秦綱，賈永平，呂吉元，范春雨

胸痛中心建設(shè)的目標(biāo)為建立一個(gè)“在最短的時(shí)間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療”的機(jī)制[1-3]。建立包括以手機(jī)短信、遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電圖傳輸、微信群、傳真等形式的共享信息平臺，以及基于該平臺的急性胸痛應(yīng)急、診療響應(yīng)機(jī)制。近年隨著我國信息化步伐的加快，微信平臺已在我國多家胸痛中心使用，對于信息快速傳輸起到了積極作用。但有關(guān)微信平臺對胸痛中心急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）影響的研究目前尚鮮見報(bào)道。我院于2017-09順利通過中國胸痛中心認(rèn)證。本研究回顧分析了本胸痛中心建設(shè)過程中手機(jī)微信平臺建立前后行PPCI術(shù)的急性STEMI的病例資料， 旨在以所在醫(yī)院為例，探討微信平臺在胸痛中心建設(shè)中的作用，為綜合醫(yī)院胸痛中心建設(shè)積累資料。

1 資料與方法

研究對象：選擇2016-11-01至 2017 -0 6 -30（為期8個(gè)月）在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行PPCI的91例急性STEMI 患者為研究對象，其中77 例患者資料完整入選本研究，14例患者因資料不全被排除。

納入標(biāo)準(zhǔn)：2016-11 -01至 2017-06 -30在我院行PPCI的急性STEMI的患者按時(shí)間順序選擇。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）信息不完整，無法統(tǒng)計(jì)整理的患者；（2）行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）不成功的患者；（3）僅做冠狀動脈造影的患者。

分組：77例入選患者根據(jù)建立微信平臺時(shí)間（2017-02-28）前后分為兩組，其中38例為建立微信平臺前4個(gè)月入選病例稱為對照組，39例為建立微信平臺后4個(gè)月入選病例稱為觀察組。（1）對照組38例中男性 34例，女性4 例；年齡（55.7±22.4）歲；其中自行來院 20例，外院轉(zhuǎn)入10 例，院內(nèi)發(fā)病2例，120轉(zhuǎn)入6 例；繞行急診（即患者轉(zhuǎn)院至我院不經(jīng)急診或冠心病監(jiān)護(hù)病房，直接送至導(dǎo)管室）2 例，繞行冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU） 38例。（2）觀察組 39例中男性 35 例，女性 4 例；年齡（58.7±18.5）歲； 其中自行來院22例，外院轉(zhuǎn)入11例，院內(nèi)發(fā)病2例，120轉(zhuǎn)入4例；繞行急診3 例，繞行CCU 39例。

手機(jī)微信平臺建立：首先通過手機(jī)建立微信群，名字為“胸痛中心山大一院”，微信群成員包括導(dǎo)管室醫(yī)務(wù)人員、心內(nèi)科醫(yī)生、急診科醫(yī)生、基層協(xié)作醫(yī)院相關(guān)人員、太原市120急救中心醫(yī)務(wù)人員等，迄今共158名。每個(gè)群成員將“姓名+單位+手機(jī)號”作為“昵稱”。群里制定嚴(yán)格的制度，每月發(fā)送一次胸痛中心值班表。

運(yùn)行流程（圖1）：首先首診醫(yī)生將可疑患者的心電圖及相關(guān)資料上傳到群里，胸痛中心值班的手術(shù)聯(lián)系人對上傳資料如能決定,就將決定結(jié)果通告群里；如果病情復(fù)雜尚不能決定，就電話請示胸痛中心協(xié)調(diào)員、總監(jiān)后再決定。手術(shù)結(jié)束后由術(shù)者及時(shí)將填好的患者信息、時(shí)間管理表、介入治療情況等處理結(jié)果上傳到微信群，供上報(bào)數(shù)據(jù)、書寫病例、學(xué)習(xí)交流使用。

圖1 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院胸痛中心微信平臺運(yùn)行流程

工作方式：胸痛中心有專門的值班手機(jī)，值班醫(yī)生持工作手機(jī)24小時(shí)負(fù)責(zé)。值班手機(jī)僅建立一個(gè)“胸痛中心山大一院”微信群，微信群新消息提示音”設(shè)置為有聲提醒。

