黃 艷,李 勇,冷政偉,楊小霖

(1.四川省南充市中心醫(yī)院麻醉科 637007；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，四川南充 637007；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川南充 637007)

圍術(shù)期的液體管理在臨床工作中一直備受爭(zhēng)議。以往的容量管理經(jīng)驗(yàn)大多注重維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并且常依據(jù)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)及尿量為指導(dǎo)參數(shù)，常造成患者隱匿性低血容量或容量負(fù)荷過重的狀態(tài)，而容量管理的目標(biāo)是給組織豐富的氧供，維持氧耗平衡，減輕組織水腫，從而減少并發(fā)癥，改善預(yù)后[1]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal directed fluid therapy，GDFT)的提出恰恰解決了這一問題。其治療的目標(biāo)是將心輸出量或組織氧供提高到超常狀態(tài)而改善微循環(huán)及疾病預(yù)后。腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于外科，但在一些高危復(fù)雜手術(shù)中，因較難估計(jì)術(shù)中出血量及不確定的內(nèi)臟損傷而增加了麻醉管理的難度，且目前鮮有GDFT在腹腔鏡高危復(fù)雜手術(shù)應(yīng)用中的相關(guān)研究報(bào)道。因此，本研究基于Electrial CardiometryTM技術(shù)的無創(chuàng)心輸出量測(cè)量?jī)x，以心指數(shù)(CI)及每搏輸出變異度(SVV)為目標(biāo)參數(shù)，指導(dǎo)圍術(shù)期液體治療并觀察其療效，為圍術(shù)期液體管理提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年12月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院同一醫(yī)療組行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的50例患者，其中6例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，2例因腫瘤廣泛浸潤(rùn)無法手術(shù)，1例患者術(shù)中輸入羥乙基淀粉發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)退出本研究，最終納入41例，分為GDFT組21例和常規(guī)液體治療組(CVP組)20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA) 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；術(shù)前心肺功能良好，紅細(xì)胞壓積大于或等于30%，血紅蛋白(Hb)≥100 g/L，肝腎功能、凝血功能正常，無高血壓、糖尿病，無門脈高壓及電解質(zhì)紊亂。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于16歲或大于70歲，合并其他嚴(yán)重全身性疾病，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)或轉(zhuǎn)為開腹者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者入手術(shù)間后均常規(guī)吸氧，開通外周靜脈通道，全麻誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/kg、舒芬太尼0.60 μg/kg及順阿曲庫銨0.15 mg/kg，靜脈推注后氣管插管，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，并監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)與腦電雙頻指數(shù)(BIS)。GDFT組連接無創(chuàng)心輸出量測(cè)量?jī)x，CVP組行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管并連接測(cè)壓器。麻醉維持均采用靜吸復(fù)合全身麻醉控制BIS在40～60，且每小時(shí)尿量大于0.5 mL/kg。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停用麻醉藥物并送入術(shù)后恢復(fù)室。記錄拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間，統(tǒng)一術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方案。

1.2.2GDFT組液體治療方案 GDFT組實(shí)施機(jī)械通氣后，根據(jù)無創(chuàng)心輸出量測(cè)量?jī)x提供的CI和SVV進(jìn)行容量管理，維持CI在2.5～4.0 L·min-1·m-2且SVV<13%。當(dāng)CI>4.0 L·min-1·m-2時(shí)，控制輸液速度并適當(dāng)加深麻醉或使用血管擴(kuò)張藥物；當(dāng)CI<2.5 L·min-1·m-2且SVV<13%時(shí)則適當(dāng)使用正性肌力藥物，若SVV>13%則補(bǔ)充人工膠體羥乙基淀粉。

1.2.3CVP組液體治療方案 CVP組實(shí)施機(jī)械通氣后，根據(jù)壓力換能器監(jiān)測(cè)CVP，維持CVP在5～12 mm Hg，平均動(dòng)脈壓(MAP)在60～90 mm Hg。若CVP<5 mm Hg且MAP<60 mm Hg則補(bǔ)充人工膠體羥乙基淀粉，若CVP<5 mm Hg但MAP>60 mm Hg則根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)麻醉深度并補(bǔ)充羥乙基淀粉；若CVP>12 mm Hg且MAP>90 mm Hg則控制輸液速度并加深麻醉或使用血管活性藥物，若CVP>12 mm Hg且MAP<60 mm Hg，則適當(dāng)使用正性肌力藥物并控制輸液速度。

1.2.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者CO2氣腹持續(xù)時(shí)間，術(shù)中使用晶膠液體量，補(bǔ)液總量，術(shù)中使用正性肌力藥物用量，血管活性藥物用量，術(shù)中尿量、出血量和輸血例數(shù)，術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間；并比較麻醉誘導(dǎo)前(T1)、術(shù)中3～4 h(T2)、拔管后(T3)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血?dú)夥治?，包括pH值、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、血紅蛋白(Hb)水平、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、乳酸。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組患者年齡、性別、ASA、BMI分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組手術(shù)觀察指標(biāo)比較 兩組CO2氣腹持續(xù)時(shí)間、輸液總量、術(shù)中尿量、出血總量、輸入紅細(xì)胞例數(shù)及硝酸甘油用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與CVP組比較，GDFT組術(shù)中輸注膠體總量和去氧腎上腺素用量減少，多巴酚丁胺用量增多，術(shù)后拔管時(shí)間更早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)觀察指標(biāo)比較

a:P<0.05，與CVP組比較

2.3兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 與CVP組比較，GDFT組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)乳酸水平明顯降低，pH、PaO2升高(P<0.05)；與T1時(shí)間點(diǎn)比較，CVP組T2、T3時(shí)間點(diǎn)乳酸水平升高(P<0.05)。

