，，

( 1.北京市順義區(qū)醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 101300;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100020)

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率在所有腫瘤中均位居第2位[1-2]。雖然外科手術(shù)、放化療等手段取得了極大進(jìn)步，但是大部分胃癌患者就診時(shí)已處于進(jìn)展期，5年生存率不足30%[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)胃癌，并在胃癌早期階段進(jìn)行治療可有效延緩胃癌的進(jìn)展、延長患者生存期，甚至治愈。早期胃癌是指無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病變局限于黏膜層或黏膜下層者[4-5]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展和普及，胃鏡下切除早期腫塊成為可能。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是目前最常用的治療早期胃癌的微創(chuàng)技術(shù)，臨床效果較好[6-7]。但對(duì)于老年胃癌患者，ESD的臨床療效和安全性尚未得到明確論證。本研究以本院單發(fā)早期胃癌患者為研究對(duì)象，探索ESD在老年患者中的安全性和臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年4月至2015年12月我院消化內(nèi)科收治的單發(fā)早期胃癌患者110例，回顧性分析所有患者的臨床資料，其中男78例，女32例，年齡40～80歲，平均年齡(64.25±14.63)歲。按年齡分為老年組和中年組。老年組68例，男48例，女20例，年齡65～80歲，平均(68.83±13.57)歲；中年組42例，其中男30例，女12例，年齡40～65歲，平均(53.96±13.14)歲。2組患者性別以及腫瘤浸潤深度、腫瘤部位、組織學(xué)分型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但老年組患者合并基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死發(fā)生率顯著高于中年組，老年組平均年齡高于中年組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～80歲；②常規(guī)胃鏡檢查顯示單發(fā)胃黏膜病變，組織病理學(xué)檢查示腫瘤；③胸腹部CT檢查未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④超聲內(nèi)鏡檢查示病變局限于黏膜層和黏膜下層；⑤臨床數(shù)據(jù)資料完整；⑥接受ESD治療并同意參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT及超聲內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)多個(gè)原發(fā)病灶；③腫瘤已侵犯肌層甚至漿膜層；④合并血液病、凝血功能障礙者；⑤合并其他惡性腫瘤者；⑥無法耐受麻醉者。

表1 2組患者臨床基線資料比較[例(%)]

1.2 主要器械和藥物

電子胃鏡：GIF-Q260J，Olympus，日本；超聲內(nèi)鏡：UM-2000，Olympus，日本；200c氬氣刀：ERBE，德國；ICC-200s高頻電設(shè)備：ERBE，德國；IT刀：KD-610L，Olympus，日本；Hook刀：KD-620LR，Olympus，日本；Coagrasper金屬止血夾：FD-410LR，Olympus，日本；一次性注射針：NM-200L-0423，Olympus，日本；黏膜下注射液：100 mL生理鹽水、1 mL腎上腺素、5 mL靛胭脂的混合液。

1.3 方法

所有患者術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、胸腹部CT、腫瘤標(biāo)志物及超聲內(nèi)鏡檢查，術(shù)前1周停用抗凝劑、抗血小板藥物。所有患者采用氣管插管全身麻醉，在胃鏡下采用靛胭脂溶液染色明確病灶范圍，采用200 c氬氣刀于病灶邊緣5 mm處電凝標(biāo)記，每點(diǎn)間隔5 mm。采用一次性注射針在多個(gè)標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)注射黏膜下注射液2 mL，將病灶與肌層分離。采用Hook刀在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)切開黏膜，IT刀深入切開處黏膜下層，充分暴露病灶，然后對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離。對(duì)于創(chuàng)面可見的出血，可采用金屬止血夾進(jìn)行止血。切除的標(biāo)本立刻浸入福爾馬林液中，并進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等手術(shù)一般情況。比較2組患者標(biāo)本整塊切除率、治愈性切除率、分塊切除率和切緣陰性率等手術(shù)效果指標(biāo)。并比較2組患者術(shù)中出血、穿孔和術(shù)后狹窄、復(fù)發(fā)發(fā)生率。

整塊切除：一次性完整大塊切除病灶；治愈性切除：完整大塊切除且基底和切緣無腫瘤細(xì)胞累及；分塊切除：非完整的一塊。切緣陰性：組織學(xué)上切緣無腫瘤細(xì)胞累及。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較

2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等手術(shù)一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 2組患者手術(shù)切除效果比較

2組患者整塊切除率、治愈性切除率、分塊切除率和切緣陰性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表2 2組患者手術(shù)情況比較)

表3 2組患者手術(shù)切除效果比較[例(%)]

2.3 2組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

2組患者術(shù)中出血率、術(shù)中穿孔率和術(shù)后狹窄率、復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者手術(shù)并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

胃癌死亡率在惡性腫瘤中占第2位[8]。大多數(shù)胃癌就診時(shí)已處于進(jìn)展期，5年生存率較低，因此早期診斷和治療是提高胃癌患者生存期的關(guān)鍵[9-10]。隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)的進(jìn)步和普及，早期胃癌的檢出率升高，且內(nèi)鏡下治療方法逐漸應(yīng)用于早期胃癌的治療，如內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)，ESD等[11-12]。胃癌患者以中老年居多，常伴發(fā)心腦血管、呼吸系統(tǒng)慢性疾病，因此評(píng)價(jià)ESD在老年早期胃癌治療中的臨床療效和安全性具有重要意義。

