蔣 密, 張韡德, 魏 征, 劉 澎*
1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院輸血科,上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心,上海 200032 3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液科,上海 200032
腫瘤在發(fā)生和發(fā)展的過程中出現(xiàn)的貧血癥狀被稱為腫瘤相關(guān)性貧血[1-3]。國(guó)外的相關(guān)報(bào)道提示惡性腫瘤終末期患者的貧血比例可達(dá)90%[4],但國(guó)內(nèi)惡性腫瘤終末期患者的貧血狀況缺少相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。因此,本研究對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院確診的惡性腫瘤終末期患者的貧血發(fā)生率及程度進(jìn)行回顧性調(diào)查,以描述中國(guó)惡性腫瘤患者終末期的貧血狀況,為改進(jìn)惡性腫瘤患者支持治療提供參考。
1.1 一般資料 回顧分析2004年1月至2014年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院診斷的上海市戶籍惡性腫瘤患者的臨床資料,通過上海市疾病控制中心查詢并篩選已死亡的患者,通過中山醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢患者在中山醫(yī)院就診的檢驗(yàn)結(jié)果,將其中在死亡前12個(gè)月內(nèi)具有最少1次完整血常規(guī)結(jié)果的患者納入本研究。對(duì)患者死亡前12個(gè)月、9個(gè)月、6個(gè)月、3個(gè)月、1個(gè)月內(nèi)的血常規(guī)結(jié)果進(jìn)行分析,其中,死亡前12個(gè)月、9個(gè)月、6個(gè)月、3個(gè)月的數(shù)據(jù)選擇窗口期(評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)前后1個(gè)月)最接近調(diào)查時(shí)點(diǎn)的結(jié)果。
1.2 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1972年WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),在海平面地區(qū)血紅蛋白(Hb)低于下述水平為貧血:成年男性130 g/L,成年女性120 g/L。當(dāng)Hb低于60 g/L時(shí)為重度貧血。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,行卡方檢驗(yàn),多組間整體比較采用單因素方差分析,組間均值比較采用t檢驗(yàn)。多組資料間的兩兩比較以Bonferroni法進(jìn)行事后檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。
2.1 貧血患者及重度貧血患者的比例 經(jīng)過中山醫(yī)院確診為惡性腫瘤并隨訪已死亡的上海戶籍患者中,具有完整血常規(guī)結(jié)果,可以納入研究者共2 037例,共計(jì)2 885個(gè)血常規(guī)記錄納入分析。結(jié)果(表1)表明:在死亡前12個(gè)月、9個(gè)月、6個(gè)月、3個(gè)月、1個(gè)月內(nèi),隨病程接近終末期,惡性腫瘤患者中發(fā)生貧血的比例逐漸升高,差異具有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=103.93,P=0.000);重度貧血比例變化趨勢(shì)相同(χ2=96.94,P=0.000)。
表1 終末期惡性腫瘤患者中貧血及重度貧血的比例 %
2.2 惡性腫瘤終末期患者平均Hb水平的變化 在死亡前12個(gè)月、9個(gè)月、6個(gè)月、3個(gè)月、1個(gè)月內(nèi),惡性腫瘤患者的平均Hb水平差異具有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=71.80,P=0.000)。患者死亡前12個(gè)月、9個(gè)月、6個(gè)月平均Hb水平兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;患者死亡前3個(gè)月內(nèi)、1個(gè)月內(nèi)的平均Hb水平均高于12個(gè)月、9個(gè)月、6個(gè)月的平均Hb水平,差異均有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000);患者死亡前3個(gè)月與1個(gè)月內(nèi)的平均Hb水平差異有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。
