古麗江,阿衣丁·西熱牙孜旦,哈木拉提·吐送,趙長輝,阿拉依·阿汗,安尼瓦爾·牙生

(新疆醫(yī)科大學(xué):1.第一附屬醫(yī)院泌尿外科,2.公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆烏魯木齊市 831300)

近年來軟性輸尿管鏡(flexible ureteroscopic lithotripsy，fURS)技術(shù)隨著輔助技術(shù)的發(fā)展，以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn),被認(rèn)為是繼經(jīng)皮腎鏡后處理腎盂及輸尿管結(jié)石的另一種有效手段。國內(nèi)外研究認(rèn)為，fURS前留置雙-J管可減少放置通道鞘致輸尿管穿孔、撕裂、黏膜撕脫等并發(fā)癥。CHU等[1]認(rèn)為，盡管fURS前留置雙-J管需要多一次手術(shù)，但在fURS過程中可放置更大直徑的外鞘更容易到達(dá)上尿路，且可以降低醫(yī)療成本。但也有研究認(rèn)為是否留置雙-J管對手術(shù)結(jié)果的影響并無差異[2]。本文回顧性分析2014年11月至2017年4月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科309例行fURS患者的臨床資料,觀察術(shù)前留置雙-J管以及留置的時(shí)間對fURS效果的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料本研究收集了新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科2014年11月至2017年4月使用輸尿管軟鏡行上尿路結(jié)石治療的309例患者資料，其中男185例，女124例。平均年齡(46.85±12.86)歲。結(jié)石直徑0.6～2.5 cm。術(shù)前均確診為上尿路結(jié)石。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)泌尿系平片(plain film of kidneys，ureter and bladder，KUB)、泌尿系B超、泌尿系CT、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVU)等確診為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石的患者；符合 2014 版中國泌尿外科疾病診斷治療指南中輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的適應(yīng)證。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；無法控制的全身出血性疾??；嚴(yán)重尿道狹窄；因髖關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致的截石位困難患者；有結(jié)核、泌尿系腫瘤、以及腎移植病史患者。

1.2分組評估指標(biāo)本研究選擇309例適合行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)的患者，將309例患者按置管天數(shù)分為5組，一般情況資料見表1。

表15組患者的一般情況

因素置雙?J管天數(shù)>0～3d組>3～7d組>7～14d組>14d組無雙?J管組例數(shù)[例(%)]55(17．8)104(33．7)57(18．4)52(16．8)41(13．2)年齡(歲)#46．11±14．2645．63±15．6049．19±14．4248．27±15．3545．88±14．67性別[例(%)] 男42(13．5)66(21．4)38(12．3)32(10．4)24(7．8) 女13(4．2)38(12．3)19(6．1)20(6．5)17(5．5)術(shù)前泌尿系感染[例(%)]13(4．2)20(6．5)8(2．6)11(3．6)(0)體重(kg)#73．89±12．7571．36±16．4973．66±15．2872．19±18．2473．56±15．27結(jié)石直徑(mm)#1．15±0．391．13±0．411．17±0．421．16±0．391．33±0．35合并疾病[例(%)] 高血壓12(3．9)8(2．6)9(2．9)6(1．9)3(1．0) 糖尿病1(0．3)2(0．6)1(0．3)1(0．3)3(1．0) 高血壓及糖尿病1(0．3)7(2．3)1(0．3)1(0．3)0 患側(cè)腎積水4(0．3)1(0．3)5(1．6)00孤立腎[例(%)]03(1．0)2(0．6)(0．3)0

1.3手術(shù)方法將前四組患者術(shù)前在局麻下行患側(cè)雙-J管置入術(shù)。

輸尿管軟鏡手術(shù)：麻醉成功后，截石位常規(guī)消毒鋪巾后直視下經(jīng)尿道置F9.8輸尿管硬鏡至膀胱，并將留置的雙-J管予以取出，直視下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，觀察患者輸尿管有無狹窄或畸形。緩慢進(jìn)鏡至腎盂，留置斑馬導(dǎo)絲后退出輸尿管鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢推入輸尿管軟鏡外鞘(男性：F12或F14/45 cm；女性：F12或F14/35 cm)，外鞘置入后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡至腎盂，觀察腎盂及各個(gè)腎盞，找到結(jié)石后經(jīng)輸尿管軟鏡工作通道置入200 μm鈥激光光纖，調(diào)整鈥激光能量0.6～0.8 J，頻率20～30 Hz，行蠶食法鈥激光碎石，將結(jié)石擊碎，直徑較大者經(jīng)工作通道用套石籃取出，直徑<2 mm者可自行排石。結(jié)石處理完畢后再次觀察有無結(jié)石殘留，確定無較大殘留結(jié)石后退出輸尿管軟鏡，留置F5雙-J管，緩慢拔除輸尿管軟鏡外鞘，留置導(dǎo)尿。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析該研究對患者基線資料及術(shù)前血象、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后無石率、手術(shù)時(shí)間等13個(gè)變量進(jìn)行單因素分析，其中術(shù)前血象、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后無石率、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用5個(gè)因素差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.1.1手術(shù)時(shí)間 309例患者中268例已被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，統(tǒng)計(jì)5組患者的碎石有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.002)，5組間比較得7～14 d組手術(shù)時(shí)間最短，無雙-J管組手術(shù)時(shí)間最長(表2)。

