摘要：我國公立醫(yī)院由政府主導，具有公益性和非營利性特點，承擔著為廣大人民提供公共衛(wèi)生服務的職責。新醫(yī)改以來，我國公立醫(yī)院改革取得了良好的成績，但是仍然不能滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需要。我國公立醫(yī)院引入市場化機制以來，服務質(zhì)量和醫(yī)療水平都大幅提高，但是隨之也因為醫(yī)療費用持續(xù)增長帶來了“看病貴”、“看病難”的問題，社會各界要求進一步改革深化公立醫(yī)院改革的呼聲持續(xù)高漲，本文立足于公益性和市場化，對我國公里醫(yī)院改革的問題進行了研究，希望能夠?qū)鉀Q醫(yī)改難題有些許的幫助。

關鍵詞：公立醫(yī)院 改革 醫(yī)改 醫(yī)療衛(wèi)生

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我國是社會主義國家，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府公共服務的一個重要組成部分，2017年我國財政支出超過19萬億，其中教育、醫(yī)療和社會保障占前三甲，醫(yī)療衛(wèi)生和計劃生育支出1.4萬億，但是持續(xù)增長的醫(yī)療投入仍然不能滿足我國人民就醫(yī)的需要。由于資金、技術(shù)和醫(yī)療水平的優(yōu)勢，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療市場的主體力量，然而目前我國公立醫(yī)院仍然存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”、效率低下、管理落后和激勵機制不完善等問題，所以如何深化我國醫(yī)療改革，實現(xiàn)黨的十七大報告將“到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的發(fā)展目標，解決看病難題是體現(xiàn)我國社會主義優(yōu)越性的一個關鍵。

一、我國公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀和存在的問題

（一）我國公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

改革開放之后，我國公立醫(yī)院推動“讓利放權(quán)”，允許醫(yī)院以藥品加成彌補財政補貼的不足，“自負盈虧”讓醫(yī)院擴大了收入，也增加了醫(yī)療費用。我國公立醫(yī)院行政干預色彩嚴重，院長和秘書承擔管理職責。國家給予免稅支持，財務信息狀況未能實現(xiàn)公開，缺乏監(jiān)督機制，主要靠行政制度監(jiān)管，公共服務屬性還是較差，績效考核仍然較差。

根據(jù)統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，2017年，我國近100萬個醫(yī)療機構(gòu)中有醫(yī)院3萬個，公立醫(yī)院1.2萬個，民營醫(yī)院1.8萬個，相比2016年，公立醫(yī)院減少1000家，而2016年全國醫(yī)院只有2.8萬多家。而在2005年，全國公立醫(yī)院數(shù)量是15483家，10余年來，我國公立醫(yī)院減少3000多家，而減少的趨勢越來越快。這標志著帶有計劃經(jīng)濟特征的公立醫(yī)院體制正在瓦解，公立醫(yī)院深化改革已經(jīng)是大勢所趨。但是根據(jù)2016的調(diào)查數(shù)據(jù)，全國2.7億次就診，其中2.4億次是在公立醫(yī)院，同時公立醫(yī)院床位占到80%以上。這說明公立醫(yī)院雖然數(shù)量在減少，但是人們更愿意去信譽更好的公立醫(yī)院就診。

關于公立醫(yī)院的概念一直很模糊，直到2010年《醫(yī)院財務制度》才將公立醫(yī)院明確界定為不以營利為目的的公益性事業(yè)單位。過去公立醫(yī)院在改制過程中一直致力于推動管辦分離，加強首診斷的責任制，強化對醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)和醫(yī)德管理，提升服務質(zhì)量。政府補償機制改革主要包括醫(yī)藥分離、政府投入、醫(yī)藥價格、支付制度。政府通過加大外部投入來改變一直以來公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。同時通過信息化集成管理，建立社區(qū)預約機制，簡化診療流程推動便民服務機制改革。

（二）我國公立醫(yī)院存在的主要問題

1.過度診療

公立醫(yī)院自負盈虧以來，越來越重視盈利性，醫(yī)務人員出于醫(yī)院發(fā)展需要和個人經(jīng)濟考慮，經(jīng)常會出現(xiàn)過度診療現(xiàn)象。經(jīng)常會推薦患者非必要的診斷、用藥和手術(shù)，比如會推薦患者使用昂貴的理療設備，建議患者住院（這在發(fā)達國家和地區(qū)也有之），沒有手術(shù)必要的病情也會建議患者手術(shù)，尤其是大量使用物理設備實現(xiàn)流程化收費。很多醫(yī)生為了節(jié)省時間診斷病情以機器代替人工，沒有和病人深入了解并且就建議病人去拍片子，做透視，并沒有深入研究病歷和發(fā)病的原因。

2.以藥養(yǎng)醫(yī)

世界衛(wèi)生組織“能吃藥不打針、能打針不輸液”的原則在我國并沒有形成廣泛的共識，這一點無論公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院都很嚴重。藥品收入作為公立醫(yī)院的重要資金來源被過度使用，尤其是昂貴的進口藥讓患者不堪其負，雖然現(xiàn)在醫(yī)院已經(jīng)不強制性開藥了，但是醫(yī)生還是會建議用藥，往往病人來就診，醫(yī)生的流程就是檢查開藥檢查開藥的循環(huán)。另一個問題是我國醫(yī)院進口藥昂貴，比如筆者做過的一個實例調(diào)查，一個農(nóng)村家庭的孩子一副抗癌藥就要2.8萬，幾副藥下來比手術(shù)費都昂貴，農(nóng)村家庭根本無法承受，但是為了孩子的生命也只能用藥物維持，這嚴重損害了醫(yī)院的公益性。

