趙進(jìn)東 舒儀瓊 劉劍 李家云 李艷 王燕俐 邸維瑩 洪文惠 胡秀 方朝暉*

1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230031 2. 新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥 230038

骨質(zhì)疏松癥(insulin resistance，IR)是一種以骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征的一種代謝性骨病[1]。隨著骨質(zhì)疏松癥的不斷加重，極有可能發(fā)生多發(fā)部位的骨折，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥，從整體調(diào)節(jié)入手，立足于辨證求因，療效穩(wěn)定，標(biāo)本兼治，無(wú)明顯毒副作用等優(yōu)點(diǎn)[2]，采用中醫(yī)方法改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的視覺模擬評(píng)分和骨密度是具備理論基礎(chǔ)的。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 2015年6月-2015年12月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科病房和門診診治的腎虛血瘀證絕經(jīng)后非老年骨質(zhì)疏松癥患者。入選60例腎虛血瘀證絕經(jīng)后非老年骨質(zhì)疏松癥患者按照隨機(jī)函數(shù)隨機(jī)分為仙靈骨葆膠囊組(對(duì)照組)30例和復(fù)方補(bǔ)腎活血顆粒組(治療組)30例。對(duì)照組平均年齡為52.20±4.65歲，絕經(jīng)年限為6.06±2.65年；治療組平均年齡為53.80±4.03歲，絕經(jīng)年限為5.17±2.38年。治療前兩組患者的年齡、絕經(jīng)年限經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照1994年WHO 標(biāo)準(zhǔn)中骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。低于峰值骨量(PBM)的2.5 SD以上即可診斷。(2)自然絕經(jīng)后或雙側(cè)卵巢切除后1年以上。(3)腰背痛。(4)身材駝背、縮短。(5)無(wú)外傷所致骨折。

以(1)、(2)為基礎(chǔ)，出現(xiàn)(3)、(4)臨床癥狀、體征之一，排除其他疾病影響，即可診斷為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥[3]。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥治療骨質(zhì)疏松癥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定腎虛血瘀證絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及其中醫(yī)癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)。

腎虛血瘀證：腰背酸痛或刺痛，活動(dòng)不利，心煩失眠，齒搖發(fā)墮，耳聾耳鳴，肢體麻木，畏寒怕冷，舌質(zhì)暗淡，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)澀或弦澀。

1.3方法

1.3.1病例納入標(biāo)準(zhǔn)：既滿足絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷，又滿足中醫(yī)腎虛血瘀證的診斷者；年齡在45-60歲之間；患者自愿簽署知情同意書。

1.3.2病例排除標(biāo)準(zhǔn)：雖為骨質(zhì)疏松癥患者，但為老年性骨質(zhì)疏松癥患者或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者；伴有嚴(yán)重心、腎、肝功能障礙者；近期重大外傷、手術(shù)史者；中醫(yī)辨證不屬于腎虛血瘀證者。

1.3.3治療方案：一般治療：改善營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充鈣劑和維生素D(碳酸鈣 600 mg，一日1次，阿法骨化醇0.25 μg，一日1次)，加強(qiáng)負(fù)重鍛煉等。對(duì)照組在一般治療基礎(chǔ)上給予仙靈骨葆膠囊(國(guó)藥集團(tuán)同濟(jì)堂(貴州)制藥有限公司)，一次3粒，一日2次。治療組在一般治療基礎(chǔ)上給予復(fù)方補(bǔ)腎活血顆粒(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑中心)，一次1袋，一日2次。療程6個(gè)月。

合并用藥：禁止使用如性激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、雙膦酸鹽、降鈣素、甲狀旁腺素等治療骨質(zhì)疏松癥的藥物和保健食品。避免使用致骨質(zhì)疏松藥物如抗癲癇藥、氯硝西泮等；合并其他疾病必須繼續(xù)服用的其他藥物，須詳細(xì)記錄。

1.3.4療效性觀測(cè)指標(biāo)：腰椎(L2-4)骨密度(Bone Mineral Density，BMD)、疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analog Scale，VAS)，記錄患者的中醫(yī)臨床癥狀、體征。

1.3.5安全性觀測(cè)指標(biāo)：于治療前后檢測(cè)三大常規(guī)、肝腎功能、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖各1次。

1.3.6中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：按尼莫地平法計(jì)算。①中醫(yī)臨床患者癥狀、體征改善明顯，證候積分減少大于等于70%，歸屬顯效；②中醫(yī)臨床患者癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少大于等于30%，且小于70%，歸屬有效；③中醫(yī)臨床患者癥狀、體征無(wú)改善，證候積分減少小于30%，歸屬無(wú)效。

1.3.7骨密度測(cè)定：本研究所有研究對(duì)象的骨密度測(cè)定均采用安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心雙能X線骨密度儀 (GK99-UNIGAMMA X-RAY PLUS，L′ACN L′ACCESSORIO NUCLEARE S.R.L.，Italy)。(測(cè)定誤差: <1%)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1對(duì)BMD和VAS的影響

