趙舟，高俊雪，秦俊超，劉晶，劉剛，陳生龍，陳彧

冠狀動脈（冠脈）旁路移植術(shù)（CABG）自1968年首次開展以來，已迅速成為復雜冠脈病變患者的標準治療方案之一[1]。目前CABG后對于橋血管通暢性的判斷更多的是依賴冠脈造影或冠脈計算機斷層攝影術(shù)（CT）檢查，但其為有創(chuàng)檢查，且價格昂貴，不利于反復進行和普遍開展，并且對于某些特殊人群（如腎功能不全等）可能會存在潛在的風險。因此，無創(chuàng)的經(jīng)胸多普勒超聲檢查對于判斷CAGB術(shù)前、術(shù)后橋血管血流的情況具有優(yōu)勢[2]，用于乳內(nèi)動脈以及其他橋血管血流的評估更加便捷，全程無創(chuàng)且成本相對低廉，便于患者接受。近年來，即時血流測量儀（TTFM）以其準確性、便捷性、穩(wěn)定性和可重復性成為判斷CABG術(shù)中橋血管吻合口血流狀態(tài)的重要手段[3,4]，TTFM有效規(guī)避了因外科吻合及其他因素所導致的橋血管不通暢所引起的圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生，降低了圍術(shù)期死亡率[5]。本研究旨在比較CABG術(shù)前、術(shù)后經(jīng)胸多普勒超聲與術(shù)中TTFM檢測LIMA橋的血流變化情況。

1 資料與方法

臨床資料： 選取2015年～2016年于我院心外科接受CABG的患者94例，其中男性75例（79.8%），平均年齡（63.4±9.6）歲。入選標準：原位左乳內(nèi)動脈（LIMA）-左前降支（LAD）搭橋。排除標準：（1）未使用乳內(nèi)動脈者；（2）使用LIMA但靶血管非LAD者；（3）LIMA離斷后近端吻合至主動脈者。94例患者中，單純CABG患者84例（89.4%），CABG合并瓣膜置換手術(shù)患者4例，合并其他手術(shù)患者6例；平均搭橋（2.7±1.0）支。行正中開胸CABG患者86例（91.5%），選擇微創(chuàng)CABG（MIDCAB）患者8例（8.5%），高血壓患者61例（64.8%），糖尿病患者35例（37.2%），超聲心動圖檢查左心室射血分數(shù)（LVEF）為（60.7±10.8）%。體重指數(shù)（BMI）為（25.2±3.03）kg/m2。

手術(shù)方法：患者氣管插管靜脈吸入復合全身麻醉。（1）常規(guī)正中開胸CABG：低頻電刀游離LIMA，全身肝素化后遠端離斷并使用罌粟堿濕紗布保護，近端原位完成LIMA-LAD的吻合。（2）行MIDCAB：為單支病變或?qū)嵤╇s交手術(shù)，全麻后氣管插管單肺通氣經(jīng)左外側(cè)胸壁第四、五肋間切口進胸，使用懸吊式乳內(nèi)動脈牽開器撐開左側(cè)胸壁后獲取LIMA，然后完成LIMA-LAD的吻合。

