可更好地體現(xiàn)IOL的優(yōu)越性。

糖尿病患者因糖代謝異常引起糖原異生，阻礙了膠原蛋白的合成，使患者傷口難以早期愈合，增加了感染的風險[15]。有研究[16]表明，白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷程度與糖尿病控制程度密切相關(guān)；患者血糖控制情況會影響術(shù)后發(fā)生炎癥的風險及炎癥程度；既往研究也證實降低血糖波動可改善血糖控制。因此，糖尿病合并白內(nèi)障患者即使在完成白內(nèi)障手術(shù)后，控制穩(wěn)定的血糖依然極其重要。糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)前理想的血糖控制為3.9～6.11 mmoL/L、較好控制為6.12～7.22 mmoL/L、一般控制為7.23～8.33 mmoL/L。本研究采用3.9～8.33 mmol/L值作為參考依據(jù)，經(jīng)過圍手術(shù)期系統(tǒng)的宣教指導，血糖更趨于穩(wěn)定。

系統(tǒng)針對性的圍手術(shù)期管理可以提高治療依從性，得到穩(wěn)定有效的血糖控制以促進患者的整體恢復，更好體現(xiàn)IOL的優(yōu)越性，術(shù)后達到滿意的視覺效果，提高生活質(zhì)量。目前國內(nèi)尚無系統(tǒng)針對性的對糖尿病患者進行白內(nèi)障聯(lián)合非球面IOL植入術(shù)圍手術(shù)期管理臨床效果方面的研究，本研究首次就此目的進行探討。由于本研究存在缺乏對照組、樣本量較小，后續(xù)研究需擴大樣本量，進一步研究驗證系統(tǒng)針對性圍手術(shù)期管理對白內(nèi)障患者的療效。