計(jì) 蕾 余 慰 鐘 雪

(重慶市人民醫(yī)院(三院院區(qū))腎內(nèi)科，重慶 400016)

膜性腎病(Membranous nephropathy，MN)又稱膜性腎小球腎炎，是導(dǎo)致成人腎病綜合征的常見病因，其按照發(fā)病原因可分為特發(fā)性MN(IMN)和繼發(fā)性MN(SMN)。IMN是一種自身免疫性疾病，但長期以來都未找到成人IMN的自身抗原。直至2009年，美國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，腎組織中M型磷脂酶A2受體(PLA2R)參與MN的發(fā)病，且70%的IMN患者血清中都存在抗PLA2R抗體，而該抗體在繼發(fā)性MN患者血清中并未被找到，提示抗PLA2R抗體是IMN的特征性表現(xiàn)[1,2]。抗PLA2R抗體的主要成分為IgG4，而絕大多數(shù)IMN患者腎組織中的IgG沉積也以IgG4為主[3,4]。因此，研究IMN患者體內(nèi)抗PLA2R抗體及IgG4變化可能具有重要的臨床意義。目前關(guān)于IMN中IgG4的研究多集中在腎組織和血清檢測，而尿中IgG4水平變化的研究尚不多見。本研究對90例MN患者血清抗PLA2R抗體和尿IgG4進(jìn)行檢測，旨在探討二者聯(lián)合檢測在IMN診斷、治療及預(yù)后中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年5月至2015年6月期間我院腎內(nèi)科收治的成人MN患者90例，均經(jīng)臨床及腎活檢病理診斷確診，其中IMN 52例，SMN 38例(包括膜性狼瘡腎炎、乙型肝炎相關(guān)性MN、腫瘤相關(guān)性MN及干燥綜合征)。MN診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有大量蛋白尿(24 h尿蛋白定量>3.5 g/d)、低白蛋白血癥(血漿白蛋白<30 g/L)、高度水腫、高脂血癥等腎病綜合征的臨床表現(xiàn)；腎臟病理特點(diǎn)為腎小球毛細(xì)血管袢上皮免疫復(fù)合物沉積及基底膜增厚。排除伴有感染、血栓栓塞、急性腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；入組前未接受激素或免疫抑制劑治療。MN病理分期為 Ⅰ 期46例，Ⅱ 期30例，Ⅲ 期14例，全部入選患者均隨訪2年以上。另選同期體檢健康的志愿者35例作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議批準(zhǔn)，所有入選的患者及志愿者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 收集入選患者接受腎活檢時的臨床資料，包括性別、年齡、病程、血清肌酐(Scr)、血漿白蛋白(Alb)、24 h尿蛋白定量及腎小球?yàn)V過率(eGFR)(參照MDRD公式計(jì)算)。

1.2.2指標(biāo)檢測 于患者腎活檢當(dāng)天收集血和尿樣本，分別測定血清抗PLA2R抗體和尿IgG4水平。(1)血清抗PLA2R抗體檢測：離心血樣制備血清，采用間接免疫熒光法(IIFT)檢測血清抗PLA2R抗體(試劑盒購自德國歐蒙公司)；檢測前按1∶10的比例稀釋血清，將血清與轉(zhuǎn)染PLA2R抗原的細(xì)胞共同孵育，并與熒光素FITC標(biāo)記的抗PLA2R抗體(IgG)結(jié)合，熒光顯微鏡(Olympus BX60)下觀察檢測結(jié)果?？筆LA2R抗體陽性判定：熒光顯微鏡下觀察到轉(zhuǎn)染細(xì)胞顯色表示抗體呈陽性，不顯色為陰性。(2)尿IgG4水平檢測：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測尿中IgG4水平(人IgG4 ELISA檢測試劑盒購自上?？道噬锟萍加邢薰?。

1.2.3治療及隨訪 給予IMN患者激素或免疫抑制劑治療，治療結(jié)束后再次檢測24 h尿蛋白定量和血漿白蛋白，評價療效。根據(jù)治療后的疾病轉(zhuǎn)歸將IMN患者分為緩解組和未緩解組；隨訪記錄IMN復(fù)發(fā)情況；比較治療后緩解組與未緩解組，以及治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)與無復(fù)發(fā)患者之間的血清抗PLA2R抗體陽性率和尿IgG4水平差異。