EMR 已被證實(shí)可有效治療早期胃癌[13-14]，創(chuàng)傷小、耐受性好、治療周期短、費(fèi)用低，避免了外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、甚至不能耐受的缺點(diǎn)[15]。ESD在EMR的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)，可一次性完整切除直徑大于2 cm的早期腫瘤，降低病灶殘留及復(fù)發(fā)率，對(duì)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者甚至可達(dá)到治愈的目的[16-17]。周平紅等[18]對(duì)3 668例進(jìn)行ESD治療的早期胃癌患者研究發(fā)現(xiàn)，ESD的一次性完整切除率達(dá)99.0%，術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.04%，且手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短。ESD用于早期胃癌的適應(yīng)證多采用擴(kuò)大適應(yīng)證[19-20]：黏膜內(nèi)癌，未分化，直徑小于等于2 cm；黏膜內(nèi)癌，分化型，不論病灶大?。火つ?nèi)癌，分化型，合并潰瘍，直徑小于等于3 cm；黏膜下層上1/3癌，分化型，直徑小于等于3 cm。

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用是手術(shù)質(zhì)控的常用指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)老年患者和中年患者ESD手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等手術(shù)一般情況無顯著差別，提示ESD在老年患者和中年患者的應(yīng)用中具有相同的優(yōu)勢(shì)。老年患者各個(gè)器官功能出現(xiàn)不同程度的降低，合并多種基礎(chǔ)疾病，對(duì)外科手術(shù)的耐受性較差。然而，內(nèi)鏡下經(jīng)自然腔道行黏膜剝脫術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體微環(huán)境干擾小，老年患者和中年患者均能耐受。孟環(huán)等[21]的研究表明，ESD治療老年單發(fā)早期胃癌手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后療效和安全性與中青年患者無顯著差別，安全性好。國外研究報(bào)道亦有相似的結(jié)果[22]。盡管如此，ESD是一種侵入性操作，對(duì)老年患者仍有較高的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格把握適應(yīng)證、詳細(xì)詢問病史能為內(nèi)鏡治療帶來極大收益[23]。

整塊切除率和治愈性切除率是評(píng)價(jià)早期胃癌ESD手術(shù)有效性的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，中老年患者一次性完整切除率、治愈性切除率、分塊切除率和切緣陰性率均無明顯差異，提示ESD在中老年患者中的治療效果無顯著差別。這與ESD技術(shù)原理顯著相關(guān)，黏膜下注射液體將腫瘤與肌層分離開，更有利于腫瘤的一次性完整切除，腫瘤一次性完整切除率和邊緣陰性率的提高，有利于達(dá)到組織學(xué)治愈。老年患者與中年患者存在同樣高的一次性完整切除率、治愈性切除率、分塊切除率和切緣陰性率，表明ESD在老年患者中的手術(shù)有效性同中年患者相似，適用性好。施新崗等[24]回顧性分析43例行ESD治療的早期胃癌患者，發(fā)現(xiàn)腫瘤一次性整塊切除率達(dá)97.7%，治愈性切除率達(dá)95.3%。若術(shù)后腫瘤侵犯肌層，必須進(jìn)行外科胃大部切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)；若標(biāo)本周邊切緣存在腫瘤細(xì)胞浸潤，可在內(nèi)鏡下擴(kuò)大切除范圍[25]。

術(shù)中出血、術(shù)中穿孔和術(shù)后狹窄、復(fù)發(fā)是評(píng)價(jià)ESD手術(shù)安全性的常用指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，中老年患者術(shù)中出血、術(shù)中穿孔和術(shù)后狹窄、復(fù)發(fā)發(fā)生率無顯著差異，提示ESD在老年胃癌患者治療中可獲得同中年患者相同的安全性。出血和穿孔是ESD治療中最主要的并發(fā)癥。由于ESD操作時(shí)間較長，術(shù)中出血發(fā)生率可達(dá)7%[26]，而穿孔是ESD術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成重大危害，尤其是老年患者。本研究中老年患者術(shù)中出血、術(shù)中穿孔和術(shù)后狹窄、復(fù)發(fā)發(fā)生率均較低，同中年患者相似，表明ESD在老年患者應(yīng)用中安全性較高。李士杰等[27]對(duì)145例單發(fā)早期胃癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，57例老年患者中術(shù)中穿孔僅發(fā)生1例，術(shù)后出血僅發(fā)生2例，與中年患者無明顯差異。一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血，應(yīng)立即止血，及時(shí)處理較小出血灶可防止視野模糊從而延遲手術(shù)時(shí)間、減少大血管損傷；出血較多時(shí)可采用活檢鉗或金屬夾鉗夾止血。在黏膜下多點(diǎn)注射液體，將病灶完全抬起，可防止穿孔發(fā)生；操作時(shí)宜輕柔，避免暴力撕扯。

綜上所述，ESD在年齡大于65歲的單發(fā)早期胃癌患者治療中安全性和臨床效果均較好，值得臨床推廣。