李 超

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，西寧 80001)

導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性變的原因包括骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期膝關(guān)節(jié)功能障礙的惟一方法，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有助于恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能[1-2]。由于膝關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)間長、周圍血管豐富，止血帶是保障手術(shù)安全進(jìn)行、維持患者生命體征的重要手段[3-4]。止血帶過度使用可能導(dǎo)致止血帶傷、術(shù)后疼痛感覺障礙、凝血功能異常、下肢深靜脈血栓形成，因此如何減少止血帶造成的各種臨床并發(fā)癥，降低不良反應(yīng)發(fā)生率是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)[5]。本研究對比不同止血帶運(yùn)用方法對患者靜脈血栓、凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2017年3月在本院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的90例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者知情同意，年齡大于50歲；(2)依從性好，能完成隨訪；(3)有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征，同意行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重慢性系統(tǒng)性疾病患者，包括高血壓、心臟病、糖尿病、慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病等患者，結(jié)核及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期患者；(2)精神異常者、孕婦、哺乳者；(3)惡性腫瘤患者或其他臟器功能障礙患者；(4)自身免疫系統(tǒng)疾病等可能影響患者血清凝血功能的疾病患者；(5)合并其他導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙疾病的患者；(6)服用藥物導(dǎo)致凝血功能異常的患者；(7)術(shù)前合并深靜脈血栓的患者。90例患者中男、女各45例，平均年齡(67.5±6.8)歲、平均BMI為(23.5±1.8)kg/m2；所有患者均行膝關(guān)節(jié)磁共振成像(MRI)證實(shí)膝關(guān)節(jié)功能障礙，所有假體均購自上海晟實(shí)醫(yī)療器械科技有限公司。將患者分為A、B、C 3組，各30例。3組患者性別、年齡、BMI、關(guān)節(jié)功能、術(shù)前疼痛視覺模擬評分(VAS)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1氣壓止血帶使用方法 (1)確定充氣時(shí)間和壓力并選擇合適的袖帶和襯墊：根據(jù)患者年齡、肢體粗細(xì)選擇合適的止血帶、袖帶及襯墊，廠家配套的成人袖帶寬8～12 cm；止血帶、襯墊捆扎上中1/3處，接頭朝上，連接導(dǎo)線，扣好卡扣，再把上下長出部分返折，壓力設(shè)置為收縮壓乘以2，時(shí)間為50 min；(2)氣壓止血帶放氣方法：手術(shù)過程中氣壓止血以倒計(jì)時(shí)顯示，剩余10 min時(shí)，儀器自動(dòng)報(bào)警，時(shí)間到則停止泵氣，A、B、C組分別間隔10、15、20 min再按照原來的壓力再次泵氣；所有患者術(shù)后均采用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自我控制鎮(zhèn)痛。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)一般情況：記錄各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)期間低血壓次數(shù)，其中低血壓的診斷以收縮壓下降30 mm Hg診斷。(2)凝血功能比較：術(shù)后1 d采用全血膠乳法SimpliRed檢測血漿纖維蛋白原(Fbg)、D-二聚體水平；采用試管法檢測患者凝血功能，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)。(3)下肢深靜脈血栓情況：采用彩色多普勒聲像儀(LGIQ9)對雙下肢深靜脈進(jìn)行血管超聲檢測，由兩名超聲科醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立診斷，當(dāng)患者診斷結(jié)果出現(xiàn)差異，則由第3名醫(yī)師進(jìn)行診斷，對于存在肺動(dòng)脈栓塞高危風(fēng)險(xiǎn)及臨床癥狀的患者定期行肺動(dòng)脈CT血管造影(CTA)排除肺栓塞。

2 結(jié) 果

2.1各組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中低血壓次數(shù)比較 A、B組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低血壓次數(shù)均明顯低于C組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B兩組上述各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中低血壓次數(shù)比較

a:P<0.05，與C組比較

2.2各組患者凝血功能指標(biāo)及D-二聚體水平比較 3組患者術(shù)前PT、APTT、TT及D-二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組PT、APTT、TT均無明顯變化(P>0.05)，A組患者D-二聚體水平高于B組與C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者凝血功能指標(biāo)及D-二聚體水平比較

a:P<0.05，與A組術(shù)后比較

2.3各組患者深靜脈血栓發(fā)生情況比較 B組患者肺動(dòng)脈血栓、純小腿肌間靜脈血栓、腘靜脈與股靜脈血栓、純腘靜脈血栓、純股靜脈血栓的發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與C組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者深靜脈血栓發(fā)生情況比較[n%)]

a:P<0.05，與A組比較

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝關(guān)節(jié)功能障礙的主要方法，目前已廣泛運(yùn)用[6]。膝關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有助于促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7-9]。膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血較多，止血帶止血是保障手術(shù)順利進(jìn)行的必備條件[10]。

氣壓止血帶被廣泛運(yùn)用于前壁、手腕、膝關(guān)節(jié)、小腿、足踝部手術(shù)中，氣壓止血能最大程度地減少創(chuàng)面出血，有助于保持切口視野清晰，利于術(shù)中操作[11-13]。氣壓止血帶充氣、放氣對機(jī)體心率及血壓影響較大，止血時(shí)間過長容易誘發(fā)下肢缺血、缺氧，血管內(nèi)皮損傷，下肢深靜脈血栓形成及凝血功能紊亂[14-15]。本研究探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血帶不同充氣間斷時(shí)間對患者下肢靜脈血栓的影響， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)C組患者出血量明顯高于A、B，且A、B組組間無明顯差異，可見間隔15 min再充氣，并不會(huì)加重術(shù)中出血，影響手術(shù)視野及生命體征。進(jìn)一步分析各組患者術(shù)中低血壓次數(shù)，結(jié)果提示C組患者低血壓次數(shù)明顯高于A、B兩組，但A、B兩組組間無明顯差異。提示C組放松時(shí)間過長，容易誘發(fā)低血壓，且出血量大，手術(shù)時(shí)間明顯延長，這可能是由于出血量大容易影響術(shù)中視野，使手術(shù)操作難度加大。

下肢深靜脈血栓的形成與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷、凝血功能紊亂密切相關(guān)。本研究顯示，3組患者PT、APTT無明顯差異，但A組患者D-二聚體水平明顯升高，這可能是由于A組止血時(shí)間延長，誘發(fā)凝血功能紊亂所致。進(jìn)一步分析各組患者各部位深靜脈血栓的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組患者深靜脈血栓的發(fā)生率更高，提示充氣間斷時(shí)間短容易誘發(fā)下肢靜脈損傷，促進(jìn)深靜脈血栓形成。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的主要手術(shù)方法，止血帶的運(yùn)用有助于保障術(shù)中視野清晰，放氣后15 min再充氣有助于減少術(shù)中出血，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，值得臨床關(guān)注。