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(佛山市第五人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 佛山 528211)

急性鼻竇炎是由鼻腔內細菌或病毒感染引起的一種炎癥[1]，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、流鼻涕和發(fā)熱等[2-3]。臨床上對于急性鼻竇炎一般采用保守的藥物治療，根據(jù)病原菌的不同使用特定的抗生素，對于保守治療效果不佳的患者則多采用手術治療。影響手術療效的因素有很多，其中病原菌的分布就是重要的因素之一。目前病原菌分布對術后療效影響的研究多集中在慢性鼻竇炎[4-5]，針對急性鼻竇炎病原菌分布的研究卻比較少。為研究不同病原菌的分布對于急性鼻竇炎手術治療效果的影響，本文采用回顧性分析的方法對我院2014年10月至2017年10月收治的378例急性鼻竇炎患者的臨床資料進行分析，主要分析病原菌的分布、變遷及不同病原菌與手術治療療效的關系，以期為急性鼻竇炎患者的差異化治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年10月至2017年10月我院收治的378例急性鼻竇炎患者的臨床資料，患者年齡19～69歲，平均(37±6.91)歲，其中男198例，女180例，病程均小于8周，對患者的急性鼻竇炎病原菌分布及變遷進行分析；收治的378例急性鼻竇炎患中有108例患者因保守治療效果不佳進行鼻內鏡手術治療，用于分析病原菌分布對手術療效的影響。納入標準：①經(jīng)X射線確診為急性鼻竇炎；②就診前1個月未經(jīng)其他抗生素治療；③有鼻塞、流鼻涕、頭痛等不適；④患者簽署知情同意書。排除標準：①就診前1個月經(jīng)抗生素治療的患者；②病歷不詳?shù)幕颊?；③有其他重大疾病及其他感染性疾病的患者；④孕婦及哺乳期的患者。

1.2 方法

1.2.1 病原菌的培養(yǎng) 在檢查燈及額鏡下，利用無菌鼻鏡擴大鼻孔，然后用無菌的彎吸引管對鼻竇中的分泌物進行吸取，立即放置于無菌的培養(yǎng)試管中，送至微生物室將分泌樣本分別接種于含5%脫纖維羊血的瓊脂平板和巧克力瓊脂平板中培養(yǎng)12～18 h，待鑒定。

1.2.2 病原菌的鑒定 根據(jù)《全國臨床檢驗操作章程》對培養(yǎng)的病原菌進行鑒定，較純的病原菌獲得后，依據(jù)病原菌的形態(tài)及生化反應特性選擇適宜的鑒定方法。對分離得到的病菌均進行革蘭染色，觸酶試驗或氧化酶試驗，根據(jù)所得的結果選擇相應的VITEK-AMS鑒定卡進行鑒定。

1.2.3 鼻內窺鏡手術 依據(jù)患者的自身情況對患者進行全身麻醉或局部麻醉，患者取仰臥位，對患者鼻面部進行常規(guī)消毒，鋪上無菌手術單，根據(jù)CT的掃描結果確定病變的鼻竇部位及解剖結構，采用Messer Klinger法進行手術操作，暴露出鼻腔的基本結構，開放鼻竇的病變部位，對竇腔內膿性物質進行清除，并用生理鹽水進行沖洗，對于影響鼻竇引流的病變部位進行切除，同時對鼻腔異常的解剖結構進行矯正，手術結束后采用止血紗布或海綿對鼻腔進行填充止血。術后患者進行常規(guī)的抗炎止血治療，2 d后取出鼻腔內的填充物，4～7 d后用生理鹽水對鼻腔進行常規(guī)的清洗，清除鼻腔內的分泌物，同時給予適當?shù)目股刂委煟ㄆ趶筒椤?/p>

1.3 療效評價標準

治愈：患者鼻塞、流鼻涕、頭痛及炎癥癥狀消失，鼻內鏡檢查竇口開放良好，竇腔內無膿性分泌物；好轉：患者鼻塞、流鼻涕、頭痛及炎癥癥狀明顯改善，鼻內鏡檢查竇腔內有少量膿性分泌物；無效：患者鼻塞、流鼻涕、頭痛及炎癥等臨床癥狀無改善，鼻內鏡檢查竇口封閉或狹窄，竇腔內有大量膿性分泌物。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，對急性鼻竇炎病原菌的變遷和急性鼻竇炎病原菌分布與術后的療效的數(shù)據(jù)分析行χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急性鼻竇炎病原菌分布及變遷

對378例患者竇腔分泌物進行培養(yǎng)分離純化，得到378株病原菌樣本，病原菌鑒定結果顯示：肺炎雙球菌150株占39.68%，流感嗜血桿菌140株占37.04%，卡他莫拉菌19株占5.03%，金黃色葡萄球菌13株占3.44%，化膿性鏈球菌25株占6.61%，溶血性鏈球菌7株占1.85%，其他病原菌24株占6.35%。

對2014年至2016年急性鼻竇炎病原菌變遷進行統(tǒng)計，結果顯示肺炎雙球菌和流感嗜血桿菌仍然是急性鼻竇炎的主要病原菌，但其變遷差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌及溶血性鏈球菌在2014年至2016年的變遷差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；其他病原菌的分布逐年下降，差異具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 急性鼻竇炎病原菌變遷[n=378，例(%)]

