孫逸凡，汪 維，邱雪峰，郭宏騫

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科研究所，江蘇南京 210008)

前列腺癌目前是男性人群中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，而前列腺癌根治術(shù)已經(jīng)成為治療局限性前列腺癌的首選治療方式[1]。隨著達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的問(wèn)世，機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(robot-assisted laparoscopic prostatectomy，RALP)逐漸取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放性前列腺癌根治術(shù)(open radical prostatectomy，ORP)[2]。機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)在于大大減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[2]。尤其在吻合膀胱尿道時(shí)，機(jī)器人鏡頭提供了三維視野，機(jī)械臂操作更加靈活穩(wěn)定，從而有利于膀胱尿道的吻合。即便如此，吻合口尿漏仍是RALP的一大并發(fā)癥，部分常規(guī)行前列腺癌根治術(shù)后膀胱X線造影的中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，約3%～33%的前列腺癌根治術(shù)后患者發(fā)生尿漏[3-5]。BORBOROGLU等[6]認(rèn)為吻合口的成功重建對(duì)術(shù)后患者恢復(fù)尿控有重要意義。而本文收集并比較了發(fā)生尿漏及未發(fā)生尿漏患者的術(shù)前基本資料和術(shù)后至少半年的隨訪結(jié)果，探討發(fā)生吻合口尿漏的危險(xiǎn)因素，以及尿漏是否會(huì)對(duì)患者的術(shù)后遠(yuǎn)期生活造成影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象我中心對(duì)從2017年4—6月共69例行RALP的患者進(jìn)行回顧分析并分組，其中一組患者術(shù)后未發(fā)生尿漏為無(wú)尿漏組(n=53)，另一組患者術(shù)后發(fā)生尿漏為尿漏組(n=16)。通過(guò)電子病歷收集了術(shù)前基本資料，包括：前列腺體積、前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)值、穿刺Gleason評(píng)分、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、臨床分期、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。臨床分期主要依據(jù)穿刺病理結(jié)果、核磁共振成器(magnetic resonance imaging，MRI)、直腸指檢來(lái)確定，并采用第8版美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Commitee on Cancer,AJCC)癌癥分期標(biāo)準(zhǔn)[7]，風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)則依據(jù)2016年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Camprehensive Cancer Network,NCCN)指南進(jìn)行劃分[8]。

1.2手術(shù)方式我中心采用保留Retzius間隙的機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)方法[9]，患者麻醉完全后取改良式Trendelenburg體位，仰臥位，頭低腳高30°，頭胸部向上屈曲10～20°。鞘卡布局與常規(guī)機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺根治術(shù)相似[10]。首先暴露盆底，在精囊后方切開(kāi)狄氏筋膜，游離前列腺后方至尖部。切斷輸精管，分離精囊前表面至膀胱頸后方。隨后游離前列腺側(cè)方，由前列腺側(cè)韌帶起始部開(kāi)始，一直分離至前列腺尖部，再離斷膀胱頸，繼續(xù)游離前列腺前方至尖部。最后離斷尿道，并在尿道12點(diǎn)位開(kāi)始，以2根倒刺線分別沿順時(shí)針和逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行連續(xù)縫合，最終于6點(diǎn)位會(huì)合。吻合完畢后，行膀胱注水試驗(yàn)，經(jīng)尿道導(dǎo)尿管注入100～150 mL生理鹽水觀察吻合口是否有漏，如有明顯尿漏，則注水試驗(yàn)失敗，可于該位置縫合加固，如少量尿漏可不予特殊處理。

1.3術(shù)后管理及隨訪我中心有2種方式定義術(shù)后尿漏：第一，每天評(píng)估引流管液體量，并測(cè)定引流液肌酐值，如果引流液肌酐值與尿液肌酐值相近且時(shí)間超過(guò)術(shù)后24 h，可認(rèn)為發(fā)生術(shù)后尿漏；第二，于術(shù)后第3天行膀胱X線造影或經(jīng)直腸超聲膀胱造影，如果圖像顯示吻合口處有造影劑漏出，可認(rèn)為發(fā)生術(shù)后尿漏。對(duì)于未發(fā)生術(shù)后尿漏的患者，我們?cè)诮?jīng)腹部B超確認(rèn)盆腔無(wú)積液后，于術(shù)后第3天拔除引流管，并于術(shù)后第7～10天拔除導(dǎo)尿管。而對(duì)于發(fā)生術(shù)后尿漏的患者，我中心在首次膀胱造影檢查后每過(guò)3天繼續(xù)行膀胱X線造影或經(jīng)直腸超聲膀胱造影，直至吻合口處無(wú)造影劑漏出，或者每天復(fù)查引流液肌酐直至肌酐下降至非尿液肌酐水平，或者每天引流量小于50 mL后再拔除引流管。引流管留置的時(shí)間為尿漏的持續(xù)時(shí)間。并對(duì)所有患者行術(shù)后隨訪，隨訪內(nèi)容包括：尿控恢復(fù)情況、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)、勃起功能?chē)?guó)際問(wèn)卷(international index of erectile function 5，IIEF-5)評(píng)分等。其中，尿控恢復(fù)定位為術(shù)后患者每日無(wú)需尿墊或僅需1塊尿墊。