治療前兩組患者BMD和VAS相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，兩組患者治療后BMD和VAS均明顯下降(P<0.05，P<0.01)；兩組患者BMD、VAS 差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后BMD和VAS評(píng)分的比較Table 1 Comparison of BMD and VAS scores between the patients in two groups before and after the treatment

注：與治療前比較，△P<0.05，△△P<0.01。兩組治療前后差值比較，*P<0.05。

2.2中醫(yī)證候療效比較

研究結(jié)果顯示治療組總有效率為90.00%，兩組臨床療效的分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)合平均秩次和編碼方法，可以認(rèn)為治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候療效比較

2.3中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組患者中醫(yī)證候積分相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，兩組患者治療后中醫(yī)證候積分明顯減少(P<0.01)；兩組患者中醫(yī)證候積分差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。(見表3)

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of the TCM syndrome scores between the patients in two groups before and after the treatment

注：與治療前比較，△△P<0.01。兩組治療前后差值比較，**P<0.01。

3 討論

筆者認(rèn)為腎虛元?dú)獠蛔?，血液運(yùn)行無(wú)力，虛而成滯；腎陽(yáng)不足，不能溫養(yǎng)血脈，寒而血凝；腎陰不足，虛火煉液，熱煎血瘀。瘀則不通，不通則痛，精微不布，骨失所養(yǎng)，而見骨質(zhì)疏松癥。復(fù)方補(bǔ)腎活血顆粒具有補(bǔ)益腎臟、活血通絡(luò)之功效[5]。復(fù)方補(bǔ)腎活血顆粒由淫羊藿20 g，川牛膝15 g，黃芪18 g，牡蠣10 g，白芍20 g，夜交藤25 g組成。方以淫羊藿味甘入腎經(jīng)，益精氣，堅(jiān)筋骨，使腎有所主。盧敏等[6]報(bào)道了中藥淫羊藿有效成分淫羊藿總黃酮提取物能提高骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度療效，且能改善骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證侯及主要癥狀。川牛膝，味甘入腎經(jīng)，補(bǔ)髓填精，益陰活血，瘀血除，可除腰背痛，尤其是夜間痛。王艷等[7]報(bào)道了川牛膝在去卵巢大鼠體內(nèi)通過抑制骨量丟失、改善骨生物力學(xué)性能，從而預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生。黃芪味甘，可補(bǔ)諸虛不足，生氣養(yǎng)血，使腎精、腎氣充足，緩解神疲乏力等諸癥。牡蠣味咸歸腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“久服強(qiáng)骨節(jié)”。同時(shí)，其作為引經(jīng)藥，能引諸藥同歸腎經(jīng)，達(dá)到強(qiáng)腎健骨之功。白芍味酸入肝經(jīng)，緩急止痛?！秳e錄》言："通順血脈，緩中，……，腰痛。"夜交藤味甘入腎經(jīng)，行經(jīng)絡(luò)，通血脈，養(yǎng)心神，治勞傷。復(fù)方補(bǔ)腎活血顆粒符合腎虛血瘀證骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)。

本研究基線資料顯示對(duì)照組和治療組絕經(jīng)年限分別為6.06±2.65年、5.17±2.38年，與報(bào)道的女性絕經(jīng)后前十年骨量丟失最嚴(yán)重，尤其在絕經(jīng)后3-5年期間更易患絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥研究結(jié)果一致[8]。BMD是研究骨質(zhì)疏松癥中的常用指標(biāo)，腰椎(L2-4)是最為常用的檢測(cè)部位，且靈敏度高[9]。腰背部疼痛是骨質(zhì)疏松癥患者就診的最常見的臨床表現(xiàn)[10]，腎主骨，骨失腎精滋養(yǎng)，則影響骨形成和骨轉(zhuǎn)化，易發(fā)生骨折，此即為中醫(yī)所講的“不榮則痛”。本研究結(jié)果顯示治療組BMD、VAS改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明復(fù)方補(bǔ)腎活血顆粒可以提高患者腰椎BMD值，可以改善患者疼痛癥狀，對(duì)于防止或延緩骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)一步發(fā)展將起到重要作用。

本研究中醫(yī)證候療效及中醫(yī)證候積分結(jié)果表明，復(fù)方補(bǔ)腎活血顆粒能明顯改善腎虛血瘀證絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床癥狀，提高臨床治愈率。立足對(duì)“病—證—因”的認(rèn)識(shí)，有的放矢，這也是中醫(yī)防治骨質(zhì)疏松癥的優(yōu)勢(shì)所在，通過改善骨質(zhì)疏松癥患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，增加戰(zhàn)勝疾病的信心[11]。研究過程中未發(fā)生不良反應(yīng)，安全性觀察指標(biāo)亦未發(fā)現(xiàn)明顯異常。綜上所述，采用復(fù)方補(bǔ)腎活血顆粒治療腎虛血瘀證絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是安全有效的，值得臨床推廣應(yīng)用。然其具體作用機(jī)制未進(jìn)行研究，研究組的后續(xù)研究將以大樣本的人群為研究對(duì)象，進(jìn)一步加強(qiáng)研究不同年齡、遠(yuǎn)期的臨床療效等，并探討其作用機(jī)制。