嚴(yán)凌花，朱 霆，陳 星，周筱琴，朱菊紅，徐 芳

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤治療中心化療科，江蘇鎮(zhèn)江 212001)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是目前臨床上廣泛使用的輸液支持技術(shù)。為減少并發(fā)癥及保障PICC導(dǎo)管的長期安全使用，需要患者在PICC置管后實施有效的自我管理。延續(xù)性護理模式是隨著社會發(fā)展和醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的一種新的護理服務(wù)，是將住院護理延伸至患者出院后的治療與康復(fù)過程中，幫助患者完善自我管理過程[1-3]。為探討延續(xù)性自我管理教育模式對PICC置管腫瘤患者的影響，對腫瘤患者進行了全程追蹤、針對性的指導(dǎo)、強化患者的健康信念、落實自護措施，并實施健康促進理念，提高了PICC置管腫瘤患者自我護理的能力和健康行為，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在2015年5月至2017年2月在本院腫瘤治療中心首次PICC置管患者200例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識清楚，理解溝通能力正常，生活能自理，操作配合無障礙。(2)在市區(qū)居住，出院后方便電話聯(lián)系和家庭訪視。(3)患者及家屬會使用微信。(4)首次接受PICC置管且置管后導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在外周神經(jīng)系統(tǒng)障礙或有明顯精神障礙及中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙史者。(2)依從性差，不能配合出院隨訪者。(3)留置PICC導(dǎo)管少于1個月者。兩組患者均在腫瘤治療中心置管室行超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)置入PICC，導(dǎo)管材料均為美國巴德單腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，型號：4Fr。按照隨機數(shù)字表將患者分為兩組，對照組和觀察組，各100例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2方法

1.2.1對照組 實施常規(guī)的PICC相關(guān)知識健康教育，教育內(nèi)容包括：PICC置管前自身個人準(zhǔn)備、置管中的配合、置管后自我護理的方法及注意事項、日常護理知識、并發(fā)癥的表現(xiàn)等。常規(guī)健康宣教2～3次，每次20 min，部分指導(dǎo)在治療護理的過程中隨時進行?；颊叱鲈汉笾笇?dǎo)患者門診按時維護。