二、我國公立醫(yī)院看病貴、看病難的原因分析

（一）制度性缺陷

我國公立醫(yī)院等級劃分不能體現(xiàn)市場競爭，這實際上不利于公立醫(yī)院提升自己的服務水平。而公立醫(yī)院比民營醫(yī)院享受更多的權(quán)利，有免稅政策，民營醫(yī)院作為營利性法人無論是土地政策還是稅收政策都處于不公平地位。行政干預代替市場競爭讓公立醫(yī)院人員有優(yōu)越感，而忽視服務，近年來隨著醫(yī)院改制的推進，醫(yī)院服務質(zhì)量已經(jīng)有了很大好轉(zhuǎn)。

計劃經(jīng)濟思維讓公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不清、缺乏現(xiàn)代企業(yè)管理結(jié)構(gòu)，內(nèi)部缺乏有效的激勵機制，尤其是沒有做到競爭上崗，很多人靠關系走門子，自然不會提升服務意識。政府通過價格管控來降低醫(yī)療成本，這讓醫(yī)院不得不以賣藥來維持運轉(zhuǎn)，醫(yī)務人員本身的薪酬激勵機制也比較落后，他們?yōu)榱嗽黾幼约旱氖杖?，就會選擇過度診療。另一方面公立醫(yī)院由于是非營利性機構(gòu)，所以缺乏成本核算和收入分配意識，內(nèi)部混亂的管理造成成本上浮，只能轉(zhuǎn)加到患者身上。最大的問題是缺乏監(jiān)管，導致公立醫(yī)院一方面在市場上逐利，一方面在內(nèi)部增加成本。

（二）我國醫(yī)療市場整體成本上升

由于公立醫(yī)院的壟斷地位以及醫(yī)療行業(yè)逐利化的傾向，造成我國醫(yī)療市場整體成本上升。這著重表現(xiàn)在藥品、醫(yī)療設備和手術(shù)費上。而醫(yī)療行業(yè)社會組織并沒有在降低醫(yī)療成本上發(fā)揮作用，相反，制藥公司，科研機構(gòu)都在推動藥物和器械的上漲。而我國整個醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)體現(xiàn)出利用醫(yī)療市場獲取暴利的思維，這推動了公立醫(yī)院成本上漲。

而政府試圖壓低公立醫(yī)院服務價格的方式又不能滿足市場競爭的需要，目前公立醫(yī)院收支倒掛，而政府方面投入補貼不足，醫(yī)院只能依靠增加醫(yī)療費用。

三、我國公立醫(yī)院改革的思路

（一）通過醫(yī)院之間的競爭來降低成本

明確醫(yī)院獨立法人地位，管辦分離，政府將醫(yī)院管理權(quán)交給醫(yī)院管理公司，政府只發(fā)揮法律政策和財務約束方面的作用。政府不通過管控價格來降低醫(yī)療成本，而是通過加大補貼，實現(xiàn)公立醫(yī)院財務透明。政府通過采用購買公共服務的方式明晰股權(quán)，將公共醫(yī)院的收入用于補貼人民群眾的醫(yī)療。此外，先進藥物、醫(yī)療技術(shù)和設備的推廣應該是降低醫(yī)療成本，而不是推高，所以政府應該用公共財政購買先進藥物、醫(yī)療技術(shù)和設備的推廣權(quán)，而非幫助相關行業(yè)推高醫(yī)療成本。比如政府可以出臺政策嚴格禁止醫(yī)生賣藥，禁止醫(yī)藥代表推銷醫(yī)藥，實行醫(yī)藥分開。中國醫(yī)療事業(yè)缺的不是資金，也不是大樓，而是醫(yī)生，所以加大醫(yī)療人才的培養(yǎng)也是降低成本的有效方式。

（二）轉(zhuǎn)變補償機制，完善治理結(jié)構(gòu)

公立醫(yī)院更多發(fā)揮為窮人服務的功能，而私立醫(yī)院主要是為富人提供服務。在醫(yī)療市場中，富人總能找到醫(yī)院看病，而看病貴看病難是對窮人而言的。所以公立醫(yī)院應該正常收費，但是通過完善醫(yī)院的法人治理機構(gòu)，完善會計信息治理，強化外部監(jiān)督，通過外部治理和內(nèi)部治理兩條途徑來推動公立醫(yī)院改革。屬于國有股的股權(quán)部分用于支持公立醫(yī)院建設，并且給窮人提供補貼，而針對富人的醫(yī)院則完全按照市場化來運作，這樣才能體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性特征。

四、結(jié)語

我國公立醫(yī)院改革要遵循兩個思路，一個是從根本上消除體制性缺陷，明晰產(chǎn)權(quán)，強化管理，建立現(xiàn)代企業(yè)結(jié)構(gòu)，嚴格對醫(yī)務人員進行監(jiān)督。另一個是開放市場化競爭，通過競爭降低醫(yī)療成本，而政府要加大醫(yī)療人員、器械、藥材和技術(shù)的供給，只有從供給側(cè)改革才能解決看病貴看病難的問題。

參考文獻：

[1]何子英.郁建興，等.公立醫(yī)院改制：理論與政策[M].浙江：浙江大學出版社，2014.

[2]何子英，郁建興.走出公立醫(yī)院公益性的六大認識誤區(qū)[J].學習時報，2014，（10）.

（作者簡介：趙曉倩，研究生，中共鐵嶺市委黨校，講師，中級，研究方向：公共管理。）