周 渝

(重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院心血管科病區(qū) 402460)

心力衰竭(簡稱心衰)是嚴(yán)重威脅人類健康的一種疾病，具有較高的致殘率和病死率，嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量和身心健康[1-2]。心衰是進(jìn)展性疾病，其中頑固性心衰為心衰終末期，主要是指心衰病程超過6個(gè)月以上，臨床上通過規(guī)范抗心衰藥物治療，但患者心功能不全癥狀于靜息狀態(tài)下仍持續(xù)存在，且伴隨心肌耗氧量上升等造成的機(jī)體消耗癥狀，頻繁多次再入院進(jìn)行治療者，預(yù)后較差[3-6]。因此，臨床上尋找積極有效的治療頑固性心衰患者的方法尤為重要。本研究旨在探討米尼龍聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)頑固性心衰的臨床研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選自本院于2014年12月至2016年12月收治的頑固性心衰患者129例，按照隨機(jī)表法分為觀察組43例，CRRT組43例和米尼龍組43例。觀察組43例中，男29例，女14例；年齡41～78歲，平均(61.32±5.41)歲；NHYA心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)25例；CRRT組43例中，男28例，女15例； 年齡40～79歲，平均(60.79±5.16)歲，NHYA心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)24例；米尼龍組43例中，男27例，女16例；年齡42～80歲，平均(60.94±5.26)歲，NHYA心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)23例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者NHYA心功能分級(jí)：Ⅲ～Ⅳ級(jí)，且有心功能不全臨床表現(xiàn)；(2)患者通過心臟B超測量靜息狀態(tài)下左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)在40%以下；(3)經(jīng)規(guī)格抗心衰藥物控制癥狀效果不佳者；(4)簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有原發(fā)性心臟瓣膜疾??；(2)患有精神疾?。?3)患有嚴(yán)重肝腎功能不全；(4)患有肥厚型心肌?。?5)靜息收縮壓小于90 mmHg或者大于180 mmHg，心率小于60次/分鐘或者大于120次/分鐘。

1.3治療方法 兩組患者入院后進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)測生命體征、吸氧、限鈉鹽及水?dāng)z入、臥床休息、低脂飲食。

1.3.1CRRT組 應(yīng)用BM25型連續(xù)性腎臟替代治療床邊機(jī)(美國Baxter公司)。給予患者行股靜脈或者頸內(nèi)靜脈穿刺插入雙腔靜脈建立血管通絡(luò)，采用血濾器(HF1200)，血濾8～12 h/d，超濾量300～500 mL/h，置換量2 000～3 000 mL/h，血流量130～150 mL/min。有出血傾向者不用抗凝劑，無出血傾向者應(yīng)用普通肝素抗凝，首次劑量為20 mg，以后追加5 mg/h。治療中按照患者病情補(bǔ)充血漿及人清蛋白，抗感染、靜滴多巴胺維持血壓，調(diào)整酸堿和水電解質(zhì)平衡。

1.3.2米尼龍組 給予米尼龍(生產(chǎn)廠家：魯南貝特制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10970051)，開始給予負(fù)荷劑量25～75 μg/kg，以后維持給藥劑量為0.25～1.00 μg·kg-1·min-1)，靜脈注射。維持72 h。

1.3.3觀察組 采用CRRT聯(lián)合米尼龍治療，具體方法同上。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者呼吸困難等癥狀明顯改善，且心功能改善2級(jí)及以上；有效：患者呼吸困難等癥狀改善，且心功能改善1級(jí)；無效：患者呼吸困難等癥狀及心功能無改善?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標(biāo) 觀察3組患者治療前后心功能指標(biāo)變化情況，包括LVEF和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)變化。觀察3組患者治療前后呼吸困難癥狀評(píng)分和血漿NT-proBNP變化情況。(1)呼吸困難癥狀評(píng)分：以患者無呼吸困難為1分，以患者夜間陣發(fā)性呼吸困難為2分，以患者端坐呼吸為3分；(2)血漿NT-proBN檢測：分別于患者治療前后抽取3 mL外周靜脈血，以離心半徑15 cm，3000 r/min離心10 min，分離血漿，于24 h內(nèi)測定。觀察3組患者治療前后舒張壓、收縮壓和心率變化。

2 結(jié) 果

2.13組療效比較 觀察組治療總有效率(90.70%)高于CRRT組(69.77%)和米尼龍組(67.44%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.939，P<0.05)，見表1。

