董蘇琳， 劉 艷， 騰素萍， 耿桂啟， 黃紹強(qiáng)

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，上海 200090

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血量少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在婦科各類(lèi)手術(shù)中廣泛運(yùn)用。全麻會(huì)引起一定程度的肺不張；持續(xù)CO2氣腹且維持一定壓力是腹腔鏡婦科手術(shù)的必要條件，但人工氣腹可引起腹內(nèi)壓增高，膈肌頭側(cè)移動(dòng)，使胸廓擴(kuò)張受限；同時(shí)，婦科腹腔鏡手術(shù)采取的頭低腳高截石位也會(huì)影響患者的呼吸和循環(huán)功能[1]。腹腔臟器重力和氣腹壓力雙重因素導(dǎo)致膈肌上移，降低呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，增高呼吸阻力，嚴(yán)重影響患者的呼吸功能，引起術(shù)后肺不張和低氧血癥的發(fā)生。

術(shù)后吹氣呼吸功能訓(xùn)練可以使O2和CO2有效交換，改善患者氧和，進(jìn)而減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。因此，護(hù)理人員在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，有利于患者肺復(fù)張和提高其脈搏血氧飽和度(pulse oxygenation saturation，SpO2)。本研究擬觀察全麻婦科腹腔鏡術(shù)后患者行吹氣呼吸功能訓(xùn)練對(duì)其SpO2的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月至7月美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者66例。患者年齡21～64歲，平均40.1歲，體質(zhì)量34～75 kg，平均58.5 kg。排除全肺切除術(shù)后及合并慢性肺氣腫、肺大泡等肺部疾病患者；排除術(shù)前貧血(Hb<110 g/L)以及術(shù)后入麻醉后恢復(fù)室(postanesthesia care unit，PACU)時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS)>3分的患者；排除體質(zhì)指數(shù)(BMI)>27 kg/m2者。 本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者簽署知情同意書(shū)。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和訓(xùn)練組，各33例。

1.2 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)均采用舒芬太尼、丙泊酚、琥珀膽堿，分別以0.5 μg/kg、2 mg/kg、1.5 mg/kg靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管。術(shù)中用丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，分別以6 mg·kg-1·h-1和0. 25 μg·kg-1·min-1經(jīng)微量泵泵入。靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨(0.15 mg/kg)以維持肌肉松弛。機(jī)械通氣時(shí)根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓維持潮氣量(8 mL/kg)，呼吸頻率為10～14次/min。

1.3 入PACU前給氧方法 手術(shù)結(jié)束時(shí)停止所有靜脈用藥，待患者自主呼吸恢復(fù)，符合拔管指征(呼之睜眼、抬頭或握拳5 s、最大吸氣負(fù)壓超過(guò)-20 cm H2O和肺活量達(dá)15 mL/kg)后拔除氣管導(dǎo)管，改面罩持續(xù)吸入濃度為100%的氧氣3～5 min后，轉(zhuǎn)入PACU。

1.4 分組及方法 轉(zhuǎn)入PACU后，給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min，30 min后均停止吸氧。停止吸氧后，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)、每15 min巡視患者1次；訓(xùn)練組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行吹氣呼吸功能訓(xùn)練。兩組患者未吸氧期間SpO2<95%時(shí)，立即呼叫喚醒，并令其深呼吸，呼叫次數(shù)>5次時(shí)恢復(fù)吸氧。

1.5 吹氣呼吸功能訓(xùn)練

1.5.1 訓(xùn)練前心理護(hù)理 當(dāng)患者入PACU清醒后，護(hù)理人員主動(dòng)介紹自己，并告知其現(xiàn)在所處環(huán)境為PACU，手術(shù)順利、平穩(wěn)，消除其緊張、焦慮、恐懼心理。護(hù)理人員向患者講解吹氣呼吸功能訓(xùn)練的目的及意義，強(qiáng)調(diào)術(shù)后容易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，提高其依從性。30 min后指導(dǎo)患者進(jìn)行吹氣呼吸功能訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)，直至掌握。

1.5.2 訓(xùn)練方法 將壓力表(上海醫(yī)療器械股份有限公司)一端連接10 mL注射器的空筒部分(圖1)，指導(dǎo)患者進(jìn)行1次正常的深吸氣，隨后將空筒頭端含于口中，盡最大的力量將肺內(nèi)的氣體吹出。壓力表指針達(dá)到或超過(guò)30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)視為1次成功的吹氣呼吸功能訓(xùn)練。在保證沒(méi)有漏氣的情況下，依照此法訓(xùn)練多于5次，過(guò)程約3～5 min。由同一護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)所有患者的訓(xùn)練過(guò)程，訓(xùn)練結(jié)束后對(duì)患者不進(jìn)行其他操作。

圖1 吹氣呼吸功能訓(xùn)練使用的壓力表與針筒

1.6 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后入PACU后0、30 min時(shí)的Ramsay分值。記錄患者術(shù)后入PACU后0 min、15 min、30 min、45 min和60 min時(shí)SpO2值。觀察患者入PACU停止吸氧后SpO2<95%時(shí)需要喚醒的次數(shù)，以及喚醒5次以上需要恢復(fù)吸氧的人數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況及Ramsay評(píng)分比較 兩組患者一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。兩組患者入PACU后即刻(0 min)和30 min時(shí)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 兩組患者一般情況比較 n=33

