付檳梵，蔣士卿

1.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 4500082.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

帶狀皰疹是一種由水痘-帶狀皰疹病毒感染后引發(fā)的皮膚疾病，患者可見沿神經(jīng)支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)帶狀排列的成簇皰疹，并伴有神經(jīng)痛[1]。帶狀皰疹70%的發(fā)病部位為腰部或胸腹部，20%為沿三叉神經(jīng)三支分布的三叉神經(jīng)帶狀皰疹[2]。本病多在人體免疫力低下時發(fā)病。大部分惡性腫瘤患者都伴有不同程度的免疫功能受損，而放療、化療本身也能增加帶狀皰疹的發(fā)病風(fēng)險，因此惡性腫瘤患者容易并發(fā)帶狀皰疹[3]。對于非腫瘤患者，帶狀皰疹的發(fā)病率約為0.22%，而惡性腫瘤患者的發(fā)病率可達9.0%[4]，接受大劑量放療和化療的骨髓抑制患者更是高達50%以上[5]。由于腫瘤患者并發(fā)帶狀皰疹并非只是單純的病毒感染，與機體免疫功能低下有一定相關(guān)性，因此臨床單獨西藥抗病毒療效欠佳。筆者曾跟隨河南省名中醫(yī)、河南中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師蔣士卿教授侍診學(xué)習(xí)，將其運用局部刺絡(luò)放血拔罐療法聯(lián)合龍膽瀉肝湯合瓜蔞紅花甘草湯內(nèi)服治療惡性腫瘤放化療并發(fā)帶狀皰疹的經(jīng)驗，應(yīng)用于臨床中，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取河南省腫瘤醫(yī)院2013年1月—2016年12月住院病人中接受放療或化療并發(fā)帶狀皰疹的患者80例，隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組男22例，女18例；年齡28～70歲，平均(43.5±4.2)歲；腫瘤類別：肺癌13例，食管癌10例，胃癌6例，乳腺癌5例，腸癌6例；帶狀皰疹發(fā)病時間：放療中發(fā)病5例，放療后發(fā)病9例，化療中發(fā)病11例，化療結(jié)束后發(fā)病15例。對照組男19例，女21例；年齡30～69歲，平均(42.2±5.5)歲；腫瘤類別：肺癌15例，食管癌8例，胃癌7例，乳腺癌6例，腸癌4例；帶狀皰疹發(fā)病時間：放療中發(fā)病6例，放療后發(fā)病8例，化療中發(fā)病52例，化療結(jié)束后發(fā)病14例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤：均有病理學(xué)依據(jù)。帶狀皰疹：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《皮膚性病學(xué)》[6]中帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①先兆癥狀為身體一側(cè)的疼痛、刺痛、或灼燒感，局限于身體的特定部位，疼痛和灼燒感可非常強烈；②皮損沿脊神經(jīng)根分布，常累及幾個緊密相鄰的皮區(qū)；③臍窩狀水皰，有時為出血性的水皰或膿皰，成簇，緊密，基底潮紅、深入皮膚，有滲出，皰壁較硬，水皰出現(xiàn)后，可隨之出現(xiàn)紅斑。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中蛇串瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①皮損多為綠豆大小的水皰，簇集成群，皰壁較緊張，基底色紅，常單側(cè)分布，排列成帶狀。嚴(yán)重者，皮損可表現(xiàn)為出血性，或可見壞疽性損害。皮損發(fā)于頭面部者，病情往往較重；②皮疹出現(xiàn)前，常先有皮膚刺痛或灼熱感，可伴有周身輕度不適、發(fā)熱；③自覺疼痛明顯，可有難以忍受的劇痛或皮疹消退后遺疼痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，均接受過放療或化療，且符合帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～70歲之間；自愿加入本試驗，并簽定知情同意書者；預(yù)計生存期＞3月。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能疾病、精神障礙等疾??；不能接受中西醫(yī)治療；有明確的其它病因或合并其它病因所致的神經(jīng)痛。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差，在治療過程中未按規(guī)定治療方案進行治療；治療過程中出現(xiàn)中重度肝腎功能損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)事件；治療過程中因各種原因中斷治療，不能堅持完成全部治療及接受隨訪。

2 治療方法

患者在并發(fā)帶狀皰疹期間應(yīng)暫停放療及化療，待帶狀皰疹治愈后繼續(xù)行放療或者化療，期間按如下方法進行治療。

2.1 對照組 口服阿昔洛韋(上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H10890044)，每次0.2 g，每天3次；同時局部涂以適量阿昔洛韋軟膏(河南羚銳生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H2004500)，每天3次。