分析指標(biāo)[4]：（1）首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張（FMC-B）時(shí)間：即醫(yī)生首次接觸患者到患者到達(dá)導(dǎo)管室行球囊擴(kuò)張所需要的時(shí)間，是患者尋求醫(yī)療救助后反映再灌注時(shí)間的較好指標(biāo)。（ 2）急診室停留時(shí)間：患者在急診室停留的時(shí)間。是醫(yī)方診斷、確定診療策略、患者知情同意、辦理相關(guān)手續(xù)等時(shí)間的綜合反映，其中醫(yī)方積極的態(tài)度、胸痛優(yōu)先的診療制度對縮短急診室停留時(shí)間起著非常重要的作用。（3）首份心電圖確診時(shí)間：患者首次醫(yī)療接觸后完成的第一份心電圖快速確診時(shí)間，首份心電圖確診時(shí)間包含在FMC-B時(shí)間中，是胸痛中心決策水平高低的一個(gè)反映。（4）發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（ S-to-FMC）時(shí)間:即胸痛發(fā)生到首次醫(yī)療接觸時(shí)間。S-to-FMC 時(shí)間越短，救治效果越好。

急性心肌梗死的診斷和PPCI過程：急性心肌梗死的診斷和 PPCI 術(shù)過程根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)指南進(jìn)行[5-8]。院前對患者給予嚼服負(fù)荷劑量替格瑞洛片（180 mg）、阿司匹林腸溶片（300 mg），在 PCI 術(shù)前給予肝素 100 IU /kg，根據(jù)各患者情況在手術(shù)過程中使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑 制 劑（GPI）替羅非班和抽吸導(dǎo)管；所有患者均接受PPCI，手術(shù)按照標(biāo)準(zhǔn)流程由本院有冠狀動脈介入資格的經(jīng)驗(yàn)豐富的兩位術(shù)者實(shí)施。住院期間患者臨床事件包括短期院內(nèi)死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管重建、KillipⅡ級以上、主要不良心血管事件（MACE）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 19. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)資料用±s表示，采用 t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2或Fisher確切概率法檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析，回歸分析采用多元線性回歸方法,以P＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況比較（表1）：兩組患者年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥史、冠心病史 、吸煙、主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）使用、血栓抽吸、置入支架數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＞0. 05）。

兩組患者救治時(shí)間比較（表2）：與對照組相比，觀察組FMC-B時(shí)間、急診室停留時(shí)間、首份心電圖確診時(shí)間均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）；兩組間S-to-FMC 時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較［例（%）］

表2 兩組患者救治時(shí)間比較（min，±s）

表2 兩組患者救治時(shí)間比較（min，±s）

注：FMC-B時(shí)間：首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間； S-to-FMC時(shí)間:發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間

指標(biāo) 對照組(n=38) 觀察組(n=39) P值FMC-B時(shí)間 146.45±49.93 116.87±31.41 ＜0.01急診室停留時(shí)間 117.87±34.17 71.50±20.83 ＜0.01首份心電圖確診時(shí)間 7.46±2.15 2.54± 0.73 ＜0.01 S-to-FMC時(shí)間 179.30±99.60 186.90±100.20 ＞0.05

兩組患者院內(nèi)臨床事件比較（表3）：觀察組和對照組患者住院期間院內(nèi)死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管重建、Killip心功能Ⅱ級以上、MACE比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

S-to-FMC 時(shí)間影響因素分析：（1）相關(guān)性分析顯示，以年齡、性別、受教育程度（小學(xué)及以下、初中及高中、大學(xué)及以上）、是否接受胸痛中心教育培訓(xùn)分別和S-to-FMC作Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示，受教育程度和S-to-FMC時(shí)間負(fù)相關(guān)（r=-0.473，P＜0.01），受教育程度越高，S-to-FMC時(shí)間越短；接受胸痛教育培訓(xùn)與否和 S-to-FMC正 相關(guān)（r=0.543，P＜0.01）；年齡和 S-to-FMC 負(fù) 相關(guān)（r=-0.228，P=0.046） ；性別和 S-to-FMC 無相關(guān)性（r=0.142，P=0.217）；（2）多元線性回歸分析顯示，以S-to-FMC作因變量，以X1表示教育程度、X2表示接受胸痛教育培訓(xùn)與否、X3表示年齡、X4表示性別作多元線性回歸，結(jié)果為：?=-71.69X1+130.58X2 +163.18（表4）, 該結(jié)果提示受教育程度越高，S-to-FMC越短（P＜0.01）、接受胸痛教育培訓(xùn)可以使S-to-FMC縮短（P＜0.01）。

表3 兩組患者院內(nèi)臨床事件比較［例（%）］

表4 患者發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間的影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

