侯曉沛，諸葛瑞琪，田艷蒙，許亮，徐波，吳永健

《中國(guó)心血管病報(bào)告2016》顯示，我國(guó)心血管疾病以及糖尿病人數(shù)逐年增長(zhǎng)[1]。對(duì)于2型糖尿?。═2DM）合并穩(wěn)定性冠心病（CAD）患者來說，如何選擇合適的血運(yùn)重建策略是臨床面臨的重要問題。近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，越來越多的CAD合并糖尿病的患者接受了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），另一方面，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）治療在復(fù)雜多支病變中的應(yīng)用仍然廣泛。治療的重要目標(biāo)不僅包括降低死亡率，更重要的是改善生活質(zhì)量。不同治療方式在目前臨床應(yīng)用中的實(shí)際情況如何，選擇不同的治療方案后的生活質(zhì)量如何，在國(guó)內(nèi)尚少見相關(guān)報(bào)道。本研究回顧性地分析了不同治療方案的臨床特征，并調(diào)查了PCI或CABG的T2DM合并穩(wěn)定性CAD復(fù)雜病變患者的當(dāng)前生活質(zhì)量，以期對(duì)臨床治療方式的選擇以及心臟康復(fù)治療有一定指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

研究對(duì)象：2014-07-01至2015-06-30期間，共有3 825例穩(wěn)定性CAD合并T2DM患者患者入選本研究（CABG組757例，PCI組3 068例）。術(shù)者依據(jù)血運(yùn)重建指南和患者的身體狀況選擇不同的治療策略，治療方案最終由患者和家屬商議后決定。本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參加者均簽署知情同意書。

穩(wěn)定性CAD診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南[2]，穩(wěn)定性CAD包括幾種情況：（1）具有穩(wěn)定性心絞痛或其他與冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)癥狀的呼吸困難者；（2）先前已知有阻塞性或非阻塞性CAD癥狀的患者，隨著治療而變得無癥狀，需要定期隨訪；（3）第一次報(bào)告癥狀并被判斷為已經(jīng)處于慢性穩(wěn)定狀態(tài)的患者（例如因?yàn)闅v史記錄顯示類似癥狀已經(jīng)存在數(shù)月）。

T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有T2DM患者診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）具有糖尿病典型癥狀，任意時(shí)間血糖≥11.1 mmol/L，或者空腹血糖≥7.0 mmol/L，或者餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L；（2）沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L應(yīng)再重復(fù)檢查一次，仍達(dá)以上值者可確診為糖尿病；（3）沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或者餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L，糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L者可確診為糖尿病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠狀動(dòng)脈綜合征，冠狀動(dòng)脈疾病以外的嚴(yán)重心臟病，嚴(yán)重神經(jīng)疾病，腫瘤，妊娠，圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者以及缺少本次研究需要的實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)者。

研究方法：收集3 825例穩(wěn)定性CAD合并T2DM患者的臨床及檢驗(yàn)資料，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、既往疾病史及冠狀動(dòng)脈造影檢查的結(jié)果。所有患者采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法[4]行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。冠狀動(dòng)脈SYNTAX評(píng)分是目前用于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的重要工具[5，6]。采用SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。SYNTAX評(píng)分0～22分的病變定義為輕度，評(píng)分23～32分的病變定義為中度,≥33分的病變定義為重度。