2.2 觀察組 采用局部刺絡(luò)放血拔罐療法聯(lián)合龍膽瀉肝湯合瓜蔞紅花甘草湯內(nèi)服。刺絡(luò)放血拔罐操作：患者取坐位或側(cè)臥位，充分暴露患處，局部常規(guī)消毒。將三棱針消毒后在皰疹周圍之間的皮膚快速進行點刺，隨即在點刺的地方用火罐拔罐，留罐10～15 min，出血3～5 mL，拔罐后用碘伏消毒患處，保持患處清潔、干燥。同時給予龍膽瀉肝湯合瓜蔞紅花甘草湯內(nèi)服。處方：龍膽草、黃芩、甘草各10 g，梔子、柴胡、生地黃各15 g，當(dāng)歸20 g，車前子(包煎)、澤瀉、瓜蔞各30 g，紅花40 g。水煎至約500 mL，每天1劑，分早中晚3次溫服。

2組均治療7天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 治療中記錄患者結(jié)痂和止痛時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況；7天后，觀察比較2組患者的臨床療效；隨訪3月，觀察患者帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床實際情況制定。治愈：疼痛消失，皮膚愈合或痂皮脫落；顯效：疼痛基本消失，皮損消退大于80%；有效：疼痛減輕，皮損消退80%～79%；無效：疼痛緩解不明顯或加重，皮損消退少于80%，反復(fù)有新水皰發(fā)生，病情遷延4周以上，并伴有后遺神經(jīng)痛?？傆行?治愈+顯效+有效。

4.2 2組近期療效比較 見表1。治療后，總有效率觀察組為92.50%，對照組為72.50%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組近期療效比較 例

4.3 2組患者結(jié)痂、止痛時間比較 見表2。治療后，觀察組結(jié)痂時間、止痛時間均明顯短于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組不良反應(yīng)、后遺神經(jīng)痛情況比較 見表3。治療過程中，2組患者僅出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)。觀察組1例患者出現(xiàn)惡心(2.5%)。對照組6例(15.0%)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，頭暈1例，惡2例心，皮膚瘙癢3例。2組患者經(jīng)過對癥處理后癥狀緩解。2組不良反應(yīng)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪3月，觀察組發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛2例(5.0%)，對照組發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛8例(20.0%)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組患者結(jié)痂、止痛時間比較(±s) 天

表2 2組患者結(jié)痂、止痛時間比較(±s) 天

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表3 2組不良反應(yīng)、后遺神經(jīng)痛情況比較 例

5 討論

帶狀皰疹多發(fā)于頭頸、胸脅部，絕大多數(shù)患者伴隨有較重的神經(jīng)痛[8]。帶狀皰疹初次感染臨床表現(xiàn)與水痘相近，由于水痘-帶狀皰疹病毒具有潛伏性，可長期潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中，一旦出現(xiàn)免疫功能下降，水痘-帶狀皰疹病毒就會被激活，而繼續(xù)生長繁殖，導(dǎo)致其皮膚發(fā)生帶狀皰疹[9～10]。帶狀皰疹病毒可分為I型和II型2種，而人類是其唯一的天然宿主，這兩型病毒有相同抗原決定簇，因此，機體能夠產(chǎn)生中和抗體清除部分病毒，但卻無法徹底清除，且無終生免疫力[11]。該病常見于老年及免疫力低下群體，惡性腫瘤患者的帶狀皰疹發(fā)病率顯著高于正常群體[12]。惡性腫瘤患者自身免疫力本就低下，放化療又使免疫系統(tǒng)更加脆弱，因此，潛伏于脊髓神經(jīng)節(jié)內(nèi)的皰疹病毒便趁機發(fā)病。目前，帶狀皰疹的西醫(yī)治療主要為抗病毒、止痛、神經(jīng)營養(yǎng)及防止繼發(fā)感染等，并無特效藥物，易遺留神經(jīng)痛后遺癥狀[13]。帶狀皰疹屬于DNA病毒，阿昔洛韋是核苷類的廣譜抗病毒藥物，對RNA和DNA病毒均有效，特別是對單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒具有抑制作用[14]，因此，阿昔洛韋成為臨床治療帶狀皰疹首選抗病毒藥物。阿昔洛韋通過進入皰疹病毒感染的細胞后與脫氧核苷競爭病毒胸苷激酶或細胞激酶，轉(zhuǎn)化為二磷酸化合物，然后通過兩種形式抑制病毒復(fù)制[15]。但單獨使用阿昔洛韋易產(chǎn)生耐藥性且復(fù)發(fā)率較高。彭光玲等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在帶狀皰疹早期、早期足量使用阿昔洛韋可提高臨床療效，但無法減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，抑制疼痛效果亦不顯著。

