范煥芳，王香婷，郭娜，潘利敏，馬盼，閆嬌嬌

1.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.河北中醫(yī)學院，河北 石家莊 050200

甲狀腺結節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結構異常的團塊，又稱為甲狀腺腫物，大多數(shù)甲狀腺結節(jié)患者沒有臨床癥狀，部分表現(xiàn)為頸部脹悶感、頸部腫塊、咽有阻塞感或伴有聲音嘶啞等，屬中醫(yī)學癭病、癭瘤范疇[1]?；静C是氣滯、痰凝壅結頸前，氣機升降失常。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，制定出具有理氣化痰、升清降濁的消癭瘤方用于臨床，觀察其毒副反應及其對甲狀腺結節(jié)的臨床療效，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例為本院門診及住院患者，共70例。經(jīng)超聲診斷為單發(fā)或多發(fā)甲狀腺結節(jié)，按數(shù)字表法隨機分成治療組、對照1組、對照2組共3組。治療組30例，男12例，女18例；年齡25～74歲，平均(58.5±11.5)歲；發(fā)現(xiàn)病程3.5～26月，平均(18.5±4.5)月；單發(fā)結節(jié)8例，多發(fā)結節(jié)14例，彌漫結節(jié)8例；結節(jié)最大直徑(2.95±0.77)cm。對照1組20例，男8例，女12例；年齡29～75歲，平均(57.2±12.2)歲；發(fā)現(xiàn)病程4～28月，平均(18.0±4.6)月；單發(fā)結節(jié)5例，多發(fā)結節(jié)9例，彌漫結節(jié)6例；結節(jié)最大直徑(3.00±0.81)cm。對照2組20例，男8例，女12例；年齡28～74歲，平均(59.5±12.5)歲；發(fā)現(xiàn)病程4.5～29月，平均(18.8±4.9)月；單發(fā)結節(jié)5例，多發(fā)結節(jié)9例，彌漫結節(jié)6例；結節(jié)最大直徑(2.96±0.75)cm。3組年齡、性別、結節(jié)大小、病情嚴重程度經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 (1)西醫(yī)診斷標準：參照《中國甲狀腺疾病診治指南》[2]中關于甲狀腺結節(jié)的診斷標準，甲狀腺超聲顯示：囊腫、混合性結節(jié)或?qū)嵸|(zhì)性結節(jié)，為良性病變，病變部位與周圍組織無浸潤，病變區(qū)無明顯沙礫樣鈣化，頸部無淋巴結腫大。實驗室檢查：甲狀腺激素(如T3、T4、FT3、FT4、TSH)水平在正常范圍。(2)中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[3]，同時結合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]的診斷要點：①頸前正中附近有單個或多個結節(jié)；②結節(jié)性質(zhì)為表面光滑，質(zhì)地柔軟，按之不痛，推之可移，可隨吞咽上下移動；③患者伴有頭暈目眩，頸部及胸部憋悶、性情急躁、心悸、寐差等癥狀。

1.3 納入標準 符合診斷標準；治療前未接受其他影響治療的藥物；患者知情同意并接受本方案治療，依從性好。

1.4 排除標淮 不符合上述診斷標準；有嚴重的心腦血管疾病，甲狀腺功能、肝腎功能明顯異?；蛟\斷為有可能影響研究結果的其它疾??；妊娠期、哺乳期及計劃半年內(nèi)妊娠者除外；可疑甲狀腺惡性腫瘤，經(jīng)穿刺已經(jīng)證實是惡性者；患者中途退組，沒有堅持用藥者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用消癭瘤方。處方：夏枯草15 g，玄參、浙貝母、海藻、連翹、枳殼、當歸、僵蠶、姜黃各10 g，蟬蛻6 g，牡蠣(先煎)30 g(藥物均來源于河北省中醫(yī)院藥劑科)，每天1劑，每周服用6劑，治療8周為1療程。

2.2 對照1組 服用小金丸(成都永康制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每盒12袋，每袋0.6 g)，每次1.8 g，每天2次。