2.1.2術(shù)后結(jié)石殘留率 術(shù)后3個(gè)月對309例患者泌尿系平片或泌尿系B超證實(shí)結(jié)石排凈情況，整體結(jié)石殘留率7.44%。23例患者復(fù)查結(jié)果提示有結(jié)石殘留，其中>0～3 d組2例，>3～7 d組5例，>7～14 d組1例，>14 d組3例，無雙-J管組12例，經(jīng)檢驗(yàn)，P=0.001，5組患者術(shù)后殘石率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，并進(jìn)行兩兩比較顯示，無雙-J管組與其他4組間術(shù)后殘石率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2不同組單因素分析結(jié)果

因素留置雙J管天數(shù)>0～3d組>3～7d組>7～14d組>14d組無雙?J管組F/χ2值P值例數(shù)[例(%)]55(17．8)104(33．7)57(18．4)52(16．8)41(13．2)住院費(fèi)用(萬元)#1．95±0．632．04±0．672．25±0．842．2±0．801．75±0．53△4．3210．002術(shù)前血象[例(%)]? 正常42(76．4)84(80．8)49(19．1)41(78．8)41(100)11．5590．021 升高13(23．6)20(19．2)8(14)11(21．1)0術(shù)后近期并發(fā)癥[例(%)]△ 無29(52．7)61(58．7)47(82．5)39(75．0)31(75．6)17．3900．002 有26(47．3)43(41．3)10(17．5)13(25．0)10(24．4)術(shù)后無石率[例(%)]? 無53(96．4)99(95．2)56(98．2)49(94．2)29(70．7)33．4420．001 有2(3．6)5(4．8)1(1．8)3(5．8)12(29．3)手術(shù)時(shí)間(min)#87．4±32．5179．64±27．9774．95±32．1583．17±35．63100．68±41．374．3210．002

2.1.3術(shù)后并發(fā)癥 5組術(shù)后并發(fā)癥有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，309例患者有102例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中僅血象升高93例，血象升高伴發(fā)熱(T≥38.0℃)8例，感染性休克1例。5組間進(jìn)行兩兩比較，>0～3 d組或>3～17 d組分別與其他3組的并發(fā)癥發(fā)生率比較；差異均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

2.2多因素分析在單因素分析的基礎(chǔ)上對影響fURS有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)變量進(jìn)行擬合多元Logistic回歸分析，進(jìn)一步確認(rèn)單因素分析有意義的結(jié)果，其中術(shù)后無石率(P=0.009；OR=0.06)與雙-J管的留置時(shí)間成負(fù)相關(guān)關(guān)系，術(shù)前血象(P=0.001；OR=3.50)與雙-J管的留置時(shí)間成負(fù)相關(guān)關(guān)系、雙-J管的留置時(shí)間與手術(shù)時(shí)間成負(fù)相關(guān)關(guān)系(P=0.011，OR=0.99，表3)。

表3多因素Logistic回歸分析

變量偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤P值OR值95%CI(OR)手術(shù)時(shí)間-0．0080．0030．0110．990．98～0．99術(shù)前血象正常-17．0610．0000．0013．501．89～5．62術(shù)前血象升高0b0．0000．0010．000．00無石率=無0b0．0000．0010．000．000無石率=有-2．8371．0810．0090．060．07～0．49

3 討 論

近年來fURS已被作為直徑20 mm以下的腎盂結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石首選手術(shù)治療方案。尤其是對于上尿路結(jié)石導(dǎo)致的急性梗阻，輸尿管支架是一種有效的微創(chuàng)替代治療方法[3]。目前相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前留置雙-J管術(shù)和fURS治療腎結(jié)石成功率成正相關(guān)[3-6]，留置的雙-J管能夠充分?jǐn)U張輸尿管，對于迂曲成角的輸尿管有一定的矯正拉直的作用，有益于術(shù)后排石，使輸尿管周圍纖維組織增生，輸尿管相對固定[7]；同時(shí)可使較大的軟鏡擴(kuò)張鞘成功置入，利于術(shù)中灌洗液將大部分碎石沖刷出來，從而提高了手術(shù)成功率。ZHANG等[8]對10例初次進(jìn)鏡失敗的患者檢查發(fā)現(xiàn)，患側(cè)輸尿管腔有不同程度的狹窄或迂曲。10例患者接受輸尿管支架一段時(shí)間(>7～14 d)后進(jìn)行第二次進(jìn)鏡嘗試，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患側(cè)輸尿管腔狹窄或迂曲消失，均進(jìn)鏡成功。在本研究留置雙-J管的268例患者在置管一段時(shí)間后行fURS，術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例患者存在輸尿管狹窄，其中1例給予球囊擴(kuò)張后進(jìn)境成功，另1例更換fURS鞘后進(jìn)鏡成功，無雙-J管組中有2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，術(shù)中給予球囊擴(kuò)張后順利進(jìn)境。術(shù)中軟鏡鞘的成功置入是關(guān)鍵[9]，鞘過細(xì)會(huì)降低術(shù)中結(jié)石清除率，以及增加腎盂壓力、感染機(jī)會(huì)[10]；鞘過粗，置入時(shí)需要進(jìn)行擴(kuò)張，更容易造成輸尿管損傷[11]。因此，對首次嘗試fURS進(jìn)鏡失敗的患者，預(yù)先留置雙-J管擴(kuò)張是最有效手段。

