馬浩鑫，邱雪峰，徐林鋒，甘衛(wèi)東，張古田，李笑弓，郭宏騫

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生院，江蘇南京 210009；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008)

前列腺癌作為高居我國男性發(fā)病率第七的惡性腫瘤，目前正在嚴(yán)重危害著男性人群的身體健康[1]。自2001年BINDER及KRAMER等[2]報道了首例機器人輔助前列腺癌根治術(shù)以后，憑借其操作精確、穩(wěn)定性安全性高的特點，機器人輔助前列腺癌根治術(shù)有逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)方式的趨勢。然而，機器人輔助前列腺癌根治術(shù)在尿控恢復(fù)方面似乎并沒有展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢[3]。意大利的BOCCIARDI教授[4]在2010年首次提出保留Retzius間隙的機器人輔助前列腺癌根治術(shù)(retzius-sparing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RSRARP)，術(shù)后即時尿控恢復(fù)達到90%以上，但該術(shù)式可能存在操作空間狹小、可疑的稍高前列腺尖部切緣陽性率、膀胱尿道吻合難度高等問題[5]。面對患者術(shù)前對手術(shù)方式及術(shù)后短期尿控恢復(fù)情況的疑惑，到底哪些術(shù)前因素可以影響RSRARP術(shù)后短期尿控的恢復(fù)？現(xiàn)收集行保留Retzius間隙的機器人輔助前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)前資料及術(shù)后一周尿控情況，探尋可能影響患者術(shù)后短期尿控的影響因素，從而在術(shù)前對患者術(shù)后短期尿控給予適當(dāng)?shù)念A(yù)測。

1 資料與方法

1.1一般資料收集南京鼓樓醫(yī)院2016年12月至2017年10月所行保留Retzius間隙的機器人輔助前列腺癌根治術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為：美國東部腫瘤協(xié)作組 (Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)體能狀態(tài)評分≤1級，可耐受手術(shù)，簽署知情同意書，無明確影像學(xué)證據(jù)的骨轉(zhuǎn)移或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者(骨掃描、MRI、盆腔CT平掃+增強、PET-CT等)。最終納入90例RSRARP患者，收集術(shù)前年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、總前列腺特異抗原(total prostate specific antigen，tPSA)、Gleason評分、臨床分期、前列腺體積、美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)評分、術(shù)前擴展前列腺癌復(fù)合指數(shù)-泌尿癥狀評分量表 (The Expanded Prostate Cancer Index Composite Urinary Assessment，EPIC)。其中臨床分期參考2017年歐洲泌尿外科學(xué)會(European Association of Urolog,EAU)指南：T1期為不能被捫及和影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿腫瘤(T1c：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤)；T2期為腫瘤局限于前列腺內(nèi)(T2a：腫瘤限于單葉的1/2；T2b：腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉；T2c：腫瘤侵犯兩葉)；T3期為腫瘤突破前列腺包膜(T3a：腫瘤侵犯包膜外(單側(cè)或者雙側(cè))，包括微小的膀胱頸侵犯；T3b：腫瘤侵犯精囊)。EPIC尿控評分問題包括：①在過去4周里，您經(jīng)常會漏尿么？②在過去4周里，您經(jīng)常會有血尿么？③在過去4周里，您經(jīng)常會有小便疼痛或者燒灼感么？④在過去4周里，下列哪一項最能描述你的小便控制情況？⑤最近4周里使用多少尿片或者成人尿不濕控制漏尿？⑥最近4周，您存在多大的一個問題,如果有的話,如何？(滴尿或漏尿；尿痛；血尿；尿線細(xì)、尿殘留；夜尿；白天尿頻)？⑦總的來說，最近4周您的小便功能有多大問題？

1.2手術(shù)方法該手術(shù)均由同一術(shù)者完成，體位選擇頭低腳高大字臥位。手術(shù)步驟：①暴露盆底：向腹側(cè)提拉膀胱，弧形切開膀胱直腸皺襞下方的腹膜，找到輸精管，向壺腹部分離，到達精囊尖部，分離精囊到達膀胱頸的后方，切斷輸精管，游離精囊后方，切開迪氏筋膜，游離前列腺后方達到前列腺尖部；②游離前列腺側(cè)方：從左右兩側(cè)，以發(fā)白的前列腺包膜作為標(biāo)志分離側(cè)韌帶，盡可能貼前列腺包膜進行分離而保留前列腺側(cè)韌帶；③游離膀胱頸：向上提起膀胱表面的腹膜，辨識膀胱頸部肌纖維，將三角區(qū)與前列腺進一步分離，切開膀胱頸后側(cè)肌纖維，緊貼前列腺游離膀胱頸并離斷；④游離前列腺前方：游離前列腺表面，到前列腺尖部，保留恥骨膀胱復(fù)合體；⑤離斷尿道；⑥吻合尿道：由腹側(cè)向背側(cè)吻合。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者術(shù)后1周內(nèi)尿控恢復(fù)情況,術(shù)后短期尿控恢復(fù)定義為不使用尿不濕或者尿墊，其中尿控恢復(fù)患者為67例，未恢復(fù)23例，尿控恢復(fù)率為74.4%。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料特點RSRARP組共90例，患者術(shù)前年齡為54～77(67.1±5.7)歲，BMI為17.6～30.4(24.6±2.8)，tPSA為4.7～40.7(14.9±8.0)，Gleason評分為6～9分，臨床分期T1c、N0、M0到T3a、N0、M0，前列腺體積14.7～95.4(41.8±19.6)mL、ECOG評分為0～1、術(shù)前EPIC尿控評分為63.9～100(90.9±10.1)分，術(shù)后一周內(nèi)尿控恢復(fù)率為74.4%。

