趙廣智，張鳳文，郭改麗，謝涌泉，王城，劉垚，潘湘斌

心房顫動(dòng)（房顫）是一種常見的心律失常，成年人中發(fā)病率約為0.3%～0.4%，且隨年齡增加[1]。非瓣膜性房顫患者的血栓90%來自于左心耳[2]，血栓形成及脫落是引發(fā)的主要危害[3]，其中房顫患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為普通人的5倍[4]。傳統(tǒng)治療主要予以口服抗凝藥物治療[3]，但抗凝藥物存在出血風(fēng)險(xiǎn)及依從性不理想等問題。而經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)因操作相對簡單、創(chuàng)傷小、成功率高，已成為臨床認(rèn)可的房顫預(yù)防腦卒中手段[3,5]。但傳統(tǒng)經(jīng)皮左心耳封堵治療需使用放射線，對患者及醫(yī)生均有輻射損傷。此外，目前左心耳封堵術(shù)主要用于高齡患者，但這類患者多伴有病史較長的高血壓、糖尿病等合并癥，腎功能往往受損嚴(yán)重。為了避免患者因使用造影劑而致腎功能進(jìn)一步惡化，本研究擬以超聲心動(dòng)圖作為唯一影像學(xué)手段來引導(dǎo)經(jīng)皮封堵左心耳，并評估其可行性。

1 資料與方法

研究對象：2017-09至2017-12期間連續(xù)入選房顫患者5例。入選標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）房顫管理指南[6]、2014年歐洲心律協(xié)會(huì)/歐洲經(jīng)皮心血管介入?yún)f(xié)會(huì)（EHRA/EAPCI）經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵專家共識[5]及2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《左心耳干預(yù)預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件：目前的認(rèn)識和建議》[7]制定，總結(jié)如下：（1）年齡大于18歲；（2）房顫發(fā)生時(shí)間＞3個(gè)月，持續(xù)性房顫或是長期持續(xù)性和永久性房顫患者（非瓣膜性房顫）；（3）CHADS2-VAS 評分≥ 2 分；（4）HAS-BLED評分≥3分；（5）可長期服用氯吡格雷和阿司匹林；（6）有華法林應(yīng)用禁忌證或無法長期服用華法林。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瓣膜性房顫；（2）低腦卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)；（3）需擇期接受心外科手術(shù)；（4）紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；（5）近期發(fā)生過急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛；（6）近30天內(nèi)出現(xiàn)過腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。所有病例均經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院新技術(shù)臨床應(yīng)用倫理委員會(huì)審核通過，并獲得患者本人及家屬知情同意。

手術(shù)方法：患者在普通外科手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，取仰臥位，常規(guī)全麻氣管插管，在術(shù)前行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，測量左心耳開口大小及深度，距二尖瓣及左下肺靜脈距離以及封堵器內(nèi)盤著陸區(qū)的直徑（圖1）。選擇封堵器及其相適應(yīng)的輸送系統(tǒng)，封堵器直徑比左心耳開口直徑大3～8 mm。穿刺右側(cè)股靜脈，置入9F動(dòng)脈鞘，經(jīng)動(dòng)脈鞘送入SL1房間隔穿刺鞘管及導(dǎo)絲，在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下操縱導(dǎo)管導(dǎo)絲通過下腔靜脈進(jìn)入右心房，退出導(dǎo)絲，經(jīng)穿刺鞘置入穿刺針，超聲四腔切面及短軸切面引導(dǎo)下將穿刺鞘定位于房間隔后下部（圖1），將穿刺針穿過房間隔后退出針芯，將導(dǎo)絲置入左心房，將輸送系統(tǒng)沿導(dǎo)絲送入左心房，退出導(dǎo)絲及內(nèi)芯，將輸送鞘留于左心房內(nèi)。如果患者合并房間隔缺損，則直接經(jīng)缺損將輸送系統(tǒng)送入左心房內(nèi)。沿輸送鞘送入左心耳封堵器（深圳先健科技有限公司LAmbreTM），將封堵器第一傘盤部分伸出輸送鞘管，在超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下調(diào)整輸送系統(tǒng)方向使其進(jìn)入左心耳，并在監(jiān)測下調(diào)整插入深度并進(jìn)行封堵，封堵器完全釋放后進(jìn)行推拉試驗(yàn)驗(yàn)證其穩(wěn)定性，同時(shí)再應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢測有無殘余漏、二尖瓣有無反流、左下肺靜脈血流是否通暢、心包有無積液，并確認(rèn)封堵器形態(tài)、位置，位置良好后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)推送桿釋放封堵器（圖2）。如果患者合并房間隔缺損，則沿輸送鞘送入房間隔缺損封堵器，在超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下封堵房間隔缺損。應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖最終確認(rèn)封堵器釋放后位置及形態(tài)良好后撤出輸送系統(tǒng)，加壓包扎股靜脈，術(shù)后于手術(shù)室或重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）拔除氣管插管，術(shù)后24 h使用肝素或低分子肝素抗凝，術(shù)后第二天開始口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d抗凝6個(gè)月。于患者術(shù)后1、2、3、6個(gè)月門診隨訪，行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。

圖1 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下房間隔穿刺過程

圖2 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下左心耳封堵過程

2 結(jié)果

入選的5例患者，3例男性，2例女性，年齡在63～77歲，平均年齡（68.40±7.31）歲，平均體重（71.81±12.33） kg，平均左心耳開口直徑（24.21±3.25）mm。5例患者術(shù)前均為慢性腎臟?、羝?，其中4例為糖尿病腎病，1例為腎癌術(shù)后孤立腎，術(shù)前平均估算腎小球?yàn)V過率（21.75±6.29）ml/（min·1.73 m2）。