當(dāng)前我國胸痛中心的建設(shè)正處于快速發(fā)展階段，胸痛中心的建立和發(fā)展無疑為我國急性心肌梗死患者帶來了福音[9,10]。再灌注治療使急性心肌梗死患者發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的死亡率降低到5%～6%, 1小時(shí)內(nèi)死亡率降低到1.2%[11]。因此如何有效縮短患者從發(fā)病到再灌注時(shí)間、最大程度挽救患者梗死的心肌成為當(dāng)前關(guān)注熱點(diǎn)及救治的關(guān)鍵。

近年隨著智能手機(jī)的迅猛發(fā)展，一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與人們?nèi)粘Ｉ罹o密結(jié)合的新時(shí)代已來臨。微信APP（Application）作為亞洲地區(qū)最大用戶群體的移動通訊軟件，在語音、圖片、視頻、文字等的傳輸、存取方面具有極強(qiáng)的功能 。鑒于手機(jī)和微信在我國應(yīng)用的普遍現(xiàn)狀，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院胸痛中心建立了胸痛中心微信平臺，逐漸形成了一個(gè)以微信平臺為特征的胸痛中心運(yùn)行模式，力爭對區(qū)域內(nèi)急性STEMI患者進(jìn)行精準(zhǔn)救治，實(shí)踐已證實(shí)其具可操作性和有效性。

不同于心血管?？漆t(yī)院，綜合醫(yī)院尤其三甲綜合醫(yī)院由于多科室、多中心并存，建立胸痛中心涉及到多個(gè)科室的協(xié)調(diào)與運(yùn)作，建設(shè)難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于?？漆t(yī)院。同時(shí)急性心肌梗死的救治時(shí)間的影響因素很多[12,13]，包括患者對疾病的認(rèn)知程度（患者延遲）、急救系統(tǒng)的完善程度（轉(zhuǎn)運(yùn)延遲）、首次醫(yī)療接觸后醫(yī)方處理能力（治療延遲）等。新近歐洲STEMI管理指南[14]強(qiáng)調(diào)對于急性STEMI的救助強(qiáng)調(diào)患者的總?cè)毖獣r(shí)間，鑒于此，本研究將總?cè)毖獣r(shí)間分成S-to-FMC時(shí)間和FMC-B時(shí)間兩部分進(jìn)行了研究，同時(shí)探討了微信平臺建立對急性STEMI行PPCI術(shù)患者急診室停留時(shí)間、首份心電圖確診時(shí)間等指標(biāo)的影響，進(jìn)一步比較兩組患者的住院期間心血管事件情況。

研究結(jié)果表明，微信平臺建立縮短了FMC-B時(shí)間、 急診室停留時(shí)間、首份心電圖確診時(shí)間。在三個(gè)指標(biāo)中FMC-B時(shí)間是急性STEMI再灌注時(shí)間縮短的直接反映，而急診室停留時(shí)間是影響FMC-B時(shí)間的關(guān)鍵。微信平臺建立使得胸痛中心值班的相關(guān)人員信息共享，步調(diào)一致，縮短了首份心電圖確診時(shí)間、知情同意時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等進(jìn)而縮短了急診室停留時(shí)間。

本研究結(jié)果還提示，微信平臺建立對S-to-FMC時(shí)間無明顯影響，作者進(jìn)一步對S-to-FMC時(shí)間的影響因素進(jìn)行了探討，結(jié)果表明居民是否接受胸痛相關(guān)教育、居民受教育程度是S-to-FM時(shí)間的獨(dú)立影響因素，以上結(jié)果提示：S-to-FMC時(shí)間縮短更依賴于居民的自我意識，讓更多居民接受胸痛的宣教，可能是縮短S-to-FMC時(shí)間進(jìn)而縮短缺血時(shí)間的有效途徑之一。目前微信平臺建立對急性STEMI行PPCI的患者短期預(yù)后的影響相關(guān)報(bào)道較少[13]，本研究結(jié)果表明兩組間在院內(nèi)死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管重建、Killip心功能Ⅱ級以上、MACE等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因可能和本研究樣本例數(shù)少、觀察時(shí)間短有關(guān)，但再灌注時(shí)間縮短的獲益也許在院外長期隨訪中體現(xiàn)。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，綜合醫(yī)院胸痛中心建立微信平臺，促進(jìn)了綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的緊密合作，縮短了FMC-B時(shí)間，從而提高了救治效率；居民是否接受胸痛教育是S-to-FMC時(shí)間的獨(dú)立影響因素，有必要大力加強(qiáng)胸痛的宣教工作以縮短S-to-FMC時(shí)間。

本研究的局限性：本研究選取本胸痛中心急性STEMI行PPCI的患者，樣本例數(shù)較少，另外本研究未對患者進(jìn)行長期隨訪，期待更大樣本的研究以證實(shí)其臨床終點(diǎn)的改善。