唐旭

【關(guān)鍵詞】 放射線；腸套疊；空氣灌腸；診斷；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.097

本文主要探討放射線對腸套疊嬰兒的診斷及治療作用?？筛鶕?jù)患兒的臨床癥狀及體征， 再結(jié)合立位腹部透視可以初步考慮該患兒是否患有腸套疊， 若考慮為腸套疊則可繼續(xù)用空氣灌腸儀對該患兒進(jìn)行進(jìn)一步確斷及治療[1-3]。因空氣灌腸治療小兒腸套疊比較安全、方便、且對患兒損傷小等優(yōu)點故在我國利用空氣灌腸儀診斷及治療腸嬰兒腸套疊已成為了首選方法[4-6]。本文主要分析小兒腸套疊的結(jié)構(gòu)分型、主要的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及在放射線下用空氣灌腸儀對患兒進(jìn)行診斷及治療（腸套疊復(fù)位）的方法。

1 嬰兒腸套疊的構(gòu)成及分型

腸套疊是由一部分腸管及其附著的腸系膜套入鄰近腸腔所形成[7， 8]。在其剖面上可見三層腸壁， 外層是腸套疊的“鞘部”， 中層和內(nèi)層腸管是腸套疊的套入部；腸管開始進(jìn)入腸套疊處稱為“頸部”套入的最遠(yuǎn)端稱為“頭部”或頂端。

根據(jù)套入部及鞘部腸管的性質(zhì)， 可將簡單的腸套疊分成：①回結(jié)型：就是回腸套入結(jié)腸內(nèi)。②小腸型：又可分為回回型、空回型、空空型3種。③結(jié)腸型：又可分為盲結(jié)型、結(jié)結(jié)型2種。

兒童腸套疊可根據(jù)病兒年齡、是否有誘發(fā)性病因等進(jìn)行分型。嬰兒腸套疊也稱特發(fā)性腸套疊、原發(fā)性腸套疊或無誘因性腸套疊約占全部兒童腸套疊的95%， 其發(fā)病年齡的高峰期為5～9個月的嬰兒， 病因雖未完全查明， 但有研究提出是由于腺病毒感染、回腸遠(yuǎn)端淋巴組織增生和腸運動機(jī)能發(fā)生紊亂所致[9]。本病在我國各地皆較常見， 尤其在冬、春季時較多見， 男：女約為2：1。

2 嬰兒腸套疊的主要臨床癥狀

①劇烈的間歇腹部絞痛。初起時患兒在陣發(fā)性疼痛的間歇期可恢復(fù)安靜、有時且可入睡， 但隔不久即又哭鬧不安， 如此反復(fù)發(fā)作， 間歇期逐漸縮短， 癥狀在、常逐漸加劇。②嘔吐。發(fā)病后數(shù)小時之內(nèi)即可出現(xiàn)嘔吐， 早期次數(shù)不多， 吐出奶塊或所進(jìn)食物較晚期時嘔吐物中含有膽汁；更晚期可出現(xiàn)糞便樣嘔吐。③血便。是嬰幼兒腸套疊的特征。一般多在發(fā)病后8～12 h開始排血便。④腹部腫塊。在最常見的回結(jié)型腸套疊中， 腫塊的位置多沿著結(jié)腸框分布， 最常見于右上腹部。據(jù)統(tǒng)計[10]， 在嬰兒急性腸套疊中， 約70%左右具備以上四大主要癥狀。具備其中2或3項以上者達(dá)90%。

3 嬰兒腸套疊的影像學(xué)表現(xiàn)

嬰兒腸套疊在我國是最早采用介入放射學(xué)治療的一種外科性疾病。我國最初采用鋇灌腸復(fù)位法， 但因一旦發(fā)生腸穿孔、鋇劑溢入腹腔， 其危害性較大， 而且有的的鋇灌腸復(fù)位失敗的病例、即使并未發(fā)生腸穿孔， 但于手術(shù)時在結(jié)腸漿膜層的表面已可摸到一薄層鋇液， 故從1959年以后， 各地已陸續(xù)改用空氣灌腸復(fù)位法。在研究治療方案時， 通常先作腹部透視或攝腹部平片， 目的是與其它急腹癥鑒別， 而不作為確證或除外腸套疊的依據(jù)， 單純腸套疊雖可見小腸腸腔積氣， 但程度較輕、積液不明顯。腸套疊部位往往表現(xiàn)為軟組織密度暗區(qū)， 主要分布在右中腹部、右下腹部與右上腹部， 與腸套疊所處位置一致。少數(shù)腸套疊頂端在局部形成形成軟組織密度影、突向遠(yuǎn)側(cè)充氣的結(jié)腸內(nèi)， 使充氣結(jié)腸的近端顯示出杯口征。