5例患者均完全在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下完成左心耳封堵術(shù)，術(shù)后即刻超聲心動(dòng)圖檢查未見殘余漏，平均手術(shù)時(shí)間為（33.93±10.37）min，平均住院時(shí)間（3.80±0.75）天，患者均順利出院，術(shù)后平均隨訪時(shí)間2個(gè)月，其中2例患者隨訪3個(gè)月，2例患者隨訪2個(gè)月，1例患者隨訪1個(gè)月。隨訪期間，所有植入封堵器位置形態(tài)良好，無封堵器脫落。患者臨床資料見表1。

表1 5例心房顫動(dòng)患者的臨床資料（±s）

表1 5例心房顫動(dòng)患者的臨床資料（±s）

注：eGFR：估算腎小球?yàn)V過率

年齡 (歲) 68.40±7.31即刻殘余漏[ 例(%)] 0 (0)

3 討論

房顫的抗凝治療，傳統(tǒng)上予以口服抗凝藥物，但由于患者依從性問題，許多患者存在抗凝中斷導(dǎo)致抗凝不足或藥物過量導(dǎo)致抗凝過度問題[8]。近些年來問世的新型口服抗凝藥物雖然比經(jīng)典藥物華法林使用更為方便，但仍存在胃腸道出血、腦出血等風(fēng)險(xiǎn)[9-12]。而國內(nèi)外研究證實(shí)，左心耳封堵治療與口服華法林效果相當(dāng)，是可替代系統(tǒng)性抗凝治療的一種選擇[13,14]。當(dāng)前左心耳封堵治療均在放射線下進(jìn)行，術(shù)中需進(jìn)行左心耳及左心房造影，然而部分患者高齡且合并腎功能不全，放射線及造影劑的使用增加了治療風(fēng)險(xiǎn)及損傷[15,16]。對于術(shù)前即存在腎功能不全患者，術(shù)后出現(xiàn)造影劑相關(guān)腎病概率可達(dá)25%[17]。單純超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)皮介入技術(shù)卻可以彌補(bǔ)這一不足，該技術(shù)無需使用放射線及造影劑，降低了患者術(shù)后腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，單純超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)皮介入技術(shù)已獲得廣泛認(rèn)同及推廣[18-22]。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院復(fù)合團(tuán)隊(duì)已開展單純超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)皮房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)等多種介入技術(shù)多年，完成病例數(shù)超過2000例，手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)較為豐富，同時(shí)均實(shí)現(xiàn)患者利益最大化且術(shù)中未使用X線。為進(jìn)一步擴(kuò)展適應(yīng)證，推進(jìn)介入技術(shù)避免放射線損傷，我們在原有技術(shù)基礎(chǔ)上開展了單純經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖下引導(dǎo)經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)。本研究中5例患者術(shù)前均為慢性腎臟?、羝?，4例患者為糖尿病腎病，1例患者為腎癌術(shù)后孤立腎，若術(shù)中使用造影劑將增加術(shù)后腎功能進(jìn)一步惡化甚至腎功能衰竭透析的風(fēng)險(xiǎn)，而超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)無需使用造影劑，避免了腎功能損害的發(fā)生。最終5例患者均順利完成手術(shù)，表明該技術(shù)具有良好的安全性及有效性。

單純超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)既保持了傳統(tǒng)放射線引導(dǎo)下經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，又完全避免使用放射線及造影劑，保護(hù)了患者，也保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員。與放射線下左心耳封堵相比，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下行左心耳封堵還具有以下優(yōu)勢：（1）可以清晰顯示心臟結(jié)構(gòu)，在房間隔穿刺過程中可準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，避免損傷主動(dòng)脈及其他重要結(jié)構(gòu)；（2）在封堵器釋放過程中，超聲心動(dòng)圖可實(shí)時(shí)準(zhǔn)確判斷封堵器位置、形態(tài)，避免封堵器放置過深或過淺，避免封堵器遮擋二尖瓣或肺靜脈。不過，由于超聲切面式的探查方式，術(shù)中對于導(dǎo)管導(dǎo)絲頭端位置的判斷需反復(fù)進(jìn)行多平面掃描，對超聲醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師的操作及配合要求較高。該技術(shù)的操作難點(diǎn)主要集中在房間隔穿刺及輸送系統(tǒng)進(jìn)入左心耳部分，房間隔穿刺點(diǎn)應(yīng)位于房間隔后下部，將房間隔用穿刺鞘頂起即可在超聲心動(dòng)圖下準(zhǔn)確定位穿刺鞘頭端，在多個(gè)超聲切面下觀察即可準(zhǔn)確穿刺，在豬尾導(dǎo)管保護(hù)下將輸送系統(tǒng)送入左心耳有助于定位輸送系統(tǒng)頭端并避免損傷左心耳。

本研究證實(shí)了單純經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)皮左心耳封堵治療的可行性，表明在不使用放射線的情況下，同樣可以安全、有效地完成左心耳封堵術(shù)。這為重癥患者提供了新的選擇，具有廣泛的應(yīng)用前景，但仍需大樣本臨床隨機(jī)對照研究及長期隨訪驗(yàn)證，以進(jìn)一步證明其遠(yuǎn)期效果。