2.2術(shù)后尿控恢復(fù)情況單因素分析患者術(shù)前年齡、BMI、tPSA、Gleason評分、臨床分期、ECOG評分對術(shù)后短期尿控恢復(fù)未見明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)前前列腺體積(P<0.001)和EPIC尿控評分(P=0.003)有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1影響患者術(shù)后短期尿控的單因素分析[例(%)]

續(xù)表1

因素例數(shù)術(shù)后1周尿控恢復(fù)未恢復(fù)χ2值P值Gleason評分0．7220．697 ≤62620(76．92)6(23．08) 74635(76．09)11(23．91) ≥81812(66．67)6(33．33)臨床分期4．1970．380 T1c，N0，M064(66．67)2(33．33) T2a，N0，M03626(72．22)10(27．78) T2b，N0，M02317(73．91)6(26．09) T2c，N0，M02420(83．33)4(16．67) T3a，N0，M010(0)1(100)前列腺體積(mL)25．5820．000 ≤302826(92．86)2(7．14) 30．1～604938(77．55)11(22．45) >60133(23．08)10(76．92)ECOG評分1．3300．249 07759(76．62)18(23．38) 1138(61．54)5(38．46)術(shù)前EPIC評分8．6580．003 ≤903923(58．97)16(41．03) >905144(86．27)7(13．73)

2.3預(yù)測因素的統(tǒng)計分析二元Logistic回歸分析得出前列腺體積OR值為6.694，95%CI=0.094～0.916，P<0.001，較小的前列腺體積預(yù)示著較高的術(shù)后短期尿控率。術(shù)前EPIC尿控評分OR值為0.294，95%CI=0.094～0.916，P=0.003，較低的術(shù)前EPIC尿控評分預(yù)示著較差的術(shù)后短期尿控率，見表2。

表2患者術(shù)前預(yù)測因素與術(shù)后短期尿控的多因素分析

因素OR值95%CIP值前列腺體積(mL)6．6942．310～19．3970．000術(shù)前EPIC評分0．2940．094～0．9160．035

3 討 論

3.1手術(shù)方式改進前列腺癌術(shù)后尿控作為“三重彩”之一，一直以來都是最為困擾患者術(shù)后生活的因素之一。但目前即使采用機器人輔助前列腺癌根治術(shù)，尿控一月僅能達到13.1%～38%[3]。2010年GALFANO等[4]首次報道了保留Retzius間隙的前列腺癌根治術(shù)后，術(shù)后短期尿控有了明顯的提高，RSRARP并不是從前列腺上方解剖分離前列腺，而是在筋膜內(nèi)切除前列腺，從膀胱直腸凹陷進入，分離前列腺及膀胱，緊貼前列腺包膜外切除前列腺，并在膀胱的后方實現(xiàn)膀胱與尿道的重建[6]。這樣操作能夠避免損傷恥骨后間隙，對前列腺側(cè)韌帶、恥骨膀胱復(fù)合體以及周圍神經(jīng)血管束最大程度的保留，同時較小的手術(shù)范圍及相對簡化的手術(shù)步驟避免了前列腺周圍組織的損傷，從而有利于術(shù)后尿控的恢復(fù)[7-8]。但即使這樣，仍有部分患者面臨術(shù)后短期尿控難以恢復(fù)的難題，所以根據(jù)術(shù)前指標(biāo)對術(shù)后可能的短期尿控預(yù)測顯得十分重要。

