王今曉，潘世偉，孟紅，李彬，鄭也，戴皓祥，孫寒松

目前，多種二尖瓣成形技術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療前葉及后葉脫垂[1-3]，并收到了良好的遠(yuǎn)期效果。但在二尖瓣交界區(qū)，瓣葉為不規(guī)則小三角形，其游離緣被一至兩條特征性的扇形腱索支撐，相較于前葉或后葉，病變更加復(fù)雜。盡管目前有很多技術(shù)被應(yīng)用于治療二尖瓣交界區(qū)脫垂[4-6]，但治療效果并不滿意；且大多數(shù)技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，耗時(shí)費(fèi)力。因此，本研究采用一種簡(jiǎn)單的緣對(duì)緣技術(shù)治療二尖瓣交界區(qū)脫垂，并探究其近中期結(jié)果。

1 資料與方法

連續(xù)收集2010-01至2017-06期間我院應(yīng)用緣對(duì)緣技術(shù)治療二尖瓣交界區(qū)脫垂的27例（占同期109例二尖瓣關(guān)閉不全患者的27%）患者臨床資料，平均年齡（50.7±13.9）歲，男20例，所有患者均為彈力纖維缺失性二尖瓣關(guān)閉不全，術(shù)前二尖瓣大量反流25例（92.6%）,中量反流2例（7.4%）。27例患者術(shù)前臨床基線資料見表1。比較患者術(shù)前、術(shù)后早期及隨訪時(shí)超聲心動(dòng)圖結(jié)果，評(píng)價(jià)緣對(duì)緣技術(shù)治療二尖瓣交界區(qū)脫垂的近中期效果。

表1 27例患者術(shù)前臨床基線資料（±s）

表1 27例患者術(shù)前臨床基線資料（±s）

注：NYHA：紐約心臟協(xié)會(huì)

項(xiàng)目 數(shù)值男性[例 (%)] 20 (74.1)年齡 (歲) 50.7±13.9身高 (cm) 170.2±7.7體重 (kg) 74.6±17.2 NYHA心功能分級(jí)[例 (%)]Ⅱ級(jí)8 (29.6)Ⅲ級(jí) 16 (59.3)Ⅳ級(jí) 3 (11.1)心房顫動(dòng)[例 (%)] 7 (25.9)高血壓[例 (%)] 9 (33.3)糖尿病[例 (%)] 2 (7.4)冠心病[例 (%)] 5 (18.5)三尖瓣病變[例 (%)] 16 (59.3)左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 66.0±5.7左心房?jī)?nèi)徑 (mm) 49.9±9.2左心室舒張末期內(nèi)徑 (mm) 59.9±5.7彈力纖維缺失性二尖瓣關(guān)閉不全[例 (%)] 27 (100.0)二尖瓣大量反流[例 (%)] 25 (92.6)二尖瓣中量反流[例 (%)] 2 (7.4)前交界區(qū)病變[例 (%)] 7 (25.9)后交界區(qū)病變[例 (%)] 19 (70.4)前交界區(qū)合并后交界區(qū)病變[例 (%)] 1 (3.7)

手術(shù)方法（圖1）：手術(shù)均在全麻低溫體外循環(huán)下施行,術(shù)中放置食道超聲觀察成形效果。取胸骨正中切口，經(jīng)右心房-房間隔入路顯露二尖瓣,探查確定二尖瓣病變部位。對(duì)于交界區(qū)病變，用4×12編織線將脫垂區(qū)的瓣葉緣與對(duì)應(yīng)的瓣緣間斷縫合，閉合該側(cè)交界區(qū)。同時(shí)，術(shù)中確保二尖瓣口可順利通過25號(hào)二尖瓣探子（開口面積＞2.5 cm2）。最后，測(cè)量二尖瓣左右纖維三角的距離，放置相應(yīng)大小的“C”型成形環(huán)。

圖1 手術(shù)示意圖

隨訪：患者出院后3個(gè)月時(shí)，通過門診隨訪1次，以后每1年門診隨訪1次，所有患者隨訪過程中均于我院行超聲心動(dòng)圖檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組無術(shù)后早期死亡患者，無因成形失敗而選擇二尖瓣置換患者，緣對(duì)緣二尖瓣成形成功率為100%，所有患者均單純采用緣對(duì)緣技術(shù)進(jìn)行二尖瓣成形，其中包括1例前交界區(qū)合并后交界區(qū)兩處病變的患者。所有患者均放置“C”型二尖瓣成形環(huán)，平均大小為29.8 mm。同期行三尖瓣成形16例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)5例。平均心肌阻斷時(shí)間（65±20）min，體外循環(huán)時(shí)間（97±32）min。有1例患者術(shù)中食管超聲心動(dòng)圖顯示，二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)綜合征（SAM），術(shù)后藥物保守治療后，SAM征消失，該患者為后交界區(qū)病變，術(shù)前超聲心動(dòng)圖顯示室間隔厚度為13 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑46 mm、左心室射血分?jǐn)?shù)為71%。

