王冠 李堯 張喜海 唐煉

1. 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000 2. 西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，四川 瀘州 646000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以單位體積內(nèi)骨量減少、骨組織微細結(jié)構(gòu)退化、骨強度下降、易于發(fā)生細微骨折或完全骨折為特征，與年齡密切相關(guān)的疾病[1]。隨著社會的發(fā)展、人均壽命的延長及老年人口的不斷增加，OP的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢。研究表明，我國部分地區(qū)骨質(zhì)疏松癥的總發(fā)生率在40歲以上及50歲以上人群分別高達13.2%[2]和18.56%[3]。肱骨近端骨折是老年患者最常見的骨質(zhì)疏松性骨折之一，約占全身骨折的 5%[4]，隨著我國人口老齡化進程的加快，發(fā)病率也逐年增加，而且在近30年內(nèi)增長近3倍[5]。老年人隨著機體功能的衰退，此類患者手術(shù)耐受能力、預(yù)期的肢體康復(fù)均明顯降低，而骨強度的下降使手術(shù)難度提高且增加了骨折內(nèi)固定失敗的風(fēng)險。對于老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的治療，由于患者年齡較大，治療方案既要考慮功能恢復(fù)問題，還要考慮治療方案安全性問題?？紤]老年肱骨近端合并骨質(zhì)疏松，本研究在肱骨近端骨折手法復(fù)位結(jié)合可調(diào)節(jié)上肢外展架治療的基礎(chǔ)上使用抗骨質(zhì)疏松西藥阿侖膦酸鈉聯(lián)合中藥仙靈骨葆，探索中西藥聯(lián)合可調(diào)節(jié)上肢外展架治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的可行性。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2014年6月-2016年2月在我院就診的骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折老年患者為研究對象，共100例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，年齡65～79歲，平均年齡(74.36±9.32)歲。將100例患者隨機分為治療組和對照組，每組50例。治療組男性21例，女性29例；對照組男性19例，女性31例。所有患者病情均符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均由于明確外傷史后出現(xiàn)癥狀，且肩關(guān)節(jié)活動障礙，經(jīng)X射線和CT以及必要時磁共振成像檢查明確診斷為肱骨近端骨折；(2)采用雙能X線骨密度測量儀檢查患者骨密度(bone mineral density，BMD)發(fā)現(xiàn)其骨密度低于峰值骨量的-2.5標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，可以明確診斷為骨質(zhì)疏松癥；(3)骨折均為閉合的，血管和神經(jīng)無明顯異常；(4)患者年齡段為65～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血管和神經(jīng)出現(xiàn)明顯異常，需手術(shù)治療的患者；(2)心腦血管有異常的患者；(3)合并有多發(fā)性骨折的患者；(4)基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)禁忌的患者；(5)對阿侖膦酸鈉及仙靈骨葆等藥物過敏的患者。所有患者及家屬均知情同意，簽署知情同意書。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均行給予手法復(fù)位結(jié)合可調(diào)節(jié)上肢外展架治療，具體治療方法及后期康復(fù)治療參考已發(fā)表的文獻[6]。隨后所有患者術(shù)后均口服補充元素鈣500 mg/d和維生素D 200 U/d(凱思立D，上海安盛藥業(yè)公司)；試驗組在此基礎(chǔ)上給予阿侖膦酸鈉片(杭州默沙東制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 J20130085，規(guī)格：70 mg)1周1片加用仙靈骨葆膠囊(貴州同濟堂制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 Z20025337，規(guī)格：0.5 g)口服，1次2粒，1日3次，連續(xù)使用12個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛情況：采用疼痛數(shù)字分級法(numeric pain intensity scale，NPIS)[7]評估兩組患者患處疼痛情況，分別記錄治療后1個月、3個月、6個月及12個月患者的疼痛情況。由患者評價自身疼痛情況，由0～10(無痛～劇痛)選取合適的數(shù)字。

1.3.2肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較：對其骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況進行觀察與記錄，評分標(biāo)準(zhǔn)參照Neer標(biāo)準(zhǔn)，評定兩組病例的臨床優(yōu)良率。優(yōu)：>90分；良：80～90分；可：70～79分；差：<70分。

1.3.3BMD及骨代謝比較：(1)BMD：檢測患者治療前和治療6個月、12 個月后腰椎正位(L2～4)和左股骨頸的BMD改變。(2)血清Ⅰ型膠原羧基末端交聯(lián)肽(β-collagen specificsequences，β-CTX)、骨鈣素(osteocalcin，BGP)、N 端中段骨鈣素(N-terminal-midfragment of osteocalcin，N-MID)的變化：檢測治療前及治療6個月、12 個月后兩組患者的血清β-CTX、N-MID、BGP含量，采用德國羅氏診斷產(chǎn)品有限公司提供的試劑盒通過電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定，具體檢測步驟按參考說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛情況比較

治療前兩組患者疼痛情況比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個月、3個月、6個月及12個月，治療組的NRS評分明顯低于對照組及治療前，和對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后疼痛情況NRS評分比較分)Table 1 Comparison of pain NRS scores before and after treatment between the two groups of patients score)

注：與本組治療前后比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者治療效果比較

兩組患者在治療第12個月時，臨床優(yōu)良率情況治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組的骨折愈合時間明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組15例患者發(fā)生肱骨頭壞死、骨折移位及骨不愈合等情況，而治療組5例患者出現(xiàn)類似并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后 BMD 及代謝指標(biāo)比較