1.2.2觀察組 (1)建立PICC護理管理教育小組：由科室護士長1名、PICC專職護士2名、腫瘤?？谱o士2名，護理骨干3名，共8名成員組成PICC 安全管理小組，對患者實施全程延續(xù)性自我護理管理教育。管理教育的內(nèi)容包括負(fù)責(zé)制定PICC 安全管理方案、分析并處理患者出現(xiàn)的問題、實施管理教育、效果評價、出院后的跟蹤隨訪。(2)實施延續(xù)性自我管理教育模式：分院內(nèi)階段和院外階段。院內(nèi)階段，患者填寫首次PICC置管評估表后，自我護理管理教育小組討論修訂出PICC健康教育臨床路徑表，內(nèi)容包括置管前、置管第1天、置管后第2天、置管后第3天、置管后第4天至出院前，采用圖文并茂的宣傳手冊強化教育內(nèi)容。患者或家屬掃碼加入腫瘤科的醫(yī)護微信群，護士針對性地選擇課程對其進行推送，患者在住院期間就能掌握PICC導(dǎo)管自我護理的方法。院外階段，患者置管出院后1周、1個月、2個月至拔管前都屬于此階段。目標(biāo)是使患者出院后在家中能夠做到PICC導(dǎo)管正確的自我護理，并長期堅持，以期降低PICC導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率。延續(xù)性教育期提供院外的微信服務(wù)，建立微信群。小組成員定期發(fā)布相關(guān)信息，如PICC 維護資料、圖片信息視頻、并發(fā)癥危險因素、實例圖片、基本處理策略、經(jīng)典案例、自我維護示范操作視頻等。若患者有自我維護問題，也可申請視頻對話，護士會在第一時間看到現(xiàn)場情況，幫助解決實際問題。還可以發(fā)布相關(guān)提醒內(nèi)容，如在夏季防止汗?jié)n污染導(dǎo)管接口，冬季避免更換衣物時拉扯導(dǎo)管接口、敷料。鼓勵患者互助，若患者有困難，可及時向群內(nèi)其他經(jīng)驗豐富的患者或管理醫(yī)護人員請教。開通PICC綠色通道，患者可以根據(jù)自己的時間安排預(yù)約以小時為單位的時間段，患者在維護前1 d會收到醫(yī)院PICC維護的提醒信息。持續(xù)性維護期小組成員會全程追蹤隨訪，在出院后1個月內(nèi)每周電話隨訪，每次15～20 min，置管1 個月后每2周電話隨訪、家庭訪視，了解患者PICC導(dǎo)管情況及健康狀況，分析患者在自我護理過程中的疑點，給予耐心細致的解答，有針對性地幫患者解決各種需求。所有患者均須回訪至少12次；家訪每個月1次，每次30～60 min(根據(jù)患者的病情，臥床患者必須家訪)。每2個月為患者舉行1次PICC 導(dǎo)管護理知識講座，鼓勵患者就某個護理問題，展開討論，相互交流，積極分享經(jīng)驗。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)健康促進生活方式量表(HPLP)評分[4]:HPLP包含健康教育行為、軀體活動、營養(yǎng)、健康責(zé)任感、壓力調(diào)節(jié)、人際關(guān)系、心理健康評7個維度，得分越高，表明患者生活方式越健康。(2)自我護理能力測定量表(ESCA)評分[5]：ESCA評價患者自我護理能力，該量表包括43個條目，分為4個維度，即自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念、健康知識水平。每個條目按0～4級評分，總分0～172分?？偡衷礁撸硎咀晕易o理能力越強?；颊哂赑ICC置管后1周、1個月、2個月后至拔管前采用ESCA觀察PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生的情況。(3)治療依從性[6]：完全依從，患者在治療過程中嚴(yán)格按照醫(yī)囑治療、規(guī)范診療；基本依從，患者在治療過程中基本能夠按照醫(yī)囑治療、偶爾出現(xiàn)不規(guī)范診療的現(xiàn)象；不依從，患者在治療過程中經(jīng)常不按照醫(yī)囑治療、且不能夠堅持診療。(4)觀察患者置管后至拔管前并發(fā)癥發(fā)生情況。PICC置管相關(guān)并發(fā)癥[7]：靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管阻塞等。(5)PICC相關(guān)知識的知曉情況：PICC護理管理教育組成員查閱相關(guān)文獻后設(shè)計修訂出PICC相關(guān)知識調(diào)查表，內(nèi)容包括患者對PICC置管必要性的認(rèn)識、置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、日常生活護理知識、并發(fā)癥的預(yù)防知識等，經(jīng)檢驗本調(diào)查表具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.843，各維度中Cronbach′s α系數(shù)均大于0.7，表示重測信度較好?？偡?00分，得分越高，表示PICC相關(guān)知識掌握程度越高，反之越低。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料采用SPSS17.0 軟件進行分析處理，計量資料分析采用t檢驗、計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)前后HPLP量表各維度評分比較 干預(yù)后觀察組患者健康教育行為、軀體活動、營養(yǎng)、健康責(zé)任感、壓力調(diào)節(jié)、人際關(guān)系、心理健康評分均高于對照組患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者干預(yù)前后ESCA量表各維度評分比較 干預(yù)后觀察組自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念、健康知識水平評分均高于對照組患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后HPLP量表各維度評分比較

續(xù)表2 兩組患者干預(yù)前后HPLP量表各維度評分比較

t表示組間干預(yù)后比較

表3 兩組患者干預(yù)前后ESCA量表各維度評分比較分)

t表示組間干預(yù)后比較

2.3兩組患者干預(yù)前后依從性比較 干預(yù)后觀察組患者的治療依從率較對照組顯著提高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.503,P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后依從性比較

2.4兩組患者置管后至拔管前并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)后觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%，顯著低于對照組的33.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表6 兩組患者干預(yù)前后PICC相關(guān)知識知曉情況比較[n(%)]