經(jīng)胸多普勒超聲心動圖檢查（APLIO500 TUS-A500）：經(jīng)胸超聲診斷設備采用的探頭（東芝APLIO500，日本）分別為PLT-704SBT（頻率 4～11MHz）和 PVT-712BT（頻率 4～11 MHz）兩個型號。囑患者仰臥位，肩部墊高，頭部微微后仰，充分顯露左側(cè)頸肩部。將探頭置于左鎖骨上窩做橫切，探及鎖骨下動脈長軸，然后將探頭旋轉(zhuǎn)90%，由內(nèi)向外滑動，于鎖骨下動脈下壁即椎動脈起始部的對側(cè)可見乳內(nèi)動脈起始部。術(shù)前：94例患者均于術(shù)前行經(jīng)胸多普勒超聲心動圖明確雙側(cè)乳內(nèi)動脈血管有無狹窄或斑塊形成（如有狹窄或斑塊影響血流者棄用），同時獲得雙側(cè)乳內(nèi)動脈直徑、血流量以及搏動指數(shù)（PI）。術(shù)中：使用TTFM（Medistim VQ2011，Oslo Norway）測量術(shù)中LIMA橋的血流量和搏動指數(shù)等相關(guān)參數(shù)（圖1，2）。全部橋血管吻合完畢后，予以魚精蛋白中和，待循環(huán)穩(wěn)定根據(jù)橋血管直徑選擇合適尺寸的超聲探頭（2或3）在近吻合口處將橋血管置入探頭內(nèi)進行直接測量[6]。對于測量結(jié)果不滿意者，可將其周圍結(jié)締組織去除骨骼化后再次進行測量。必要時需反復檢查吻合口及移植血管，甚至重新吻合后再次測量。術(shù)后：術(shù)后1周出院前再次行經(jīng)胸多普勒超聲檢查LIMA橋。術(shù)前和術(shù)后經(jīng)胸多普勒超聲檢查均由同一位超聲科醫(yī)生完成。

術(shù)中判定橋血管血流是否滿意的標準：（1）測量乳內(nèi)動脈橋血管時耦合度滿意（＞50%以上）；（2）TTFM顯示血流波形形態(tài)穩(wěn)定且具有重復性；（3）平均流量紅線處于平臺期穩(wěn)定后記錄上述數(shù)據(jù)；（4）按照文獻[7]，搏動指數(shù)＜5，流量＞15 ml/min是一個較滿意的血管流量參數(shù)。

圖1 瞬時血流測量儀獲取術(shù)中血流圖

圖2 術(shù)后行乳內(nèi)動脈經(jīng)胸多普勒超聲血流波形

統(tǒng)計學方法： 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示。術(shù)前、術(shù)后乳內(nèi)動脈相關(guān)指標比較使用配對t檢驗。對LIMA橋術(shù)中血流量以及搏動指數(shù)同術(shù)前、術(shù)后的相關(guān)參數(shù)進行相關(guān)性分析（Pearson相關(guān)），R值約接近1相關(guān)性越大。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

94例患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后1周乳內(nèi)動脈橋的先關(guān)參數(shù)比較（表1）：術(shù)前：LIMA平均直徑略小于右乳內(nèi)動脈， 但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.425）。術(shù)中：TTFM測量LIMA-LAD橋的平均流量為（28.23±21.00） ml/min，乳內(nèi)動脈搏動指數(shù)為2.78±1.50。術(shù)后1周：LIMA直徑、乳內(nèi)動脈血流量均明顯大于右乳內(nèi)動脈，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；左、右乳內(nèi)動脈血流平均流量及搏動指數(shù)，術(shù)后一周均較術(shù)前和術(shù)中同側(cè)有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

LIMA橋的術(shù)中血流量與術(shù)后血流量的相關(guān)性分析（表2）：術(shù)中TTFM測定的LIMA橋的血流量與術(shù)后LIMA橋的血流量具有較強的相關(guān)性（r=0.401，P=0.002），而術(shù)前LIMA橋的血流量與術(shù)中、術(shù)后LIMA橋的血流量均不相關(guān)（r=0.953，r=0.223；P均 ＞0.05）。

表1 94例患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后1周乳內(nèi)動脈相關(guān)指標的比較（±s）

表1 94例患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后1周乳內(nèi)動脈相關(guān)指標的比較（±s）

注：LIMA: 左乳內(nèi)動脈；LAD：左前降支 。-：無。與右乳內(nèi)動脈比較*P＜0.05； 與術(shù)前、術(shù)中同側(cè)乳內(nèi)動脈比較 △P＜0.05