ASSIMOS等[12]對1 622例接受fURS治療的腎結(jié)石患者的一項(xiàng)大規(guī)模研究中，術(shù)前預(yù)留雙-J管增加了患者術(shù)后無石率，依據(jù)本次研究的5組患者術(shù)后3月復(fù)查的泌尿系平片或者泌尿系B超檢查結(jié)果，術(shù)前雙-J管置入的4組無石率均高于無支架置入患者。這一結(jié)果與之前多項(xiàng)研究公布的數(shù)據(jù)一致[1-9]。其中>7～14 d 組無石率最高，留置雙-J管的4組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因可能是我們納入進(jìn)行fURS碎石術(shù)的患者的結(jié)石大小較小于之前的多項(xiàng)研究[12]。

LUMMA等[3]發(fā)現(xiàn)術(shù)前留置雙-J管的患者的手術(shù)時(shí)間比沒有留置支架的患者手術(shù)時(shí)間較短,而我們研究中發(fā)現(xiàn)留置雙-J管的4個(gè)組手術(shù)時(shí)間均比無之架組短，其原因可能是術(shù)前留置的雙-J管對輸尿管進(jìn)行了充分的擴(kuò)張，使后期行fURS能置入較粗的鏡鞘，術(shù)中灌洗液回流良好，視野清晰，使手術(shù)在較短的時(shí)間內(nèi)順利完成[1]。

本研究中80例患者入院時(shí)有不同程度的血象升高，入院后接受留置雙-J管，術(shù)前血象均有所改善，可認(rèn)為術(shù)前留置雙-J管一定程度引流尿液，減輕尿路梗阻，控制尿路感染，說明留置支架7～14 d能更充分地改善患側(cè)腎功能及全身情況的作用。而80例患者中仍有52例患者留置雙-J管后術(shù)前血象仍高，考慮不同組間留置雙-J管時(shí)間不同，留置時(shí)間過短(如>3～7 d組)、引流不夠充分術(shù)前炎癥未完全控制，或者留置過長、尿液返流導(dǎo)致泌尿系反復(fù)感染。本研究中留置支架組術(shù)后并發(fā)癥與無支架組間有差異，其中>7～14 d組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低(發(fā)熱或感染性休克)；此外，0～3 d組、>3～7 d組及>14 d組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于無雙-J管組，其原因可能支架置入術(shù)后引流時(shí)間太短，未充分引流，感染未得到控制，或者留置雙-J管時(shí)間過長導(dǎo)致尿液返流反復(fù)泌尿系感染所致。

目前研究認(rèn)為雙-J管留置時(shí)間的長短在一定程度上決定并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著置管時(shí)間的延長，患者發(fā)生尿路感染、血尿等各種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[13-14]。也有研究認(rèn)為若術(shù)中進(jìn)鏡困難，留置雙-J管2周后再次嘗試均能成功進(jìn)鏡[15]。2周的雙-J管留置擴(kuò)張了輸尿管內(nèi)徑同時(shí)，也留出足夠時(shí)間使得因結(jié)石損傷或炎癥刺激導(dǎo)致水腫的輸尿管黏膜及輸尿管周圍組織消腫，便于輸尿管鏡進(jìn)鏡[16-17]。在本研究中留置雙-J管的4組患者中，>7～14 d組相比其他3組術(shù)后近期并發(fā)癥最少，手術(shù)時(shí)間最短，術(shù)后無石率最高，因此，我們認(rèn)為，對于腎盂或輸尿管結(jié)石合并泌尿系感染的患者，入院后給予留置雙-J管>7～14 d可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間，提高術(shù)后無石率，術(shù)前泌尿系感染情況能夠得到更好的控制[15-17]。

我們本次研究的局限之處：首先本研究是單中心的回顧性研究；其次，文中提到的并發(fā)癥是早期并發(fā)癥，而后期并發(fā)癥如輸尿管狹窄因隨訪時(shí)間有限并不能準(zhǔn)確獲取。盡管如此，依據(jù)之前臨床經(jīng)驗(yàn)及本次研究結(jié)果，fURS術(shù)前留置雙-J管>7～14 d，可使后期行fURS時(shí)有利于fURS工作鞘置入，較粗鞘可明顯降低腎盂內(nèi)壓力，使灌注液及尿液等及時(shí)排出體外，保持清新視野，并減少靜水壓導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血液從而觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，降低術(shù)中、術(shù)后感染性休克的發(fā)生率，促進(jìn)結(jié)石碎片的排出，在最短的時(shí)間內(nèi)使手術(shù)順利安全完成。