表3 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

a:P<0.05，與CVP組比較；b:P<0.05，與T1時(shí)間點(diǎn)比較

3 討 論

1988年，SHOEMAKER等[2]首先提出外科GDFT概念。根據(jù)患者術(shù)前的全身狀況，容量狀況及并發(fā)癥等，以血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為目標(biāo)參數(shù)來反應(yīng)心臟前后負(fù)荷狀態(tài)，并結(jié)合使用血管活性藥物或正性肌力藥物使心臟達(dá)到最佳預(yù)期前負(fù)荷狀態(tài)及氧供水平，達(dá)到個(gè)體化補(bǔ)液的目的[3]。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)因手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)性高，僅僅根據(jù)血壓和CVP 的變化進(jìn)行容量管理可能出現(xiàn)較大偏差，需要更精準(zhǔn)而穩(wěn)定的管理手段以減少循環(huán)的波動(dòng)，滿足機(jī)體的氧耗需求。目前圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、CVP及尿量等指標(biāo)不能準(zhǔn)確反映全身微循環(huán)灌注狀態(tài)，而乳酸水平則可較好地反映該情況[4-6]。本研究?jī)山M患者不同時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，GDFT組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)乳酸水平明顯低于CVP組，且與T1比較，CVP組T2、T3時(shí)間點(diǎn)乳酸水平明顯升高，由此可以推斷該時(shí)段CVP患者機(jī)體處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，而GDFT組組織器官及微循環(huán)灌注良好。pH于T2、T3時(shí)間點(diǎn)較CVP組明顯增加也證實(shí)了這一推測(cè)。缺氧會(huì)造成機(jī)體功能內(nèi)環(huán)境及代謝紊亂[7-11]，是導(dǎo)致患者預(yù)后差甚至死亡的重要原因之一，因此保證患者圍術(shù)期氧供避免發(fā)生缺氧至關(guān)重要。

GDFT液體治療的首要目標(biāo)就是保證有效循環(huán)血容量達(dá)到最佳水平，其理想的監(jiān)測(cè)方法要求安全、簡(jiǎn)便、精確、微創(chuàng)或無創(chuàng)，可應(yīng)用于整個(gè)圍術(shù)期。早期的研究多采用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心功能指標(biāo)來間接反映機(jī)體的容量狀況[12-14]，后來逐步發(fā)展到微創(chuàng)方法如食道超聲、Flotrac/ligileo等，直至目前基于Electrial CardiometryTM無創(chuàng)心輸出量測(cè)量?jī)x的使用。Electrial CardiometryTM無創(chuàng)心輸出量測(cè)量?jī)x僅需在頸部和胸廓的左側(cè)放置4個(gè)傳感器，就可連續(xù)測(cè)定胸部?jī)?nèi)導(dǎo)電性的變化，再運(yùn)用先進(jìn)的濾波技術(shù)，Electrial CardiometryTM能夠分析循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生的導(dǎo)電性變化，根據(jù)Osyka專利算法，可計(jì)算得出CI和SVV。

關(guān)于圍術(shù)期液體治療，其晶膠比例的研究一直存在較大爭(zhēng)議[15-18]，但普遍認(rèn)為膠體液擴(kuò)容效果更佳。因此，本研究以羥乙基淀粉聯(lián)合乳酸林格氏液作為液體治療的手段，以CI、SVV或CVP變化來指導(dǎo)輸液種類及速度，GDFT組羥乙基淀粉的輸入總量少于CVP組，提示 CVP組需要補(bǔ)充更多的膠體液方能維持相同的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)狀況，而晶體液則主要用于補(bǔ)充電解質(zhì)等，且晶體液輸注總量與手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間及患者的一般身體狀況相關(guān)。

本研究中，GDFT組多巴胺的用量明顯增多，LOBO等[19]曾研究單純使用液體負(fù)荷治療和液體聯(lián)合正性肌力藥物多巴酚丁胺治療用于GDFT，結(jié)果顯示聯(lián)合組心血管并發(fā)癥更少，且認(rèn)為多巴酚丁胺不但能增加心肌收縮力還可以調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，并從C-反應(yīng)蛋白水平下降得以證實(shí)。CVP組血管收縮藥物用量明顯多于GDFT組，雖然血管收縮藥物從一定程度上可以升高血壓改善微循環(huán)，但過度收縮反而會(huì)造成組織灌注不足機(jī)體缺氧，GDFT是糾正低灌注內(nèi)在原因，而不是單純改善低血壓。因此，筆者認(rèn)為本研究GDFT組組織灌注更好與血管收縮藥物用量較少、正性肌力藥物用量相對(duì)增多有關(guān)。

由于CO2氣腹對(duì)機(jī)體的刺激較大，因此本研究中采用BIS監(jiān)測(cè)來調(diào)節(jié)麻醉深度，以排除不適麻醉深度對(duì)機(jī)體的影響。從術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)來看，GDFT 組PaO2高于CVP組，說明GDFT 組血液攜氧能力更強(qiáng)，微循環(huán)狀態(tài)更好。因CO2彌散速度為O2的20倍，兩組患者微循環(huán)壓力差異不足以對(duì)氣體彌散速度造成影響，故兩組患者PaCO2并無差異。兩組患者Hb處于合適水平且無差異，說明兩組患者輸液量及輸血量控制良好。

術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間的長(zhǎng)短可反映麻醉早期恢復(fù)狀況。本研究中術(shù)后氣管拔管時(shí)間GDFT組明顯早于CVP組，說明GDFT液體治療有助于麻醉及手術(shù)的早期恢復(fù)。

綜上所述，基于Electrial CardiometryTM的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中需輸入的人工膠體更少，微循環(huán)及組織的氧供更好，麻醉及手術(shù)的早期恢復(fù)更好。