術(shù)后早期（出院時(shí)）超聲心動(dòng)圖顯示，27例患者中，二尖瓣正?；蛭⒘糠戳?5例（92.6%），少量反流2例（7.4%），無出現(xiàn)二尖瓣狹窄患者。

所有患者均獲得術(shù)后隨訪，隨訪率100%。平均隨訪時(shí)間為（17±18）個(gè)月，隨訪時(shí)患者均存活，無因二尖瓣反流復(fù)發(fā)再次手術(shù)患者。隨訪超聲心動(dòng)圖顯示，左心房?jī)?nèi)徑和左心室舒張末期內(nèi)徑均較術(shù)前明顯縮小（P均＜0.001）。無紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)患者，二尖瓣關(guān)閉正?；蛭⒘糠戳?0例（74.1%），少量反流7例（25.9%），未出現(xiàn)二尖瓣狹窄的患者，見表2。

表2 27例患者術(shù)前、術(shù)后早期及隨訪時(shí)超聲心動(dòng)圖結(jié)果對(duì)比（±s）

表2 27例患者術(shù)前、術(shù)后早期及隨訪時(shí)超聲心動(dòng)圖結(jié)果對(duì)比（±s）

注：與術(shù)前比*P＜0.001。1 mmHg=0.133 kPa

左心房?jī)?nèi)徑 (mm) 49.9±9.2 38.0±8.3 44.5±10.2*少量 0 2 (7.4) 7 (25.9)

3 討論

在我國(guó)，彈力纖維組織缺失性二尖瓣關(guān)閉不全更為常見[7]，其病變特點(diǎn)為：病變局限，病變區(qū)瓣葉冗余、增厚，而正常瓣葉組織相對(duì)不多[8]，且多發(fā)生在后葉。但根據(jù)國(guó)內(nèi)外不同文獻(xiàn)的報(bào)道，依然有近三分之一的病變區(qū)域發(fā)生在交界區(qū)，與本組報(bào)道的27例二尖瓣交界區(qū)病變患者，占同期109例二尖瓣關(guān)閉不全患者的27%相似。在使用矩形切除技術(shù)時(shí)，一旦切除過多的病變組織，剩下的瓣葉組織較少，將無法進(jìn)行成形。即使勉強(qiáng)加用后葉滑行技術(shù)，會(huì)造成瓣葉扭曲，改變瓣下結(jié)構(gòu)的形態(tài)，影響瓣葉功能，使得成形效果不佳[5]。而使用人工腱索技術(shù)時(shí)，又極難準(zhǔn)確判斷人工腱索的長(zhǎng)度[2]。盡管近期Shimizu等[9]報(bào)道，運(yùn)用矩形切除技術(shù)合并人工腱索植入技術(shù)的方法治療了122例單純交界區(qū)病變患者，遠(yuǎn)期無再手術(shù)率達(dá)到了93%，但手術(shù)過程復(fù)雜，耗時(shí)費(fèi)力。

本研究27例交界區(qū)病變患者均采用緣對(duì)緣技術(shù)行二尖瓣成形，無患者因成形失敗而選擇二尖瓣置換，成形成功率為100%。術(shù)后平均（17±18）個(gè)月隨訪中，無因二尖瓣反流復(fù)發(fā)而再次手術(shù)患者。超聲心動(dòng)圖顯示，左心房?jī)?nèi)徑和左心室舒張末期內(nèi)徑均較術(shù)前明顯縮小。早在上世紀(jì)90年代，該技術(shù)就被Gillinov等[10]及De Bonis等[11]應(yīng)用于治療二尖瓣交界區(qū)脫垂，并收到了很好的早期治療效果。De Bonis等[12]研究中，其術(shù)后11年的隨訪結(jié)果顯示，中度以下反流和免于再次手術(shù)的患者比例分別達(dá)到了89.3%和97.4%。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易學(xué)，只需要簡(jiǎn)單的將脫垂區(qū)瓣緣與對(duì)應(yīng)的瓣緣對(duì)合，閉合該側(cè)交界區(qū)，即可達(dá)到良好的成形效果；其次，該技術(shù)不切除瓣葉，確保瓣葉間的對(duì)合面積；而且該方法不破壞瓣葉組織，即使首次成形效果不佳，仍可拆除縫線，再次成形。