項目 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后1周左乳內(nèi)動脈 右乳內(nèi)動脈 LIMA-LAD橋血管 左乳內(nèi)動脈 右乳內(nèi)動脈乳內(nèi)動脈直徑 (mm ) 2.17±0.19 2.19±0.21 - 2.26±0.21* 2.20±0.25乳內(nèi)動脈搏動指數(shù) 4.24±1.50 4.01±1.80 2.78±1.50 1.54±0.64△ 3.05±1.54△乳內(nèi)動脈血流量 (ml/min) 27.08±16.48 35.87±39.46 28.23±21.00 39.81±23.87*△ 35.86±27.72△

表2 術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后1周LIMA的指標的相關(guān)性分析

3 討論

目前， LIMA-LAD的再血管化治療已經(jīng)成為CABG的經(jīng)典術(shù)式，具有其他橋血管無法比擬的遠期通暢率。眾所周知，正常人體內(nèi)乳內(nèi)動脈發(fā)自于鎖骨下動脈，其遠端是胸壁的毛細血管網(wǎng)，屬于外周阻力血管，供血波形為收縮期優(yōu)勢[8]。本研究術(shù)前的經(jīng)胸多普勒超聲也同樣證實了上述觀點，并且我們還觀察到患者術(shù)前LIMA的平均直徑略小于右乳內(nèi)動脈，但差異并無統(tǒng)計學意義（P=0.425），考慮原因可能與國人右利手為主有關(guān)，相應側(cè)的肌肉和血管較對側(cè)發(fā)達。而術(shù)后再次復查超聲則顯示，LIMA直徑較前增粗，且明顯寬于右乳內(nèi)動脈（P＜0.05），這可能與其遠端血管床面積發(fā)生改變及其橋血流量增加有關(guān)。我們知道冠脈對于心臟的供血主要出現(xiàn)在舒張期，CABG后乳內(nèi)動脈遠端血管床較前明顯擴大，阻力也發(fā)生了相應的改變，血流量因此也較前增加，術(shù)中和術(shù)后的橋血流頻譜曲線也由術(shù)前的收縮期優(yōu)勢型轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳氖鎻埰趦?yōu)勢型或均衡型頻譜[9-11]。

隨著術(shù)中TTFM在CABG中的廣泛應用以及術(shù)前、術(shù)后經(jīng)胸多普勒超聲檢查的不斷完善和普及，進一步降低了圍手術(shù)期不良心血管事件[6，12-13]。本研究結(jié)果顯示，在保證整個圍術(shù)期患者血壓無顯著性波動的前提下，TTFM測量LIMA橋的血流量為（28.23±21.00） ml/min，搏動指數(shù)為2.78±1.50，與既往研究結(jié)果基本相符[14]。術(shù)后1周得到LIMA橋的血流量為（39.81±23.87）ml/min要好于術(shù)前和術(shù)中測量結(jié)果，并且在三個時間點流量呈逐漸增加的趨勢。上述結(jié)果在以往文獻中較少報道，分析原因如下：（1）術(shù)后1周患者日趨接近正常的活動耐量，乳內(nèi)動脈橋為動脈性質(zhì)的帶蒂血管，可能會根據(jù)患者基礎(chǔ)生理狀態(tài)和代謝需要進行一定程度的自我調(diào)節(jié)，即隨著患者運動量的增加，血流量也可能同期增大；（2）大部分患者術(shù)后1周病情均趨于平穩(wěn)，圍手術(shù)期相應的血管活性藥物（多為具有收縮外周血管效應的強心藥物）也大都停止使用，可能在一定程度上也降低了橋血管的緊張性[15]。

本研究受試者既包括常規(guī)正中開胸行多支血管CABG的患者，也包括實施微創(chuàng)CABG的患者，術(shù)前不同的冠脈病變支數(shù)、病情嚴重程度、手術(shù)方式和時間以及圍術(shù)期血管活性藥物的用量等均可能對圍術(shù)期LIMA橋的血流存在一定程度的干擾。此外，本次研究為單中心研究，樣本量偏小，術(shù)后隨訪時間偏短。