3.2前列腺體積前列腺體積一直是我們關(guān)注的術(shù)前指標(biāo)之一，有Meta分析篩選術(shù)前多個因素分析得出前列腺體積是術(shù)后尿控恢復(fù)的影響因素，尤其對于術(shù)前體積>50 mL的前列腺患者，6個月和1年的尿控恢復(fù)率明顯低于體積較小的患者[9]，對于前列腺體積<70 mL的患者，有研究表明術(shù)后1周、3月、1年的尿控恢復(fù)率明顯占優(yōu)[10]。HOU等[11]選取了高危前列腺癌作為研究對象，同樣也得出了前列腺體積是術(shù)后尿控的影響因素，較大的前列腺體積不利于高危前列腺癌患者術(shù)后的尿控恢復(fù)。雖然2017年SANTOK等[12]研究提出前列腺體積對于RSRARP術(shù)后尿控并沒有明顯影響，但沒有對一周內(nèi)的短期尿控做研究，而且文章提出了RSRARP早期應(yīng)選擇前列腺體積較小的患者。其實對于前列腺癌根治術(shù)，影響術(shù)后尿控的相關(guān)因素主要為：①患者術(shù)前情況，包括年齡、BMI、前列腺手術(shù)史、既往前列腺手術(shù)、術(shù)前tPSA、Gleason評分、臨床分期等；②手術(shù)的影響，包括手術(shù)路徑、手術(shù)范圍，對膀胱頸、膜性尿道及周圍血管神經(jīng)束的處理等[13]；③術(shù)后的功能鍛煉及輔助治療[14]。而RSRARP從后方入路，在筋膜內(nèi)切除前列腺，盡可能地減少了對膀胱前壁、恥骨膀胱復(fù)合體、周圍神經(jīng)血管束的損傷，可能是其術(shù)后短期尿控恢復(fù)較快的主要原因。在眾多術(shù)前因素中，本研究發(fā)現(xiàn)體積是術(shù)后短期尿控的影響因素，較小的前列腺患者有著更好的短期尿控恢復(fù)率(OR=6.694，95%CI:2.310～19.397)。有研究表明體積較小的前列腺可以使術(shù)者更精確地保留前列腺周圍的血管神經(jīng)束，前列腺體積過大可能會導(dǎo)致膀胱、尿道括約肌功能障礙，而膀胱和尿道括約肌的功能恰恰對于尿控恢復(fù)至關(guān)重要[9]。同時，SFOUNGARISTOS 等[15]發(fā)現(xiàn)，功能尿道的較長保留可顯著提高術(shù)后前 6 個月尿控情況，對膀胱頸的精細(xì)解剖保留對術(shù)后尿控恢復(fù)也起到重要的影響[16-17]。RSRARP由于在筋膜內(nèi)切除，手術(shù)空間小，對于前列腺體積較大的患者，保留膀胱頸、膜性尿道的處理是一大挑戰(zhàn)。而且前列腺體積過大，尿道重建縫合時需要較大張力，吻合難度較大。所以對于RSRARP患者，較小的前列腺體積無論對于神經(jīng)血管保留還是對尿道膀胱重建都存在積極的意義，進而對術(shù)后早期的尿控產(chǎn)生影響。

3.3EPIC尿控評分在EPIC尿控評分方面，不同的評分在術(shù)后短期尿控的恢復(fù)情況上有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，多因素分析顯示術(shù)前EPIC尿控評分是術(shù)后短期尿控恢復(fù)的陽性預(yù)測指標(biāo)之一(OR=0.294，95%CI：0.094～0.916)。其實EPIC尿控評分中針對小便控制的問題已經(jīng)可以反映患者術(shù)前尿控功能的情況，術(shù)前小便控制較好的患者術(shù)后短期尿控恢復(fù)有明顯優(yōu)勢。但由于EPIC尿控評分中還有針對尿路梗阻癥狀等其他方面的的問題，所以術(shù)前較高EPIC尿控評分可以成為術(shù)后尿控恢復(fù)快的預(yù)測指標(biāo)，但較低的EPIC尿控評分不能完全預(yù)示較差的術(shù)后短期尿控。

3.4其他術(shù)前相關(guān)因素當(dāng)然除了前列腺體積和EPIC尿控評分外，有研究表明年齡也是術(shù)后尿控的預(yù)測指針[9]，術(shù)后年齡小的患者更容易達到尿控恢復(fù)[18]。雖然本研究中年齡并不是單獨的影響因素，但前列腺體積可能會隨著年齡增加，同時有研究表明tPSA也會隨著前列腺體積的增大而升高[12]。KONETY等[19]研究表明BMI也是術(shù)后的影響因素，肥胖影響患者術(shù)后的尿控的恢復(fù)[20]。而在我們的研究中將BMI分為3組，過輕(<20)、正常(20～25)、過重(>25)對術(shù)后短期尿控未表現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。個別研究認(rèn)為T1期的腫瘤具有較好尿控恢復(fù)[21]，但本研究中T1期的患者較少，其余分期未表現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。對于術(shù)前Gleason評分和患者術(shù)前身體狀況，大多數(shù)研究認(rèn)為并不是術(shù)后尿控的影響因素，與本研究相符[9-12、18-20]。當(dāng)然也有研究提到了Charlson合并癥指數(shù)、術(shù)前IIEF、術(shù)前患者動脈粥樣硬化情況等也是術(shù)后尿控恢復(fù)的預(yù)測因素[22-23]。

3.5局限性綜上所述，對于將行RSRARP患者，術(shù)前EPIC評分及前列腺體積可以作為術(shù)后短期尿控恢復(fù)的預(yù)測指針，術(shù)前EPIC評分較高、前列腺體積較小的患者行RSRARP可能會有更好的術(shù)后短期尿控，年齡、BMI、術(shù)前tPSA、Gleason評分、臨床分期以及患者身體狀況不能明確影響術(shù)后短期尿控的恢復(fù)。但此研究仍然存在許多局限性：單中心的回顧性研究入組患者數(shù)量過少，患者主要為低中危的前列腺癌患者，入組患者納入因素不全面而且各因素跨度過小等。所以未來可能需要更大樣本及更合理的分類統(tǒng)計方法來探索RSRARP術(shù)后短期尿控的影響因素。