4 嬰兒腸套疊的放射線下的治療方法

通常綜合X線所見與臨床表現(xiàn)， 研究是否采用X線監(jiān)視下結(jié)腸注氣腸套疊復(fù)位法。腸套疊發(fā)生24 h以內(nèi)套入部頂端位置不太遠(yuǎn)者， 脫套率可達(dá)98%以上；發(fā)病48 h以內(nèi)無明顯并發(fā)癥者也可用此法治療。凡有以下情況者通常直接采用手術(shù)療法：①全身狀態(tài)顯著不佳者， 如休克、高燒、神志萎靡不振等。②已發(fā)現(xiàn)胃腸道穿孔或有明顯腹膜炎癥狀者。對有以上情況者通常僅作低壓診斷性注氣， 壓力一般采用8 kPa （60 mm Hg）， 瞬間不超過10.7 kPa（80 mm Hg）壓力。具體手術(shù)方法如下：①首先將患兒仰臥放在診斷床上， 按病兒體重注射冬非合劑或阿托品， 以解痙鎮(zhèn)痛， 這樣不但可以使使患兒安靜以便配合檢查， 還可以部分緩解痙攣從而有利于患兒腸套疊復(fù)位的成功。②將Foley氣囊導(dǎo)管的氣囊蘸水（不用潤滑油， 否則注氣后因腸腔內(nèi)壓力容易使導(dǎo)管從患兒的肛門排出）后插入肛門上方， 并使其充氣后堵塞在直腸下端。③將Foley氣囊導(dǎo)管的注水管與自動控制壓力的結(jié)腸注氣腸套疊復(fù)位器接通， 在X線透視監(jiān)視下， 從8 kPa（60 mm Hg）壓力開始注氣。若為腸套疊， 腸管的氣柱或水柱頂端出現(xiàn)杯口征；若保持注氣壓力見此杯口征的位置不斷往腸管的近側(cè)移， 意味著腸套疊的套入部不斷縮小。若情況良好， 必要時適當(dāng)增加注氣壓力， 通常10.7 kPa（80 mm Hg）壓力即可， 個別患兒瞬間壓力可達(dá)13.3 kPa（100 mm Hg）， 但不得超過16 kPa （120 mm Hg）。若氣體或水進(jìn)入鞘部則杯口呈不同程度的鉗狀影。④在空氣灌注下， 結(jié)腸肝曲通常彎曲褶疊， 套入段的頂端退至肝曲后， 往往突然消失， 但轉(zhuǎn)動體位則見彎曲的腸管中雖已有一段充氣， 而套入段仍存在于其近側(cè)腸管中。維持恒壓， 見回盲瓣旁的息肉狀或塊狀影從逐漸變小道完全消失須等待一定時間， 此時不宜過多地停頓， 更不應(yīng)按摩或采取熱敷等無效措施。另外， 此影消失并不意味著已經(jīng)脫套， 相反此時仍須維持恒壓， 直到氣體通過回盲瓣、進(jìn)入腹部中央腸管內(nèi)才可確認(rèn)腸套疊已完全脫套， 此時軟組織腫塊影消失， 可見空氣大量涌入小腸。此時， 患兒往往會安然入睡（若回盲瓣旁塊狀影剛消失、腹部中央小腸內(nèi)尚未進(jìn)入或水時即提前中止注氣， 因脫套不完全往往在數(shù)小時后即復(fù)發(fā)。）。⑤排出Foley導(dǎo)管氣囊內(nèi)的氣體， 拔出導(dǎo)管?；純旱哪c套疊復(fù)位成功。

5 討論

小兒腸套疊居兒科腸梗阻之首位， 套疊的病因至今尚未完全明了， 但絕大多數(shù)屬急性原發(fā)性。若患兒一般情況良好， 無脫水、腹膜炎、腸壞死等嚴(yán)重癥狀及發(fā)病不超過48 h均可行空氣灌腸復(fù)位治療。一般設(shè)定的壓力由低到高逐步增加， 并且在加壓過程應(yīng)要緩慢， 以防止發(fā)生腸穿孔的發(fā)生[11， 12]。此種方法操作簡單， 若復(fù)位成功則避免了外科手術(shù)， 減少了對患兒的損傷， 同時因本操作費用低廉從而減輕了其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 同時減少了患兒的住院時間， 并且減少了并發(fā)癥的發(fā)生， 故愈后好。即使有少部分患兒復(fù)位失敗， 也能通過灌腸方法為臨床提供腸梗阻的部位及程度等相關(guān)資料。因此放射線下空氣灌腸復(fù)位是小兒腸套疊的治療首選方法。

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[收稿日期：2016-12-02]