楊 文，龍 昊

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科 402360)

急性膽源性胰腺炎(ABP)是由各種膽道疾病所誘發(fā)的急性胰腺炎(AP)，其中多數(shù)由膽囊結(jié)石引起。2015年中國急性胰腺炎多學(xué)科協(xié)作(MDT)診治共識(shí)意見(草案)推薦膽源性輕型急性胰腺炎(MAP)恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防止AP復(fù)發(fā)[1]。但共識(shí)并未指出盡早手術(shù)的時(shí)機(jī)。越來越多的研究表明早期手術(shù)治療可取得良好的手術(shù)效果[2-4]。本研究收集2014年1月至2017年1月本院收治的膽囊結(jié)石合并MAP病例早期與延期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的臨床資料，從手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后急性胰腺炎復(fù)發(fā)率、總住院時(shí)間及總住院費(fèi)用方面進(jìn)行比較，探討手術(shù)時(shí)機(jī)，評(píng)估膽囊結(jié)石合并MAP患者早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療的可行性、安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2017年1月本院肝膽外科收治的患者，其中研究組為膽囊結(jié)石合并MAP病例[早期(首次住院期間)行LC治療]的臨床資料78例，男24例，女54例，年齡25～75歲，平均(55.44±9.05)歲。對(duì)照組為既往有膽囊結(jié)石且發(fā)作一次或多次MAP病史，此次無相關(guān)癥狀再發(fā)，延期行LC治療的臨床資料70例，男21例，女49例，年齡在29～72歲，平均(55.19±8.82)歲，其中延期2～4個(gè)月內(nèi)手術(shù)52例，延期4～6個(gè)月內(nèi)手術(shù)18例。對(duì)照組入院時(shí)無腹痛、黃疸、發(fā)熱等表現(xiàn)，腹部彩超或CT檢查提示膽囊結(jié)石。兩組患者在年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核并通過。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：參照2015年中國急性胰腺炎MDT診治共識(shí)意見(草案)，膽囊結(jié)石合并MAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)臨床上表現(xiàn)為急性上腹痛；血清淀粉酶、脂肪酶大于正常值3倍；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石伴或不伴膽總管擴(kuò)張，未見膽總管結(jié)石；腹部CT顯示無胰腺周圍積液及胰腺壞死(Balthazar-Ranson CT分級(jí)小于或等于C級(jí)[5])；無器官功能障礙或衰竭(多器官功能障礙綜合征評(píng)分小于2分)。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不齊全；伴有高脂血癥、暴飲暴食、飲酒、高鈣血癥；既往有上腹部手術(shù)史、近期有不明藥物或毒物服用史；腹部影像學(xué)檢查提示胰腺分裂、可疑胰腺癌；合并妊娠者。

1.2治療方法 研究組入院后均給予禁食禁飲，使用生長抑素及抗生素，靜脈補(bǔ)液，嚴(yán)重腹脹者予胃腸減壓，對(duì)于肝功能異常的患者給予退黃、降酶等保肝治療，常規(guī)對(duì)直接膽紅素升高及腹部彩超或CT提示膽總管增寬的患者行磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查了解有無膽總管結(jié)石，經(jīng)保守治療8～12 d(中位時(shí)間10.3 d)腹痛、肝功好轉(zhuǎn)，血清淀粉酶、脂肪酶基本正常后行LC治療；對(duì)照組完善術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌后行LC治療。手術(shù)方式常規(guī)采用3孔法LC切除膽囊。術(shù)中如出現(xiàn)膽囊破裂致膽汁、膽囊結(jié)石污染腹腔、膽囊炎癥重則放置腹腔引流管，術(shù)后1～3 d拔除腹腔引流管。對(duì)于研究組，術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查血清淀粉酶+脂肪酶，如較術(shù)前最近1次明顯升高，則給予禁食禁飲、靜脈泵入生長抑素等治療。兩組術(shù)后觀察治療相同。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后急性胰腺炎復(fù)發(fā)率、總住院時(shí)間及總住院費(fèi)用運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后急性胰腺炎復(fù)發(fā)率情況情況 兩組患者均有1例中轉(zhuǎn)開腹。研究組術(shù)后并發(fā)癥有2例：1例術(shù)后出血(經(jīng)藥物止血治愈)，1例切口脂肪液化(經(jīng)多次換藥治愈)。對(duì)照組有1例術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)后膽漏(經(jīng)保持引流通暢治愈)。兩組病例術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，研究組及對(duì)照組各有1例患者出現(xiàn)急性胰腺炎復(fù)發(fā)，兩組患者在中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后急性胰腺炎復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后急性胰腺炎復(fù)發(fā)率情況比較[n(%)]

2.2兩組患者手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間、總住院費(fèi)用情況 兩組患者在手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在總住院時(shí)間及總住院費(fèi)用方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間及總住院費(fèi)用情況比較