表2 患者術(shù)后入PACU 0 min和30min時(shí)Ramsay分值的變化 n=33，分

2.2 兩組患者入PACU后SpO2與需要吸氧情況比較 訓(xùn)練組入PACU的45、60 min時(shí)的SpO2大于對(duì)照組(P<0.05，表3)。未吸氧期間，訓(xùn)練組患者需要喚醒和恢復(fù)吸氧的患者比例明顯低于對(duì)照組(P<0.05，表4)。

表3 患者術(shù)后入PACU后不同時(shí)間點(diǎn)SpO2值的變化 n=33，%

*P<0.05，**P<0.01與對(duì)照組比較

表4 患者術(shù)后入PACU未吸氧期間需要喚醒和恢復(fù)吸氧人數(shù)的比較 n=33，%

**P<0.01與對(duì)照組比較

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)已在婦科手術(shù)中得到廣泛運(yùn)用，如子宮肌瘤、卵巢囊腫等良性疾病，以及宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤。腹腔鏡手術(shù)患者建立CO2氣腹會(huì)加重肺換氣功能障礙[2]，并且隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，可進(jìn)一步加大動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2)與呼氣末CO2分壓(PetCO2)[3]。呼吸系統(tǒng)疾病或創(chuàng)傷是術(shù)后低氧血癥的主要因素之一，因此，本研究排除全肺切除術(shù)后、合并慢性肺氣腫、肺大泡等不宜做吹氣呼吸功能鍛煉的患者。肥胖和老年患者在長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉術(shù)后易發(fā)生肺不張[4-5]；術(shù)前貧血影響機(jī)體的氧供，術(shù)后引起呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高[6]。本研究中患者的BMI指數(shù)均未達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)、年齡均低于65歲、術(shù)前血紅蛋白值均在正常范圍。

在術(shù)后早期(術(shù)后6 h內(nèi))對(duì)萎陷肺進(jìn)行復(fù)張時(shí)，如果達(dá)到一定的壓力水平，就能達(dá)到完全復(fù)張的效果[7]。本研究中，通過(guò)早期吹氣呼吸功能訓(xùn)練，患者入PACU后45、60 min時(shí)訓(xùn)練組SpO2值明顯高于對(duì)照組，未吸氧期間訓(xùn)練組需要喚醒和恢復(fù)吸氧人數(shù)明顯低于對(duì)照組，能有效降低術(shù)后發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)。吹氣呼吸功能訓(xùn)練原理為：通過(guò)針筒吹氣直接升高肺不張?zhí)幹夤軆?nèi)的壓力，避免支氣管和小支氣管過(guò)早閉合，促使肺復(fù)張。研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，吹氣球呼吸功能訓(xùn)練能有效減少肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。李珞暢[8]認(rèn)為將氣球吹到直徑 5～30 cm視為成功的吹氣訓(xùn)練，而劉美梅[10]等認(rèn)為將氣球直徑吹到3～5 cm視為成功的吹氣訓(xùn)練。由于不同廠家生產(chǎn)的氣球的材質(zhì)、容積可能不同，而氣球內(nèi)壓力值受材質(zhì)、容積地影響，本研究采用空針筒直接連接壓力表的方法，可以通過(guò)觀察壓力表上的數(shù)值明確判斷患者是否達(dá)到有效訓(xùn)煉。一般術(shù)后控制性肺膨脹是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式為持續(xù)正壓通氣模式，調(diào)整壓力為30～45 cmH2O，持續(xù)時(shí)間在20～40 s[10]。與持續(xù)正壓通氣模式的不同在于，本研究中方法下可以使患者自主調(diào)節(jié)呼吸時(shí)壓力大小，不受外界控制，提高了訓(xùn)練的安全性。此外，采用吹氣球呼吸功能訓(xùn)練時(shí)存在氣球爆裂的風(fēng)險(xiǎn)，有一定的安全隱患，而本研究中的方法則避免了這種隱患。

綜上所述，對(duì)全麻下婦科腹腔鏡手術(shù)后患者早期實(shí)施吹氣呼吸功能訓(xùn)練能有效提高SpO2值，降低復(fù)蘇期間需要喚醒的患者比例，減少低氧血癥的發(fā)生，且本研究中吹氣呼吸功能訓(xùn)練方法較氣球吹氣功能訓(xùn)練更安全，因此值得在婦科腹腔鏡手術(shù)后推廣使用。然而，本研究也一定的局限性，由于本研究是在復(fù)蘇期間完成，在轉(zhuǎn)回病房后未能繼續(xù)觀察。因此，患者術(shù)后早期吹氣呼吸功能訓(xùn)練是否影響術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥等未能明確，轉(zhuǎn)回病房后是否需要繼續(xù)間斷進(jìn)行吹氣呼吸功能訓(xùn)練也需要進(jìn)一步研究。