隨訪：在2017-01至2017-03期間對(duì)重度冠狀動(dòng)脈病變（SYNTAX評(píng)分≥33分）的患者進(jìn)行了隨訪調(diào)查以評(píng)估患者目前的生活質(zhì)量。通過病歷記錄以及電話進(jìn)行隨訪，并使用改良的西雅圖心絞痛問卷（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）分析了CABG與PCI兩種不同血運(yùn)重建策略對(duì)患者術(shù)后功能和情緒健康狀態(tài)的影響。共183例患者完成隨訪(CABG組患者119例，PCI組患者64例)，平均隨訪時(shí)間約為2年。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：SAQ是一種針對(duì)CAD患者評(píng)估的特異性問卷[8]。本研究選取了三個(gè)量表來評(píng)估患者術(shù)后的生活質(zhì)量：體力活動(dòng)受限性（Physical limitation，PL），心絞痛頻率（Angina frequency，AF）和生活質(zhì)量評(píng)估（Quality of life，QOL）。SAQ-PL量表主要描述日常生活活動(dòng)能力，SAQ-AF中的問題分析心絞痛的頻率及其周期性，SAQ-QOL中的問題評(píng)估CAD對(duì)生活質(zhì)量的影響。為了簡(jiǎn)化解釋，每個(gè)量表的分?jǐn)?shù)設(shè)為5級(jí)，分別為0～20分、21～40分、41～60分、61～80分、81～100分； 得分越高，功能狀態(tài)越好。當(dāng)SAQ-QOL ＞60分為生活質(zhì)量好(CABG組患者103例，PCI組患者54例)，SAQQOL≤60分為生活質(zhì)量差（CABG組患者13例，PCI組患者8例）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用單樣本K-S檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)連續(xù)性變量是否符合正態(tài)分布。非正態(tài)分布的變量以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用秩和檢驗(yàn)分析；分類變量以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，采用卡方檢驗(yàn)分析。使用單因素和多因素Cox回歸分析研究影響QOL的因素。選擇在單因素分析中顯示P值＜0.05的因子用于多因素分析。P值＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者基線資料分析（表1）：PCI組3 068例患者中位年齡為60歲，其中80歲以上老年患者有40例（1.3%），65歲以上有921例（30.0%）；男性占72.2%（2 214例），合并高血壓2 048例（66.8%），高脂血癥2 056例（67.0%）和吸煙史853例（27.8%），中位糖尿病病程為8年；術(shù)前SYNTAX評(píng)分中位數(shù)為11分，其中SYNTAX評(píng)分≥33分者為65例（2.1%），SYNTAX評(píng)分≥23分者有407例（13.3%）。CABG組757例患者中位年齡為61歲，其中80歲以上老年患者有4例（0.5%），65歲以上有257例（33.9%）；男性占74.8%（566例），合并高血壓497例（65.7%），高脂血癥493例（65.1%）和吸煙史232例（30.6%），中位糖尿病病程為9年；術(shù)前SYNTAX評(píng)分中位數(shù)為25分，其中SYNTAX評(píng)分≥33分者有119例（15.7%），SYNTAX評(píng)分≥23分者有311例（41.1%）。

表1 兩組患者基線情況[例（%）]

兩組患者生活質(zhì)量結(jié)果（表2）：SYNTAX評(píng)分≥33分的患者（共184例）進(jìn)行了為期約2年的生活質(zhì)量情況的隨訪，共收回183份有效問卷。除去隨訪期間死亡患者（PCI組2例，CABG組3例），共178例，其中PCI組（62例）的隨訪時(shí)間為（24.9±3.8）個(gè)月，CABG組（116例）為（25.4±3.5）個(gè)月。CABG組的89.7%（104/116）和PCI組的90.3%（56/62）的患者在日常活動(dòng)時(shí)沒有限制或只有輕微限制。CABG組81.9%（95/116）的患者和PCI組的79.0%（49/62）患者其日常生活中沒有或僅有輕微心絞痛發(fā)作。CABG組88.8%（103/116）的患者的反應(yīng)是“對(duì)生活質(zhì)量基本滿意或多數(shù)情況滿意”，在PCI組中這一反應(yīng)占87.1%（54/62）。

兩組患者生活質(zhì)量影響因素的單因素、多因素分析結(jié)果：兩組研究人群生活質(zhì)量評(píng)分高低（SAQQOL）與年齡、性別、SYNTAX評(píng)分、心肌梗死病史、PCI史、吸煙史、高脂血癥等均無明顯相關(guān)性（表3、4）。在CABG組，生活質(zhì)量的重要影響因素是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）史、高血壓、CAD家族史以及腦血管病史。對(duì)單因素分析中有意義的變量及心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析最終結(jié)果顯示，COPD史（HR= 3.78，95%CI: 2.31～6.17，P＜0.001）和高血壓（HR=1.77，95%CI: 1.19～2.64，P=0.005）為 CABG組生活質(zhì)量評(píng)分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表2 兩組患者不同血運(yùn)重建方式對(duì)體力活動(dòng)、心絞痛頻率、生活質(zhì)量的影響分級(jí)[例（%）]

表3 CABG組單因素及多因素結(jié)果分析

表4顯示，在PCI組糖尿病病程是介入術(shù)后SAQ-QOL評(píng)分的重要危險(xiǎn)因素（HR=1.05，95%CI:1.01～1.09，P=0.019），在調(diào)整了年齡、性別、高血壓、高脂血癥、吸煙史等危險(xiǎn)因素后，糖尿病病程是影響SAQ-QOL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=1.08，95%CI:1.03～1.14，P=0.003）。

表4 PCI組單因素及多因素結(jié)果分析

3 討論

在本研究中，我們比較了CABG與PCI兩種不同血運(yùn)重建方式對(duì)T2DM合并穩(wěn)定性CAD復(fù)雜病變患者的長(zhǎng)期健康狀況的影響。研究有幾個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)。首先，在2年的隨訪時(shí)間中，CABG組和PCI組患者之間的健康狀況或生活質(zhì)量沒有太大的差異。其次，對(duì)于不同的血運(yùn)重建策略而言，影響生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素也不同。