盡管緣對(duì)緣技術(shù)作為一個(gè)“功能”而不是“解剖”修復(fù)技術(shù)，在閉合交界區(qū)后，一定程度上減小了二尖瓣開口面積，但術(shù)后超聲心動(dòng)圖顯示，瓣葉組織并未受到明顯的限制，根據(jù)近幾年De Bonis等[12]、Lapenna等[13]及Aubert等[4]的大組數(shù)據(jù)報(bào)道，術(shù)后無出現(xiàn)二尖瓣狹窄患者。而本研究中，為防治術(shù)后再狹窄的發(fā)生，在術(shù)中，要確保二尖瓣開口可順利通過25號(hào)探子（二尖瓣開口面積大于2.5 cm2），術(shù)后和隨訪超聲心動(dòng)圖結(jié)果也與其他研究相類似，未出現(xiàn)二尖瓣狹窄。

毋庸置疑，同期放置人工二尖瓣瓣環(huán)明顯提高二尖瓣成形的遠(yuǎn)期效果[14]。放置人工二尖瓣瓣環(huán)可減小瓣緣縫合線的張力，避免瓣葉撕裂；同時(shí)，人工瓣環(huán)可以阻止二尖瓣環(huán)進(jìn)一步擴(kuò)張，明顯提高術(shù)后遠(yuǎn)期效果。Maisano等[15]研究發(fā)現(xiàn)，緣對(duì)緣技術(shù)同期應(yīng)用人工瓣環(huán)組的5年非再手術(shù)率為92%，但應(yīng)用緣對(duì)緣技術(shù)而同期沒有放置人工瓣環(huán)組的非再手術(shù)率僅為70%。因此，本研究在使用緣對(duì)緣技術(shù)時(shí)，所有患者均根據(jù)二尖瓣左右纖維三角的距離，放置相應(yīng)大小的二尖瓣成形環(huán)，術(shù)后平均（17±18）個(gè)月隨訪結(jié)果中，無因二尖瓣反流而再次手術(shù)患者，無出現(xiàn)中度及以上反流患者。

基于緣對(duì)緣技術(shù)發(fā)展而來的經(jīng)皮介入Mitralclip二尖瓣成形技術(shù)也在歐美國(guó)家開始廣泛應(yīng)用[16]，并受到了很好的效果，該技術(shù)特別適合應(yīng)用于一些因并發(fā)癥較多不適于外科手術(shù)的患者[17]。盡管經(jīng)皮介入Mitraclip技術(shù)有著更廣泛的適應(yīng)癥，但常規(guī)外科開胸手術(shù)，術(shù)中視野更加清晰，瓣葉縫合也更加確切；同時(shí)可以同期放置人工瓣環(huán)，確保其遠(yuǎn)期成形效果。Mauri等[18]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中也顯示，常規(guī)開胸手術(shù)組術(shù)后4年隨訪中，免于中度以上反流比例僅為9.1%，明顯優(yōu)于Mitralclip組的20.6%。

本研究有1例患者在術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢測(cè)時(shí)，出現(xiàn)SAM征，通過藥物治療后，SAM征消失。該患者為后交界區(qū)病變，術(shù)前超聲心動(dòng)圖顯示室間隔厚度為13 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑46 mm、左心室射血分?jǐn)?shù)為71%。Mauri等[18]研究發(fā)現(xiàn)，室間隔增厚，較小的左心室腔以及較高的左心室射血分?jǐn)?shù)是造成術(shù)后SAM征的高危因素。Mihaileanu等[19]研究顯示，放置人工瓣環(huán)過小時(shí)，會(huì)減小二尖瓣主動(dòng)脈瓣夾角，增加SAM風(fēng)險(xiǎn)。Brown等[20]及Shimizu等[9]分別報(bào)道了他們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于二尖瓣成形術(shù)后出現(xiàn)SAM征的患者，二次手術(shù)去除人工瓣環(huán)后，SAM征消失。綜上考慮，對(duì)于此類室間隔增厚，心室腔較小，左心室射血分?jǐn)?shù)較高的患者，在行二尖瓣成形時(shí)，僅對(duì)瓣葉進(jìn)行修補(bǔ)，而不放置人工二尖瓣瓣環(huán)，是否可以避免SAM征的發(fā)生。

總之，對(duì)于交界區(qū)脫垂的患者，緣對(duì)緣二尖瓣成形技術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué)，可重復(fù)成形，其術(shù)后及近中期結(jié)果滿意，但遠(yuǎn)期效果仍需長(zhǎng)期隨訪。