1.2.4療效標(biāo)準(zhǔn)[5]治療后尿蛋白定量≤0.3 g/d，血漿白蛋白>30 g/L，認(rèn)為完全緩解；治療后尿蛋白定量較基線降低超過50%，但絕對值>0.3 g/d，且血漿白蛋白>30 g/L，認(rèn)為部分緩解；上述條件均未達(dá)到為未緩解；部分或完全緩解至少1個月后，尿蛋白再次>3.5 g/d，認(rèn)為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1受檢者一般資料 各組性別、年齡及血清Scr水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；IMN組與SMN組之間的血漿Alb水平、24 h尿蛋白定量及eGFR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組尿蛋白呈陰性，且IMN組與SMN組的血漿Alb水平和eGFR均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2MN患者與健康者血清抗PLA2R抗體檢出情況及尿IgG4水平比較 IMN組的血清抗PLA2R抗體陽性率及尿IgG4水平均明顯高于SMN組和對照組(P<0.05)；SMN組的尿IgG4水平明顯高于對照組(P<0.05)，而血清抗PLA2R抗體陽性率與對照組差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、3。

2.3IMN緩解組與未緩解組血清抗PLA2R抗體陽性率和尿IgG4水平比較 治療后，IMN緩解組血清抗PLA2R抗體陽性率明顯低于未緩解組(P<0.05)；尿IgG4水平較本組治療前后未緩解組均降低，而治療后未緩解組的尿IgG4水平較治療前不降反升，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4、5。

2.4IMN復(fù)發(fā)與無復(fù)發(fā)患者之間血清抗PLA2R抗體陽性率和尿IgG4水平比較 隨訪2年內(nèi)，IMN復(fù)發(fā)患者的血清抗PLA2R抗體陽性率及尿IgG4水平均明顯高于無復(fù)發(fā)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6、7。

表1受檢者一般資料

Tab.1Generalinformationofclient

GroupsnGender(male/female)Age(year)SerumScr(μmol/L)PlasmaAlb(g/L)24hUrineproteinquantitative(g/d)eGFR(ml/min) IMNgroup5231/2150 6±11 575 7±22 427 5±8 41)6 02±2 3391 4±28 21) SMNgroup3825/1348 9±12 370 3±19 131 1±9 01)5 74±2 10103 0±30 91) Controlgroup3522/1346 4±11 872 0±16 642 3±6 0-111 7±15 8

Note：Compared with control group,1)P<0.05.

表2MN患者與健康者血清抗PLA2R抗體檢出情況[n(%)]

Tab.2Serumanti-PLA2RantibodydetectionsituationbetweenMNandhealthy[n(%)]

GroupstAnti?PLA2Rantibody+Anti?PLA2Rantibody-IMNgroup5243(82 7)1)2)9(17 3)1)2)SMNgroup382(5 3)36(94 7)Controlgroup350(0)35(100 0)

Note：+.Positive;-.Negative.Compared with control group,1)P<0.05;compared with SMN group,2)P<0.05.

GroupsnIgG4(g/L) IMNgroup520 78±0 141)2) SMNgroup380 55±0 101) Controlgroup350 17±0 03

Note：Compared with control group,1)P<0.05;compared with SMN group,2)P<0.05.

表4兩組治療后血清抗PLA2R抗體陽性率比較[n(%)]

Tab.4Comparisonofserumanti-PLA2Rantibodypositiveratebetweentwogroupsaftertreatment[n(%)]

GroupsnAnti?PLA2Rantibody+Anti?PLA2Rantibody-Remissiongroup442(4 5)1)42(95 5)1)Nonremissiongroup88(100 0)0(0)

Note：Compared with non remission group,1)P<0.05.

GroupsnBeforetreatmentAftertreatmentRemissiongroup440 77±0 200 24±0 081)2)Nonremissiongroup80 78±0 110 95±0 131)

Note：Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with non remission group,2)P<0.05.

表6復(fù)發(fā)與無復(fù)發(fā)患者之間血清抗PLA2R抗體陽性率比較[n(%)]

Tab.6Comparisonofserumanti-PLA2Rantibodypositiveratebetweenrecurrenceandnorecurrence[n(%)]

Groupsnanti?PLA2Rantibody+anti?PLA2Rantibody-Recurrencegroup1511(73 3)4(26 7)1)Norecurrencegroup295(17 2)24(82 8)

Note：Compared with no recurrence group,1)P<0.05

GroupsnIgG4(g/L) Recurrencegroup150 49±0 101) Norecurrencegroup290 16±0 05

Note：Compared with no recurrence group,1)P<0.05.