既往有研究比較了CABG與PCI對(duì)CAD多支血管病變患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響。一般來說，與PCI相比，CABG在初始血運(yùn)重建后的最初1～3年中心絞痛緩解效果更好[9]。早期比較球囊血管成形術(shù)與CABG的研究結(jié)果表明，CABG在前3年隨訪中在功能狀態(tài)和心絞痛頻率方面較介入治療緩解更多[10，11]。但隨著血運(yùn)重建技術(shù)的進(jìn)步，CABG相比PCI提供的益處逐漸減少。例如，隨著裸金屬支架的引入和再狹窄的減少[12，13]，CABG相對(duì)于PCI對(duì)接受多支血管重建術(shù)的患者的健康狀態(tài)仍有臨床獲益，但差距減小[14，15]。藥物洗脫支架（DES）問世后，CABG比PCI對(duì)于血運(yùn)重建術(shù)后的生活狀態(tài)的獲益差距更小[16-18]。這些趨勢(shì)表明，DES的引入減少了重復(fù)血運(yùn)重建的概率。DES技術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)是否會(huì)消除CABG在糖尿病人群中的優(yōu)勢(shì)目前仍是未知的。

對(duì)于合并復(fù)雜病變CAD的糖尿病患者，CABG在減少死亡、心肌梗死或卒中復(fù)合終點(diǎn)上較PCI具有顯著優(yōu)勢(shì)[19，20]。盡管如此，由于CABG治療的卒中發(fā)生率較高以及恢復(fù)期較長(zhǎng)，一些患者傾向于侵入性較小的PCI策略[21]。此外，在老年患者中，保持良好的生活質(zhì)量是血運(yùn)重建治療后的一個(gè)重要問題。日本一項(xiàng)針對(duì)八旬老年患者的研究顯示，PCI較CABG可改善老年患者的生活質(zhì)量，心功能差以及血運(yùn)重建后的殘余狹窄可能為影響其生活質(zhì)量的因素[22]。德國(guó)一項(xiàng)研究顯示，PCI提高了低風(fēng)險(xiǎn)的80歲以上穩(wěn)定性心絞痛患者的生活質(zhì)量[23]。這些結(jié)果表明，對(duì)于預(yù)期壽命有限的患者（由于年齡增長(zhǎng)或多種并發(fā)癥），生活質(zhì)量改善是其主要目標(biāo)，PCI被認(rèn)為是CABG的合理替代方案。

我們的研究還發(fā)現(xiàn)，在不同的選擇策略中，影響生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素也不同。糖尿病病程對(duì)于行PCI的患者影響較大，但并不是行CABG的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們認(rèn)為，出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能與冠狀動(dòng)脈的不完全血運(yùn)重建頻繁發(fā)生有關(guān)。隨著病程的延長(zhǎng)，糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變更加彌漫、遠(yuǎn)端病變多、動(dòng)脈粥樣硬化的程度和再狹窄率普遍增高，因此，PCI并不能改變糖尿病患者具有攻擊性特征的冠心病進(jìn)程，反復(fù)進(jìn)行的不完全血運(yùn)重建可能導(dǎo)致了患者生活質(zhì)量的下降。我們的結(jié)果還顯示，COPD史以及高血壓是行CABG手術(shù)患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究顯示，COPD患者的心血管疾病發(fā)病率較高，患者行CABG術(shù)后的長(zhǎng)期生存率有所降低，可能的原因是COPD引起的缺氧可以加重動(dòng)脈粥樣硬化的改變[24]；其次，COPD可導(dǎo)致開胸手術(shù)的患者恢復(fù)緩慢，引起生活質(zhì)量降低。

作為一項(xiàng)回顧性研究，本研究也存在以下不足。首先，目前為止只進(jìn)行了一次QOL評(píng)估。下一步我們將對(duì)這些患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪。其次，我們?cè)谘芯繒r(shí)沒有加入患者的生化指標(biāo)比如血糖控制水平等，因此結(jié)果可能產(chǎn)生一定的偏倚，本研究使用多因素分析盡可能排除了混雜干擾因素。此外，由于選取條件的限制，我們研究隨訪的樣本量較少，下一步我們將擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪。

總之，本研究結(jié)果表明，對(duì)于合并T2DM的穩(wěn)定性CAD復(fù)雜病變患者，PCI和CABG對(duì)心血管特異性健康狀況和生活質(zhì)量提供了益處，2年時(shí)CABG對(duì)于生活質(zhì)量的改善稍優(yōu)于PCI，但觀察到的差異很小。這些結(jié)果有待于更深一步的研究。