對(duì)照組的總住院時(shí)間及總住院費(fèi)用為此次與既往(一次或多次)住院治療的總和

3 討 論

目前普遍認(rèn)為膽囊結(jié)石誘發(fā)急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制主要有如下兩方面：(1)膽囊內(nèi)的微小結(jié)石通過膽囊管排入膽總管，結(jié)石嵌頓于壺腹造成膽道不全性梗阻或一過性梗阻，加之膽管與胰管在解剖上約85%存在共同通道口，進(jìn)而導(dǎo)致胰液排出受阻、膽汁反流，胰酶激活，誘發(fā)急性胰腺炎；(2)結(jié)石嵌頓致膽道壓力增大，推動(dòng)結(jié)石通過Oddi括約肌時(shí)造成損傷，導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫、狹窄甚至胰管、膽管梗阻，引起急性胰腺炎[4,6-7]?？梢钥闯瞿懩椅⑿〗Y(jié)石在急性胰腺炎的發(fā)病過程中扮演著至關(guān)重要的作用。因此有理由認(rèn)為急性膽源性胰腺炎是繼發(fā)于膽囊結(jié)石的并發(fā)癥。我國在2004年《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》中指出膽道微結(jié)石是急性胰腺炎的常見病因[8]，但其并未對(duì)膽道微結(jié)石提供病因上的治療建議，經(jīng)過不斷探索，《中國急性胰腺炎多學(xué)科診治共識(shí)意見(草案)》指出盡早手術(shù)切除膽囊可以防止急性膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)[1]，然而遺憾的是其并未明確指出手術(shù)的時(shí)機(jī)。

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為急性膽源性胰腺炎患者受原發(fā)疾病與急性胰腺炎的雙重打擊，局部及全身炎性反應(yīng)較重，如早期手術(shù)可能會(huì)加重病情，甚至出現(xiàn)麻醉意外等風(fēng)險(xiǎn)[9]。并且有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)對(duì)于膽囊三角的解剖及分離比較困難并且非常危險(xiǎn)，容易發(fā)生膽道損傷[3,9]。基于上述原因，既往的共識(shí)建議延期(保守治療有效后6～8周)行手術(shù)治療。然而研究表明，急性膽源性胰腺炎經(jīng)保守治療治愈后，其復(fù)發(fā)率非常高，最高者可達(dá)到25%～76%[10]。隨著對(duì)疾病的不斷認(rèn)識(shí)，現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為MAP胰周滲液、周圍組織水腫、全身炎性反應(yīng)均較輕，經(jīng)過積極的內(nèi)科治療，腹痛好轉(zhuǎn)，血清淀粉酶、脂肪酶基本正常，急性胰腺炎已治愈，早期行LC治療并不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及中轉(zhuǎn)開腹率[3,11-12]。筆者也發(fā)現(xiàn)部分早期手術(shù)的患者術(shù)中膽囊充血水腫較明顯，膽囊壁明顯增厚，同時(shí)周圍組織因?yàn)槟懩已装Y的趨化作用而包裹膽囊，這在一定程度上增加了手術(shù)難度，不過膽囊與周圍組織并未形成致密粘連，可輕易分離粘連；然而延期手術(shù)的患者，雖然膽囊炎癥有所消退，但與周圍組織粘連較緊密，分離較困難。同時(shí)手術(shù)方式的選擇也至關(guān)重要，LC手術(shù)其相較于開腹手術(shù)有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、炎性反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，成為膽囊切除術(shù)的首選方式，這對(duì)MAP患者而言更是符合加速康復(fù)外科理念，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究比較了兩組患者在手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面的區(qū)別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于術(shù)后療效的分析，本研究也比較了兩組患者的術(shù)后急性胰腺炎復(fù)發(fā)率，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明早期LC手術(shù)的治療效果確切，且不增加手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是安全可行的。

目前有一些觀點(diǎn)認(rèn)為入院48 h內(nèi)行LC治療是安全可行的。OZKARDES等[13]的前瞻性研究顯示，ABP患者在入院48 h內(nèi)行LC可以縮短住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用，而并不增加中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。國內(nèi)不少學(xué)者也建議，發(fā)病48 h以內(nèi)行LC治療[14-16]；不過我國2015年急性胰腺炎多學(xué)科診治共識(shí)意見(草案)指出48 h內(nèi)AP患者可能出現(xiàn)一過性或持續(xù)性器官功能障礙進(jìn)展為中度重癥或重癥急性胰腺炎[1]。國外研究表明大約15%的MAP會(huì)發(fā)展為重癥[17]，對(duì)于這部分患者48 h內(nèi)手術(shù)可能加重病情，延長住院時(shí)間及增加住院費(fèi)用，若患者不能理解可產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。故筆者并不認(rèn)同過早的手術(shù)干預(yù)。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并輕型急性胰腺炎經(jīng)內(nèi)科保守治愈后早期(首次住院期間)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)不僅消除了引起急性胰腺炎的最常見病因，降低了胰腺炎的復(fù)發(fā)率，更明顯減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用，手術(shù)安全可行，可應(yīng)用于臨床。