帶狀皰疹在中醫(yī)學(xué)中稱為“蛇串瘡”，多因外感毒邪致濕熱火毒蘊積肌膚或因肝氣郁結(jié)，化火妄動，脾經(jīng)濕熱、外溢皮膚而致。蔣士卿教授認(rèn)為，惡性腫瘤放化療并發(fā)帶狀皰疹的發(fā)生，因放化療毒邪侵襲機體，使氣血陰陽虧虛，臟腑機能紊亂，而致肝膽濕熱，外溢肌膚，發(fā)為本病。該病遺留之神經(jīng)痛，乃肝膽濕熱未盡，加之放化療毒邪積聚，使瘀阻皮肉之絡(luò)，而易復(fù)發(fā)。故治療本病，當(dāng)以清泄肝膽濕熱，活血通絡(luò)解毒為基本治則。

刺絡(luò)放血拔罐療法通過刺絡(luò)放血，加速了局部的血液運行，疏通了經(jīng)絡(luò)氣血，達到通則不痛的目的，其既能通絡(luò)止痛，又能祛瘀生新，有利于皮損愈合[17]。刺絡(luò)拔罐放血還能起到泄熱排毒的功效，可減少病毒在機體內(nèi)的復(fù)制、破壞，阻斷了毒邪在經(jīng)絡(luò)中生長擴散，從而最大程度地減少了后遺神經(jīng)痛的發(fā)生[18]。此外，刺絡(luò)放血拔罐還能提高機體抗病能力及免疫力，從而增進機體組織的再生作用，加速皮膚組織的修復(fù)，使皰疹迅速消退[19]。

龍膽瀉肝湯出自清代汪昂《醫(yī)方集解》，由龍膽草、梔子、黃芩、當(dāng)歸、柴胡、澤瀉、生地黃、車前子、木通等組成。龍膽草味苦，性寒，歸肝、膽經(jīng)，既能清利肝膽實火，又能瀉下焦之濕熱，為君藥；濕熱蘊結(jié)，用黃芩清熱燥濕，與龍膽草配伍，以增強清熱燥濕作用；梔子清熱燥濕，與龍膽草合用，以清瀉肝膽濕熱，共為臣藥。濕熱下注，以車前子、澤瀉、木通利濕清熱，使?jié)駸嶂皬南露?；肝喜條達疏泄，柴胡舒達肝氣，防止苦寒傷肝氣，以使肝氣條達和暢；燥濕利濕易傷陰，生地黃清熱養(yǎng)陰，使燥濕利濕藥不傷肝陰；當(dāng)歸性溫，助生地黃以陽血補血，滋養(yǎng)肝陰，并防寒涼藥太過凝滯，共為佐藥；甘草補益中氣，調(diào)和藥性，為佐使藥。諸藥配伍，以清肝膽實火，瀉下焦?jié)駸帷９鲜V紅花甘草湯出自明代孫一奎《赤水玄珠》，瓜蔞清肝火，祛濕熱，消癰腫瘡毒；紅花活血潤燥，消腫止痛，祛瘀生新；甘草清熱解毒，緩急止痛。諸藥合用，以瀉火解毒，祛瘀生新。兩方合用直中病機，以達瀉熱利濕、清熱解毒、活血通絡(luò)、祛瘀生新之功。紅花在本方中用量較大，也較臨床常用量多出很多。蔣師認(rèn)為，放化療并發(fā)的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛易復(fù)發(fā)，除了肝膽濕熱未盡外，更多的是因為放化療毒邪積聚，使瘀阻皮肉之絡(luò)，“久則血傷入絡(luò)”，故大劑量應(yīng)用紅花以祛瘀生新，并配合刺絡(luò)拔罐放血，使瘀盡去而新重生，所謂“重劑起沉疴”，為本方的精髓所在。從“絡(luò)病學(xué)說”講，大劑量應(yīng)用紅花與刺絡(luò)放血拔罐相得益彰，使毒瘀能更快地從絡(luò)排出，此為蔣師治療本病獲效迅速的主要原因。臨床上，蔣師對紅花的常用量多以30 g起步，40 g的量在蔣師治療本病的處方中較為常見、見效也最快，最大量曾用到50g。

研究結(jié)果提示刺絡(luò)拔罐放血療法聯(lián)合中藥內(nèi)服治療惡性腫瘤放化療并發(fā)帶狀皰疹能提高患者臨床療效，減輕疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，并能減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。