2.5兩組患者PICC相關(guān)知識知曉情況比較 干預(yù)后觀察組患者PICC相關(guān)知識掌握程度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

3 討 論

3.1延續(xù)性自我管理教育模式可提高PICC帶管患者的自護能力 實施自我管理教育的目的不僅是為患者提供信息，更重要的是使患者掌握自我管理技能和促進其行為改變[8]。腫瘤患者在化療間隙期需要攜帶PICC導(dǎo)管出院，但在出院后可能會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響患者的治療和縮短導(dǎo)管的使用時限。劉琳等[9]研究表明，腫瘤患者攜帶PICC出院后的各種并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，加強患者自我護理PICC導(dǎo)管的能力非常必要。本研究通過對患者采取置管前、置管中、置管后的全程追蹤及有針對性的指導(dǎo)，強化患者執(zhí)行PICC導(dǎo)管自我護理的能力，有效地降低PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，患者治療依從性、PICC相關(guān)知識知曉率顯著提高。這說明采用延續(xù)性自我管理教育模式，患者在疾病狀態(tài)下學(xué)會盡快承擔(dān)自我照顧的責(zé)任，提高了自我護理的能力。尤為重要的是，本研究顯示觀察組較對照組顯著降低了靜脈血栓發(fā)生率，而靜脈血栓是PICC最常見的并發(fā)癥，也是拔管和治療中斷的最常見原因，導(dǎo)致附加費用增加甚至治療療效降低[10]，這表明延續(xù)性自我管理教育模式具有極為重要的臨床意義。

3.2延續(xù)性自我管理教育模式可有效促進患者健康行為改變 劉田宇等[11]文中提出，為了保持有效的自我管理行為，需要向患者提供更多的支持與隨訪。堅持置管后1個月內(nèi)每周電話隨訪、置管1個月后每2周電話隨訪、開通PICC綠色通道、微信群答疑解惑、鼓勵患者互相交流等形式，通過ESCA量表對患者進行評分，強化患者的健康信念，結(jié)果顯示患者的自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念、健康知識水平均明顯提高。這提示采用延續(xù)性自我管理教育模式對所有帶管患者在不同時期實施護理干預(yù)，增強了患者自護責(zé)任感及健康知識水平，促進了健康行為改變。

3.3延續(xù)性自我管理教育模式可以提高腫瘤患者對社會心理適應(yīng)能力 延續(xù)性自我管理教育是通過教育和健康促進手段，提高自我管理疾病的能力、自信心和積極性[12]。通過對患者實施延續(xù)性自我管理教育模式，關(guān)注出院后居家生活，讓其在出院前就能基本掌握PICC導(dǎo)管日常護理的方法，減輕其顧慮。同時充分發(fā)揮了社會支持系統(tǒng)的作用，鼓勵家屬多關(guān)心、安慰患者，使其經(jīng)常能感受到來自家庭的溫暖，增強患者對社會支持的主觀感受性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究通過HPLP對患者進行評分，結(jié)果顯示患者健康教育行為、軀體活動、營養(yǎng)、健康責(zé)任感、壓力調(diào)節(jié)、人際關(guān)系、心理健康評分均高于對照組患者。提示實施延續(xù)性自我管理教育模式后，患者焦慮感減輕，提高了社會心理適應(yīng)能力。

3.4延續(xù)性自我管理教育模式的臨床實踐意義 (1)患者方面：實施延續(xù)性自我管理教育模式干預(yù)過程中，家屬與護理人員的共同參與，有利于患者充分發(fā)揮主觀能動性，提高自我管理意識。(2)家屬方面：家屬共同參與培訓(xùn)與指導(dǎo)，能及時督導(dǎo)和支持患者執(zhí)行。(3)護理人員方面：該護理模式的實施是有計劃、針對性強的教育模式，且干預(yù)方法靈活多變，這就要求護士由簡單、重復(fù)的技術(shù)操作者變成健康教育的宣傳者。同時密切了護患關(guān)系，增進情感交流，顯示出護理活動的獨立性和專業(yè)性，使護理工作在實踐活動中不斷得到升華和提高。