2.3 對照2組 改用無碘鹽，心理疏導，使其保持心情舒暢，不服用藥物。

3組均治療1療程，均在治療前及治療后進行指標檢測。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 (1)安全性指標：2組用藥前后進行以下安全性指標檢測：①血常規(guī)：白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞(N)、紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計數(shù)(BPC)；②肝腎功能：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血肌肝(Cr)、尿素氮(BUN)；③甲狀腺功能(FT3、FT4及TSH)；④尿常規(guī)；⑤心電圖。(2)用甲狀腺彩超檢測結節(jié)大小，是否有異常血流信號。

3.2 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料用(±s)表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]制定。①甲狀腺結節(jié)縮小療效標準。臨床痊愈：結節(jié)不能觸及，超聲顯示結節(jié)最大直徑小于0.3 cm，臨床癥狀完全消失。顯效：超聲顯示結節(jié)最大直徑縮小≥60%，臨床癥狀明顯好轉。有效：超聲顯示結節(jié)最大直徑縮小≥30%，臨床癥狀有所好轉。無效：超聲顯示結節(jié)最大直徑縮?。?0%，臨床癥狀無明顯好轉?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②中醫(yī)證候療效標準：依據(jù)中醫(yī)證型量化選取咽部異物感、胸部憋悶、性情急躁、心煩、寐差五大癥狀，對治療前及治療8周后中醫(yī)證候進行評定，觀察其臨床療效。顯效：癥狀明顯好轉，治療后臨床證候和分值比治療前積分值降低2/3以上。有效：癥狀無明顯緩解，證候各分值比治療前降低2/3～1/3。無效：癥狀無明顯好轉，證候積分值相等，或減少不足1/3。

4.2 3組治療前后甲狀腺結節(jié)最大直徑比較 見表1。治療前，3組甲狀腺結節(jié)最大直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后，3組甲狀腺結節(jié)最大直徑分別與治療前比較，均明顯縮小，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組與對照組1組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療組及對照1組分別與對照2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組及對照1組均優(yōu)于對照2組。

表1 3組治療前后甲狀腺結節(jié)最大直徑比較(±s) cm

表1 3組治療前后甲狀腺結節(jié)最大直徑比較(±s) cm

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照2組治療后比較，② P＜0.05

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4.3 3組治療后甲狀腺結節(jié)縮小總有效率比較 見表2?？傆行手委熃M83.3%，對照1組80.0%，對組2組50.0%，對照1組與治療組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；對照2組與治療組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；對照1組與對照2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 3組治療后甲狀腺結節(jié)縮小總有效率比較 例(%)

4.4 3組治療后中醫(yī)證候療效比較 見表3。治療后，中醫(yī)證候療效總有效率治療組96.7%，對照1組80.0%，對照2組60.0%，3組中醫(yī)證候療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組高于對照1組及對照2組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；對照1組與對照2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 3組治療后中醫(yī)證候療效比較 例(%)

4.5 3組治療前后不良反應發(fā)生情況 見表4。3組治療前及治療后均進行血常規(guī)、尿便常規(guī)，肝、腎功能、甲狀腺功能及心電圖檢測。結果顯示，治療前后血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，甲狀腺功能及心電圖均未見明顯異常。3組甲狀腺功能檢測情況比較，治療前后比較，治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。提示無不良反應發(fā)生。