圖1 終末期惡性腫瘤患者平均Hb水平隨時(shí)間的變化
***P=0.000各時(shí)點(diǎn)間差異有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;?P>0.05,其他各時(shí)點(diǎn)兩兩間比較,差異均有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
腫瘤相關(guān)性貧血的原因很多,其中可能與既往接受抗腫瘤治療相關(guān)[5-6],糾正貧血可改善腫瘤患者的預(yù)后[7]。我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率不斷升高。根據(jù)2016年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù),惡性腫瘤已成為造成我國(guó)城鎮(zhèn)居民死亡的首要原因[8]。終末期腫瘤患者的支持治療成為臨床上需要關(guān)注的問題。但國(guó)內(nèi)對(duì)終末期腫瘤患者的相關(guān)調(diào)查較少,因此對(duì)惡性腫瘤患者死亡前的貧血情況進(jìn)行調(diào)查分析,有助于改進(jìn)對(duì)終末期腫瘤患者的支持治療。通過盡早加強(qiáng)臨終關(guān)懷,實(shí)現(xiàn)患者臨床癥狀的控制、心理狀態(tài)改善,能夠控制醫(yī)療成本、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
本研究發(fā)現(xiàn),惡性腫瘤患者在死亡前1年內(nèi)大多數(shù)已出現(xiàn)貧血,在每3個(gè)月間檢測(cè)血常規(guī)的患者中,貧血患者比例及重度貧血患者比例在各個(gè)時(shí)點(diǎn)間差異均具有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。因此推薦至少每3個(gè)月對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行血常規(guī)檢查,評(píng)價(jià)有無(wú)腫瘤相關(guān)性貧血。
本研究發(fā)現(xiàn),隨疾病發(fā)展,終末期惡性腫瘤患者的平均Hb水平逐漸降低,在死亡前3個(gè)月及1個(gè)月內(nèi)的Hb水平顯著低于死亡前6個(gè)月及更早的時(shí)點(diǎn),其中死亡前1個(gè)月內(nèi)的Hb水平更低,差異均有極其顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。本研究結(jié)果表明,貧血加重可能是患者已進(jìn)入腫瘤終末期的重要標(biāo)志,應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)價(jià),判斷患者是否進(jìn)入臨終狀態(tài),盡早對(duì)患者開始以支持治療為主的臨終關(guān)懷。
貧血造成的疲勞感是腫瘤患者生活質(zhì)量下降的重要原因之一,因此可以通過改善貧血,改善患者的疲勞感,進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。Hb水平上升20 g/L,患者疲勞感即可明顯改善[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn),惡性腫瘤患者死亡前3個(gè)月已有9.66%出現(xiàn)重度貧血,而死亡前1個(gè)月內(nèi)18.00%患者出現(xiàn)重度貧血,這部分患者即為需要通過輸血改善生活質(zhì)量的患者。臨終關(guān)懷對(duì)于腫瘤患者的重要意義即改善生活質(zhì)量[11]。
本研究的局限性在于為回顧性研究,數(shù)據(jù)來(lái)源有限。這不利于進(jìn)一步分析各類型腫瘤患者的構(gòu)成及腫瘤類型對(duì)貧血的影響,如血液腫瘤對(duì)骨髓造血功能的影響、腫瘤累及消化道造成出血等因素的影響。同時(shí),從檢測(cè)報(bào)告的例次可以發(fā)現(xiàn),接近死亡的患者到中山醫(yī)院檢測(cè)的頻次逐漸增加,說明患者在臨終前因出現(xiàn)更明顯的臨床癥狀傾向于至大型綜合性醫(yī)院就診,導(dǎo)致各時(shí)間點(diǎn)的患者人群差異較大。此外,本研究納入的病例僅為在中山醫(yī)院就診的終末期惡性腫瘤患者,不能代表終末期惡性腫瘤患者整體。因此,本研究結(jié)果須要通過前瞻性隨訪來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。
綜上所述,終末期惡性腫瘤患者隨病情進(jìn)展,貧血比例逐漸增加,平均Hb水平逐漸降低,需要輸血的重度貧血患者逐漸增加。因此,在惡性腫瘤患者的終末期治療中,支持治療尤其是輸血支持治療具有重要意義。