2 結(jié) 果

2.1病例資料的特點(diǎn)共有69例患者入組。基本臨床資料可見(jiàn)表1，其中尿漏組的平均體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)值大于無(wú)尿漏組(P=0.018)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組間年齡、PSA、前列腺體積、Gleason評(píng)分、臨床分期、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2術(shù)后及隨訪結(jié)果的分析表2顯示了兩組的術(shù)后結(jié)果及隨訪結(jié)果。尿漏組吻合膀胱尿道的時(shí)間長(zhǎng)于無(wú)尿漏組(33.2 minvs. 29.1 min，P=0.004)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且術(shù)中尿漏組有4例(25%)注水試驗(yàn)失敗的患者，無(wú)尿漏組有2例(3.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)。而兩組手術(shù)時(shí)間(P=0.059)和術(shù)中出血量(P=0.094)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尿漏組的住院時(shí)間(6.8 dvs. 4.7 d，P<0.001)、術(shù)后留置尿管時(shí)間(9.9 dvs. 8.2 d，P=0.015)均長(zhǎng)于無(wú)尿漏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全部69例患者獲得隨訪,隨訪時(shí)間為6～8月，平均隨訪時(shí)間6.8個(gè)月。在IPSS評(píng)分方面，尿漏組的評(píng)分高于無(wú)尿漏組(12.5vs. 9.4，P=0.049)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而尿控恢復(fù)方面，兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者術(shù)后IIEF-5評(píng)分均小于7分，為重度勃起功能障礙。無(wú)1例患者發(fā)生膀胱頸攣縮而需要行膀胱鏡檢查、尿道擴(kuò)張等干預(yù)。

表1病例基本資料[例(%)]

項(xiàng)目無(wú)尿漏組尿漏組χ2/t值P值吻合時(shí)間(min)29．1±4．733．2±5．7-2．9490．004 手術(shù)時(shí)間(min)148．0±31．5167．3±46．3-1．9200．059 出血量(mL)346．2±155．6428．1±208．9-1．6990．094 注水試驗(yàn)失敗[例(%)]2(3．8)4(25．0)4．5570．023 住院時(shí)間(d)4．7±1．56．8±1．8-4．558<0．001 術(shù)后留置尿管時(shí)間(d)8．2±2．39．9±2．6-2．5090．015 尿控恢復(fù)[例(%)]51(96．2)14(87．5)-?0．228 平均IPSS評(píng)分9．4±5．212．5±6．4-2．0030．049

*Fisher’s確切概率法檢驗(yàn)。

3 討 論

一直以來(lái)，吻合口尿漏是前列腺癌根治術(shù)后的一大并發(fā)癥。之前國(guó)內(nèi)有相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)后患者出現(xiàn)尿漏的比例[11-12]。MASANORI等[3]報(bào)道了70例前列腺癌根治術(shù)的患者，其中有3例發(fā)生中等程度以上的尿漏。LEVY等[4]統(tǒng)計(jì)出143例患者尿漏的發(fā)生率達(dá)14.1%。WILLIAMS等[5]回顧了490例行RALP的患者，其中40例發(fā)生局部少量尿漏，21例發(fā)生中等尿漏可至骨盆位置，6例發(fā)生嚴(yán)重尿漏且至腹腔內(nèi)。

目前有不少學(xué)者報(bào)道了關(guān)于引起尿漏相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果。FENIG等[13]和RAMSDEN等[14]均認(rèn)為圍手術(shù)期紅細(xì)胞比容的差值是引起尿漏的一個(gè)危險(xiǎn)因素，該差值越大，意味著尿漏的發(fā)生率越高且數(shù)量越多。RAMSDEN等[14]同時(shí)認(rèn)為既往前列腺手術(shù)史、缺血性心臟病史、膀胱頸黏膜外翻也是術(shù)后發(fā)生尿漏的危險(xiǎn)因素。另外，GNANAPRAGASAM等[15]經(jīng)分析后，得出術(shù)后尿路感染、術(shù)中注水試驗(yàn)失敗也會(huì)更容易引起尿漏。而在我中心的研究中，兩組注水試驗(yàn)失敗的例數(shù)同樣具有顯著差異，同GNANAPRAGASAM等的結(jié)論相符。MEEKS等[16]的研究則發(fā)現(xiàn)前列腺中葉體積與術(shù)后尿漏的發(fā)生沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)。O’MALLEY等[17]利用腹部超聲測(cè)量骨盆血腫的體積可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)吻合口尿漏，當(dāng)骨盆血腫體積達(dá)到37 mL時(shí)，該預(yù)測(cè)結(jié)果的敏感度和特異度可以分別達(dá)到100%和96%。