5 討論

甲狀腺結節(jié)從痰、氣論治。甲狀腺結節(jié)以頸前部腫塊為主要臨床表現(xiàn)。甲狀腺一側或雙側單發(fā)性或多發(fā)性結節(jié)，表面平滑或表面不平，質(zhì)地較軟或質(zhì)地堅硬，吞咽時移動度大[6]。發(fā)病機理與痰、氣壅結頸前，氣機升降失常有關。由于飲食失調(diào)，或水土失宜，致脾失健運，水濕不化，聚而生痰，痰阻氣機，痰氣郁結，形成癭腫。脾失健運又與肝郁密切相關。肝郁肝木克脾土致脾胃損傷，脾胃升清降濁失常，脾氣虧虛生濕，濕聚成痰。中醫(yī)學認為，痰分為有形之痰和無形之痰。在頸前出現(xiàn)腫物結塊，中醫(yī)學多從“無形之痰”論治，氣機不暢在本病的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。巢元方在《諸病源候論·癭候》中提出“癭病者由憂患氣結所生”，《濟生方·癭瘤論治》中指出“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”。臨床觀察，甲狀腺結節(jié)女性多見，發(fā)病前多伴有情志抑郁，氣機不舒。人有七情六欲，難免情志不舒，然而人性格有異，如果情志不舒，結節(jié)難以疏散，則郁而化火，隨肝經(jīng)上延，可覺頸部不舒，咽部堵塞感。故甲狀腺結節(jié)從痰、氣論治多能取效。

表4 3組治療前后甲狀腺功能檢測情況(±s)

表4 3組治療前后甲狀腺功能檢測情況(±s)

組 別治療組對照1組對照2組n F T 3(p m o l/L) F T 4(p m o l/L) T S H(μ I U/m L)302020治療前4.43±0.624.49±0.594.45±0.56治療后4.15±0.554.21±0.504.28±0.46治療前16.72±1.7116.30±1.7016.22±1.58治療后16.27±1.5916.21±1.6716.03±1.53治療前2.90±0.452.84±0.342.93±0.32治療后2.98±0.252.77±0.432.79±0.22

消癭瘤方組方受《醫(yī)學啟蒙》內(nèi)消瘰疬丸、《醫(yī)學心悟》升降散配伍原理啟示，根據(jù)痰氣交阻、升降失常的特點，組成了具有理氣化痰、升清降濁作用的消癭瘤方。消癭瘤方由夏枯草、玄參、浙貝母、海藻、連翹、枳殼、牡蠣、當歸、蟬蛻、僵蠶、姜黃、薄荷等組成。方中夏枯草、海藻軟堅散結；玄參、浙貝母、牡蠣、連翹清潤化痰，軟堅散結；枳殼、當歸行氣養(yǎng)血；蟬蛻、僵蠶、姜黃升清降濁；薄荷清涼，宣散風熱，清頭目。全方共奏理氣化痰、升清降濁之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，枳殼等疏肝理氣藥對甲狀腺結節(jié)有明顯療效[7]；牡蠣能使甲狀腺腫大老鼠的血清T3、T4含量回升，改善其甲狀腺功能[8]。

消癭瘤方臨床療效。本研究以消癭瘤方作為觀察對象，以小金丸作對照觀察，治療前及治療8周末進行血尿常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、心電圖、甲狀腺結節(jié)大小、中醫(yī)證候等指標的觀察比較。結果表明，消癭瘤方無血液毒性、無肝腎功能、甲狀腺功能及心肌損害。治療前后甲狀腺結節(jié)最大直徑比較結果提示，消癭瘤方能使甲狀腺結節(jié)縮小，提高有效率，療效與小金丸相當；中醫(yī)證候評定結果顯示，治療組療效高于對照1組及對照2組；對照1組優(yōu)于對照2組。同時，結果還表明，保持心情舒暢，采用無碘飲食在一定程度上能使甲狀腺結節(jié)縮小，提示保持心情舒暢在本病防治中的重要性。

臨床報道，治療甲狀腺結節(jié)的常用中藥分為疏肝理氣類、清熱解毒類、化痰散結類、活血化瘀類、益氣養(yǎng)陰類，方劑常采用柴胡疏肝散、半夏厚樸湯、海藻玉壺湯等[9]。陳如泉教授治療甲狀腺結節(jié)常采用蟲類藥，如蜣螂蟲破瘀消腫、攻毒散結；土鱉蟲破血逐瘀；蜈蚣攻毒散結，三者配伍應用治療甲狀腺結節(jié)有效[10]，其思路有利于臨床運用，采用消癭瘤方取得了一定療效，關于其遠期療效也有待于進一步觀察。