治療前兩組患者BMD及代謝指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個月及12個月，腰椎正位(L2～4) BMD、左股骨頸BMD及BGP水平明顯高于對照組；而β-CTX水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療后恢復(fù)情況比較Table 2 Comparison of posttreatment recovery between the two groups

表3 兩組患者治療前后 BMD及代謝指標(biāo)比較Table 3 Comparison of BMD and metabolic index before and after treatment between the two groups

注：與本組治療前后比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

3 討論

本研究選取100例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者作為研究對象，所有患者都予以手法復(fù)位結(jié)合可調(diào)節(jié)上肢外展架治療；同時補充鈣片及維生素D，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用西藥阿侖膦酸鈉及中藥仙靈骨葆膠囊，通過12個月的干預(yù)，觀察兩組患者患處疼痛情況、相關(guān)并發(fā)癥情況，如骨折不愈合、感染、畸形愈合、肱骨頭壞死以及骨折愈合時間、骨密度及骨代謝指標(biāo)等情況。結(jié)果表明阿侖膦酸鈉聯(lián)合仙靈骨葆膠囊對老年骨質(zhì)疏松肱骨近端骨折患者手法復(fù)位外展架固定后安全有效，可以明顯降低患者疼痛評分，增加肩關(guān)節(jié)Neer評分，減少術(shù)后并發(fā)癥和增加骨密度及改善骨代謝等。這些結(jié)果表明老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折保守治療結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物阿侖膦酸鈉及仙靈骨葆治療安全有效，是一種合適的提高骨折愈合率，減少并發(fā)癥，改善患者骨質(zhì)疏松狀態(tài)的方法。

許多因素能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，如年齡、性別、人種、有骨質(zhì)疏松家族史、髖部骨折家族史、乳糖不耐癥、代謝性骨病、惡性腫瘤等，其中年齡是骨質(zhì)疏松癥最直接且最重要的相關(guān)因素，骨折的發(fā)生率也隨著年齡的增長而增加[8]。肱骨近端骨折是臨床上最常見的骨折之一，尤其多見于老年人骨質(zhì)疏松性患者，這類疾病大都在低能量創(chuàng)傷情況下出現(xiàn)，骨密度降低是其最重要的影響因素[9]。骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折容易成為復(fù)雜骨折，易粉碎，并多伴有肩關(guān)節(jié)脫位，即使手術(shù)治療，也不能很好的解決問題。同時，大部分老年骨質(zhì)疏松患者合并基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)骨折時選擇手術(shù)治療風(fēng)險較大，首先考慮保守治療。以前的保守治療方法主要有三角巾、夾板、肩胸石膏固定等，但是這類方法治療骨折時容易出現(xiàn)再移位，易形成壓瘡，不能及時鍛煉肩關(guān)節(jié)。近年來可調(diào)節(jié)上肢外展架應(yīng)用于肱骨外科頸骨折保守治療中取得較好的療效[10]，該外展架不僅具有制動、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、調(diào)整固定角度的作用，同時可以進行早期活動關(guān)節(jié)的療效。

目前臨床上治療骨質(zhì)疏松癥的藥物主要包括2大類：骨吸收抑制劑和骨形成促進劑，阿侖膦酸鈉是目前臨床上使用最為普遍且療效得到肯定的治療骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽類藥物，這類藥物對破骨細胞所介導(dǎo)的骨質(zhì)再吸收呈現(xiàn)出一種有效的特異性抑制劑，它不僅可以抑制破骨細胞的活性，也促進破骨細胞凋亡，減少骨吸收和減慢骨丟失的速度，顯著增加骨密度、有效降低椎體及髖部骨折發(fā)生率的作用[11-12]。國外研究報道[13]，阿侖膦酸鈉能夠誘導(dǎo)機體內(nèi)的成骨細胞不斷分泌出抑制因子而間接地對骨吸收信號產(chǎn)生抑制，最終增加骨密度。目前，臨床上已有諸多臨床研究對仙靈骨葆進行了全面的循證醫(yī)學(xué)臨床療效及安全性驗證，結(jié)果顯示仙靈骨葆膠囊能明顯調(diào)節(jié)骨代謝，提高骨密度，對治療骨質(zhì)疏松具有確切療效[14]。仙靈骨葆膠囊能有效促進成骨細胞的增殖，促進成骨細胞蛋白質(zhì)含量的增高，抑制骨吸收，利于骨小梁結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，從而改善骨質(zhì)疏松癥狀[15]。

本研究結(jié)果表明老年骨質(zhì)疏松患者肱骨近端骨折外展架后使用仙靈骨葆聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療效果顯著，可以明顯降低術(shù)后患者疼痛評分，增加肩關(guān)節(jié)功能評分，減少術(shù)后并發(fā)癥和骨折愈合時間等。這些結(jié)果主要歸功于仙靈骨葆及阿侖膦酸鈉促進成骨和抑制破骨的作用，仙靈骨葆及阿侖膦酸鈉聯(lián)合使用可以明顯改善患者的骨代謝狀態(tài)，改變骨折局部成骨活性，抑制骨吸收，因此骨折愈合時間縮短。同時骨折愈合加快，進一步改善骨折處疼痛，患者愿意活動肩關(guān)節(jié)，而且增加骨折愈合進程，因此骨折端穩(wěn)定性佳，進一步改善患者愈合。因此，建議老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折外展架后使用仙靈骨葆和阿侖膦酸鈉是一種合適的，可以加速骨折愈合，改善關(guān)節(jié)功能，對愈合有積極作用的方法。