從我中心的分析來(lái)看，兩組患者的術(shù)前基本資料，如年齡、術(shù)前PSA、穿刺Gleason評(píng)分、臨床分期并無(wú)顯著差異。但從表1可以看出，發(fā)生吻合口尿漏的患者均為臨床分期至少達(dá)到T2期或T2期以上的患者，且術(shù)前PSA較高。臨床分期與PSA較高的前列腺腫瘤更易突破前列腺外包膜，與周?chē)M織界限不清，甚至產(chǎn)生粘連，局部解剖不清晰，加大了前列腺分離和吻合膀胱尿道的難度，這大大增加了術(shù)中注水試驗(yàn)失敗、術(shù)后發(fā)生尿漏的可能。而尿漏組的平均BMI值大于無(wú)尿漏組，且吻合時(shí)間更長(zhǎng)，這可能是由于越肥胖的患者進(jìn)行手術(shù)的難度越大，并且對(duì)術(shù)者吻合膀胱尿道的技術(shù)要求也更高，從而更容易術(shù)后出現(xiàn)尿漏。前列腺癌根治術(shù)是一個(gè)對(duì)主刀醫(yī)生技術(shù)要求很高的手術(shù)，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)，吻合口發(fā)生尿漏的幾率會(huì)逐漸地下降。

目前認(rèn)為術(shù)后尿漏導(dǎo)致患者出現(xiàn)早期并發(fā)癥的情況并不常見(jiàn)，主要相關(guān)并發(fā)癥包括腸梗阻、尿性囊腫、盆腔感染等。然而，很少有關(guān)于尿漏對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期影響的研究。我中心的這篇研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后尿漏的患者在排尿自控和勃起功能方面與正?；颊邲](méi)有明顯差異，但尿漏的患者更易出現(xiàn)不良的排尿癥狀，如尿急、尿頻、尿線變細(xì)等。SCHATZL等[18]在術(shù)后第18天對(duì)所有行前列腺癌根治術(shù)的患者行膀胱X線造影判斷有無(wú)尿漏，并在術(shù)后半年的隨訪中發(fā)現(xiàn)尿漏并不會(huì)增加吻合口狹窄和尿失禁的發(fā)生率。GAKER等[19]在綜合分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后尿漏的程度與術(shù)后尿失禁的程度并沒(méi)有聯(lián)系。SURYA等[20]經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)尿漏時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)是發(fā)生吻合口狹窄的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但該結(jié)果與SCHATZL等[18]的研究結(jié)果有一定的偏差。

可見(jiàn)關(guān)于術(shù)后吻合口尿漏的長(zhǎng)期臨床意義還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，值得進(jìn)一步的探討。

我中心術(shù)后常規(guī)留置盆腔引流管，可及時(shí)地引流出吻合口漏出的尿液，并在確保無(wú)尿漏后，再拔除引流管。這樣一來(lái)，減小了尿漏帶來(lái)的影響，最小化了尿漏的負(fù)面作用，因此本研究的結(jié)果容易產(chǎn)生偏倚，得出陰性的結(jié)論。SANTIS等[21]報(bào)告了他們中心的前列腺癌根治術(shù)后患者在術(shù)后第4～5天拔除導(dǎo)尿管，未做膀胱X線造影，但同時(shí)留置2根盆腔引流管。在經(jīng)過(guò)隨訪后發(fā)現(xiàn)，這部分患者的尿失禁和吻合口狹窄的發(fā)生率與其他中心的研究結(jié)果類似。這意味著留置盆腔引流可以減少尿漏導(dǎo)致的不良影響。KAIPIA等[22]則推薦術(shù)后留置有邊孔的導(dǎo)尿管，發(fā)現(xiàn)留置有邊孔導(dǎo)尿管的患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏的幾率大大降低。而當(dāng)有大量尿漏的情況下，SHAH等[23]利用F10腎盂輸尿管支架管替代盆腔引流管。在支架管的一頭接上Tru-Close負(fù)壓抽吸裝置，間歇性抽吸來(lái)減少尿漏。對(duì)于極少部分長(zhǎng)期且保守治療無(wú)效的吻合口尿漏，CASTILLO等[24]認(rèn)為可用腹腔鏡下重新縫合修補(bǔ)吻合口的方式處理，效果較好。

本篇研究有多處不足。首先，這是一篇回顧性研究，樣本的數(shù)量有限，并且單中心的研究可能會(huì)導(dǎo)致分析過(guò)程中存在偏倚。第二，由于該項(xiàng)研究的開(kāi)始時(shí)間并不久遠(yuǎn)，所以缺少了關(guān)于兩組數(shù)據(jù)長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果。第三，由于缺少長(zhǎng)期尿漏的患者，難以研究吻合口漏尿的程度與患者預(yù)后結(jié)果的關(guān)系。今后可增加相關(guān)的病例，并進(jìn)行分層分析，做出進(jìn)一步的深入統(tǒng)計(jì)，且從更多的方面進(jìn)行比較。

綜上所述，我中心的研究認(rèn)為機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)后發(fā)生尿漏對(duì)患者的遠(yuǎn)期的排尿自控、勃起功能并無(wú)影響。但術(shù)后尿漏的患者更易出現(xiàn)程度不一的不良排尿癥狀。而主刀醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和患者自身的吻合難度是影響尿漏發(fā)生的關(guān)鍵因素。