表1 3組療效比較

2.23組治療前后心功能指標(biāo)變化比較 3組治療前LVEF和LVEDD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組治療后LVEF增加而LVEDD降低(P<0.05)；觀察組治療后LVEF高于CRRT組和米尼龍組而LVEDD低于CRRT組和米尼龍組(P<0.05)；而CRRT組和米尼龍組治療后LVEF和LVEDD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組治療前后心功能指標(biāo)變化比較

a：P<0.05，與本組治療前比較；b：P<0.05，與觀察組比較

2.33組治療前后呼吸困難癥狀評(píng)分和血漿NT-proBNP變化比較 3組治療前呼吸困難癥狀評(píng)分和血漿NT-proBNP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組治療后呼吸困難癥狀評(píng)分和血漿NT-proBNP水平降低(P<0.05)；觀察組治療后呼吸困難癥狀評(píng)分和血漿NT-proBNP水平低于CRRT組和米尼龍組(P<0.05)；而CRRT組和米尼龍組呼吸困難癥狀評(píng)分和血漿NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.43組治療前后舒張壓、收縮壓和心率變化比較 3組治療前舒張壓、收縮壓和心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組治療后心率降低(P<0.05)；觀察組治療后心率低于CRRT組和米尼龍組(P<0.05)；而3組治療后舒張壓和收縮壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 3組治療前后呼吸困難癥狀評(píng)分和血漿NT-proBNP變化比較

a：P<0.05，與本組治療前比較；b：P<0.05，與觀察組比較

表4 3組治療前后舒張壓、收縮壓和心率變化比較

a：P<0.05，與本組治療前比較；b：P<0.05，與觀察組比較

3 討 論

頑固性心衰是經(jīng)神經(jīng)激素拮抗劑、洋地黃及利尿劑等治療后癥狀、體征未能得到控制或者改善的慢性心力衰竭疾病[7-8]。該病屬一種高危血管疾病，具有預(yù)后差、治療困難等特點(diǎn)。因此，臨床上采取有效的治療方法尤為重要。米尼龍是一種磷酸二酯酶抑制劑，具有血管擴(kuò)張和正性肌力作用，該藥物作用機(jī)制與氨力農(nóng)相同，但其作用較氨力農(nóng)強(qiáng)10～30倍，耐受性較好。藥理研究表明，米尼龍正性肌力作用主要是經(jīng)抑制磷酸二酯酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平上升。心肌收縮力增強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)鈣增強(qiáng)，心排出量增加；其血管擴(kuò)張作用主可能是由于直接作用于小動(dòng)脈引起，可減少心臟前、后負(fù)荷，改善左室功能，降低左心室充盈壓。CRRT是等滲性脫水，該方法能夠經(jīng)血液濾過改善心臟的前后負(fù)荷，使血液達(dá)到平衡狀態(tài)，心功能得以改善。有學(xué)者研究表明，經(jīng)連續(xù)血液濾過能夠改善心血管的穩(wěn)定[9-11]。因此，CRRT成為頑固性心衰的一種有效的輔助治療方法，可阻斷血流動(dòng)力學(xué)與神經(jīng)激素調(diào)節(jié)間的惡性循環(huán)。目前，臨床上對CRRT治療頑固性心衰機(jī)制認(rèn)為包括以下3個(gè)方面[12-15]：(1)CRRT能夠最大限度地模擬腎臟對溶質(zhì)和水的清除模式，緩慢、等滲及持續(xù)的機(jī)體內(nèi)的溶質(zhì)和水分給予清除，骨科減輕心臟的前后負(fù)荷；(2)CRRT能夠迅速糾正酸堿平衡失調(diào)和糾正電解質(zhì)紊亂，以糾正心衰；(3)CRRT能夠清除心臟抑制因子和心血管活性的中分子炎癥介質(zhì)。本研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率高于CRRT組和米尼龍組，說明米尼龍聯(lián)合CRRT可提高療效；觀察組治療后LVEF高于CRRT組和米尼龍組而LVEDD低于CRRT組和米尼龍組，說明米尼龍聯(lián)合CRRT治療可改善患者心功能；觀察組治療后呼吸困難癥狀評(píng)分和血漿NT-proBNP水平低于CRRT組和米尼龍組，說明米尼龍聯(lián)合CRRT治療可減輕呼吸困難癥狀及降低NT-proBNP水平；觀察組治療后心率低于CRRT組和米尼龍組，說明米尼龍聯(lián)合CRRT治療可降低患者心率。目前，臨床上尚少見有關(guān)米尼龍聯(lián)合CRRT治療頑固性心衰相關(guān)報(bào)道，本文通過初步研究取得良好療效，但其具體聯(lián)合作用機(jī)制尚未完全闡明，還需筆者在后續(xù)研究中進(jìn)一步深入探討，提供可靠的臨床參考價(jià)值。

綜上所述，米尼龍聯(lián)合CRRT治療頑固性心衰臨床療效顯著，具有重要研究意義，值得進(jìn)一步研究。