3 討論

IMN是成人腎病綜合征的常見病理類型之一，約占成人腎病綜合征的1/3。通常，IMN起病隱匿，少見前驅(qū)感染和疾病，其中大部分患者可有腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者僅有單純性蛋白尿，或伴有高血壓、血尿等癥狀[6]。由于SMN也具有腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，且許多疾病可引起IMN的腎臟病理改變，而其繼發(fā)性病因常又難以明確或排除，使得鑒別IMN與SMN較為困難[7,8]。因此，除觀察臨床表現(xiàn)以外還需通過腎活檢病理檢查排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒感染以及藥物、腫瘤或環(huán)境因素等引起的SMN，才能確診IMN。

目前IMN的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，研究多認(rèn)為該病是一個與免疫機(jī)制有關(guān)的主動過程，即IMN是一種由內(nèi)源性抗原引起局部或原位免疫復(fù)合物形成的自身免疫性疾病，其主要抗原為PLA2R[9]。PLA2R是一種Ⅰ型跨膜受體蛋白，主要表達(dá)于正常人腎臟的腎小球足細(xì)胞中，并與免疫球蛋白亞型IgG4共定位于IMN患者腎小球的免疫沉積物中。IgG4是腎小球沉積物中的主要免疫球蛋白亞型，也是目前發(fā)現(xiàn)的抗PLA2R抗體的主要成分[10]。PLA2R與IgG4形成優(yōu)勢沉積，并通過激活甘露糖結(jié)合凝集(MBL)途徑參與IMN的發(fā)病過程。

本研究結(jié)果顯示，IMN組的血清抗PLA2R抗體陽性率及尿IgG4水平均明顯高于SMN組和對照組，而SMN組僅尿IgG4水平高于對照組，其血清抗PLA2R抗體陽性率與對照組無顯著差異，說明血清抗PLA2R抗體陽性及尿IgG4水平異常升高對IMN的診斷及SMN的鑒別診斷具有重要意義。目前臨床上關(guān)于抗PLA2R抗體的檢測以血清學(xué)檢測為主，IgG4的檢測涉及血清、尿液和腎小球等，但均表明聯(lián)合檢測抗PLA2R抗體和IgG4可提高IMN診斷的特異度[11,12]。本研究進(jìn)一步觀察IMN患者治療后抗PLA2R抗體和IgG4的變化，發(fā)現(xiàn)經(jīng)激素或免疫抑制劑治療后，病情緩解的患者其血清抗PLA2R抗體陽性率和尿IgG4水平明顯低于未緩解者，而治療后未緩解者的尿IgG4水平與治療前比不降反升，提示血清抗PLA2R抗體陽性率和尿IgG4水平對IMN患者的病情具有指示意義，可用于其療效的評價。另外，本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，IMN復(fù)發(fā)患者的血清抗PLA2R抗體陽性率和尿IgG4水平明顯高于無復(fù)發(fā)患者，說明血清抗PLA2R抗體和尿IgG4水平變化對IMN預(yù)后有較大的影響。大量研究也表明，IMN患者的血清抗PLA2R抗體水平與其病情及遠(yuǎn)期結(jié)局有關(guān)，抗體水平越高，患者的蛋白尿排泄量越大，血漿Alb濃度越低，腎功能障礙進(jìn)展越快，患者復(fù)發(fā)率及死亡率越高[13-16]。尿中IgG4水平越高，則間接反映了腎臟中免疫復(fù)合物沉積增加，腎功能損害越嚴(yán)重[17,18]。而經(jīng)過藥物治療，抗PLA2R抗體和IgG4水平下降，相關(guān)癥狀改善或消失，腎功能改善，病情得以緩解。且血清抗PLA2R抗體水平較低者疾病甚至可以自發(fā)性緩解[16]。

綜上所述，IMN患者血清抗PLA2R抗體陽性率和尿IgG4水平變化與IMN的發(fā)生、疾病轉(zhuǎn)歸有關(guān)，二者聯(lián)合檢測對于IMN的診斷、病情監(jiān)測、療效和預(yù)后評估有重要的價值。且血清和尿液中標(biāo)志物檢測方法簡便、無創(chuàng)，有助于一些不適合或者不愿意接受腎活檢的IMN患者的診斷。