*:與2014年比較，P<0.05

2.2 病原菌分布與術后療效

選取的378例急性鼻竇炎患者中有108例患者因保守治療無效行鼻竇炎內鏡手術，病原菌分布與術后療效，見表2。

表2 急性鼻竇炎病原菌分布與術后的療效(n=108)

3 討論

急性鼻竇炎是臨床耳鼻喉科常見中的一種疾病，主要是由于鼻竇黏膜遭病原菌感染所致的急性炎癥[4]。在美國大約有1/7成年人遭受急性鼻竇炎的折磨，醫(yī)藥費高達43億美元[5]。相對慢性鼻竇炎，急性鼻竇炎的病程一般較短，通?；颊叩陌Y狀不超過10 d，且出現(xiàn)膿性鼻涕至少持續(xù)3 d[6]。急性鼻竇炎患者由于竇口處封閉，竇腔中感染，常伴有膿性分泌物累積，若治療不及時，嚴重時可引起顱內及眼眶部感染[7-8]。目前對于急性鼻竇炎一般多采用藥保守治療，對于保守治療無效或有伴有嚴重并發(fā)癥的患者可采用手術治療[9-10]。

急性鼻竇炎的病原菌種類眾多，主要有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、溶血性鏈球菌等。臨床上治療首選是抗生素治療，但是由于針對性較差，影響治療效果，同時易產生耐藥性。對患者感染的病原菌進行培養(yǎng)鑒別分類，同時對急性鼻竇炎感染的病原菌分布進行分析將有助于對患者進行針對性治療，避免耐藥性的產生及抗生素的濫用。本研究對我院急性鼻竇炎患者病原菌的分布情況進行分析，結果顯示急性鼻竇炎感染的病原菌主要是肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌，此外還有卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、溶血性鏈球菌等其他病原菌，這些細菌往往都具有多重耐藥性[11]，病原菌種類總體與楊洋等[12]的報道相似，但病原菌分布有所不同，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的分布比楊洋等報道的要多。由于抗菌藥的廣泛使用，致使上述病原菌出現(xiàn)一定的耐藥性，據(jù)中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測資料顯示[11,13]，肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素，流感嗜血桿菌對青霉素、阿莫西林、氨芐西林和甲氧芐啶-磺胺甲惡唑均表現(xiàn)出較高的耐藥性，這不得不引起我們的重視。而卡他莫拉菌(5.03%)、金黃色葡萄球菌(3.44%)的分布占比雖然比報道的(19.7%，21.8%)要少，但也不能忽視。當然，這些差異也可能與不同的醫(yī)院或地區(qū)有關。病原菌的不斷變遷也為鼻竇炎的治療帶來了一定的困難[14]，了解病原菌的變遷有助于我們有針對性地制定治療策略。我們對2014年至2016年我院急性鼻竇炎病原菌的分布進行統(tǒng)計，分析病原菌的變遷，結果顯示雖然病原菌的的變遷無顯著差異，但是肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌的分布有逐年增加的趨勢，值得我們進一步觀察。

由于患者病情及感染病原菌耐藥性的不同，藥物保守治療有時對一些患者的治療效果不理想，對于保守的藥物治療效果不理想的患者一般可通過鼻內鏡手術進行治療，通常效果比較理想，有研究表明術后有效率可達80%以上[15]。但研究表明鼻內鏡手術的療效受到很多因素的影響，如術后鼻腔的沖洗、抗生素的使用、術后護理等[16-18]。而鼻竇炎患者病原菌分布與術后療效之間的關系鮮有人研究。術中清洗不徹底或術后抗生素使用不當致使術后仍有部分術前病原菌存活，直接影響術后的療效。為了研究病原菌分布對手術療效的影響，我們對急性鼻竇炎進行手術的患者病原菌分布及手術療效進行分析，結果顯示手術治療對各種病原菌感染的急性鼻竇炎均有較好的療效，總有效率達92.66%，與張家高等[19]的研究基本相符，這說明手術對鼻竇炎有較好的療效。但是進一步分析發(fā)現(xiàn)不同病原菌感染導致的鼻竇炎術后療效存在一定的差異，結果顯示效果最好的是流感嗜血桿菌，其次是肺炎鏈球菌，最差的是卡他莫拉菌，就治愈率來講流感嗜血桿菌明顯好于肺炎鏈球菌及卡他莫拉菌，其他病原菌感染的患者由于樣本量較少，所以可能會出現(xiàn)一定的偶然性?？ㄋg后療效不理想可能與手術過程中沖洗不徹底導致病原菌殘留有關。同時研究也發(fā)現(xiàn)卡他莫拉菌的耐藥性逐年上升，對廣譜的抗生素具有一定的耐藥性也可能是手術療效不理想的原因[20]。此外，我們對需要手術治療患者病原菌的分布與我院急性鼻竇炎患者病原菌分布進行對比，發(fā)現(xiàn)是否需要手術與病原菌的分布沒有顯著性關系，說明是否需要進行手術治療與病原菌的分布無直接關系。我們對臨床資料進行回顧性分析時還發(fā)現(xiàn)，手術后無效或效果不理想的患者，術后經(jīng)抗生素治療后癥狀也得到了明顯的改善。

綜上所述，鼻內窺鏡手術對保守治療效果不理想的急性鼻竇炎患者有很好的療效，但是針對不同的病原菌感染療效可能存在一定的差異。