姜倩 陳紅英 馬玲 黃萌 夏云 陳柳青

430022武漢市第一醫(yī)院皮膚科

皮脂腺痣是一種由表皮、真皮及表皮附屬器構(gòu)成的器官樣痣，通常主要成分為皮脂腺。反射式共聚焦顯微鏡（reflectance confocal microscopy，RCM）具有原位、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)三維等特點(diǎn)，可在細(xì)胞生理狀態(tài)下進(jìn)行診斷，對(duì)同一組織多次成像［1］。皮膚鏡可對(duì)表皮及真皮部分結(jié)構(gòu)進(jìn)行有效觀察［2］。我們總結(jié)、分析皮脂腺痣的皮膚鏡和RCM影像學(xué)特征。

一、對(duì)象

83例皮脂腺痣患者來自2016年1-12月本院皮膚科門診。男47例，女36例。年齡＜10歲21例，10～20歲28例，21～59歲30例，60歲及以上4例。年齡最小26 d，最大70歲。3例為泛發(fā)皮損，其余80例為單發(fā)皮損，頭皮25例，面部58例。于組織病理學(xué)檢查之前，經(jīng)患者知情同意，采集皮膚鏡和RCM圖像。

二、方法

1.皮膚鏡圖像采集：使用德國(guó)FotoFinder公司的皮膚鏡工作站系統(tǒng)（Medicam 800，F(xiàn)otoFinder Systems GmbH，Birbach，德國(guó)）。將鏡頭與皮損處表皮平行接觸，75%乙醇作為浸潤(rùn)液體，調(diào)整最佳角度及圖像清晰度后，連續(xù)變倍，采集圖像。

2.RCM檢查：采用VivaScope 1500（VivaScope?1500，美國(guó)Lucid Technologies公司）掃描。介質(zhì)分別為蒸餾水和超聲凝膠，激光束波長(zhǎng)830 nm，功率0～16 mW可調(diào)，鏡頭為30倍水浸物鏡。橫向分辨率為2 μm（XY水平方向），縱向分辨率為1.6 μm（Z軸方向），掃描深度0～250 μm。

三、結(jié)果

1.典型皮損：＜10歲組21例，其中10例自述出生時(shí)即存在皮損。3例患兒皮損為輕微隆起于頭皮、廣泛分布的無毛斑塊，表面光滑，有蠟樣光澤，淡黃色或橘色（圖1A）；18例為局限性、表面凹凸不平、橘色丘疹（圖1B）。10～20歲組及21～59歲組皮損多表現(xiàn)為局限性、邊緣略隆起的淡黃色或橘色結(jié)節(jié)狀、分瓣或疣狀斑丘疹，有蠟樣光澤（圖1C）。≥60歲組皮損多呈疣狀，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，棕褐色（圖1D）。

2.皮損組織病理：＜10歲組皮損可見上皮細(xì)胞所構(gòu)成的束條或胚芽（圖2A），其中5例見原始上皮胚芽或胚胎時(shí)期的毛囊；皮脂腺細(xì)胞體積較小，數(shù)量減少，呈小團(tuán)塊狀；毛囊結(jié)構(gòu)類似胚胎期毛囊未分化細(xì)胞索，細(xì)胞深嗜堿性著色；8例出現(xiàn)較多發(fā)育不良的細(xì)小皮脂腺（圖2B）。10～20歲組及21～59歲組皮損表皮呈疣狀/乳頭瘤樣增生，真表皮交界處或真皮淺層有不同程度的皮脂腺增生，皮脂腺量多，成熟（21～59歲組）和（或）近于成熟（10～20歲組）（圖2C）；10例可見幼稚毛囊，殘留毛囊胚芽?！?0歲組皮損以表皮疣狀增生為主要改變，皮損處無大的毛囊（圖2D）。

3.皮膚鏡圖像：＜10歲組皮損未見典型皮脂腺對(duì)應(yīng)結(jié)構(gòu)，僅見橘色背景下獨(dú)立分布、較為一致的黃紅色球塊狀結(jié)構(gòu)，似鵝卵石樣排列，伴均勻分布的分支狀血管增生（圖3A）。10～20歲組及21～59歲組皮損可見淡黃色至淡紅色背景下聚集分布、與毛囊無關(guān)、大小不同的黃色卵圓形結(jié)構(gòu)，似葡萄樣成串（圖3B）；高放大倍數(shù)下則可見中央擴(kuò)大的皮脂腺導(dǎo)管，分支出花瓣樣皮脂腺小葉，境界清晰，兼見淡棕色彌漫色素沉著，分枝狀毛細(xì)血管穿插于分葉狀結(jié)構(gòu)之間（圖3C）?！?0歲組皮損主要見乳頭瘤樣改變，夾雜橘色皮脂腺痣對(duì)應(yīng)結(jié)構(gòu)（圖3D）。

4.RCM圖像：＜10歲組皮損表皮輕度增生，典型皮脂腺結(jié)構(gòu)缺如，僅見散在分布、高亮度、芽蕾狀幼稚毛囊（圖4A）。10～20歲組及21～59歲組皮損真表皮交界處及真皮淺層見葡萄串樣結(jié)構(gòu)，與周圍組織境界清晰，中間為管狀/柄樣（圖4B）、外周為簇集分布的魚籽/蛙卵樣皮脂腺小葉，數(shù)量明顯增多；皮脂腺細(xì)胞胞質(zhì)呈明亮高折光，細(xì)胞核為暗色點(diǎn)狀（圖4C）?！?0歲組，主要表現(xiàn)為乳頭瘤樣增生，因激光穿透深度所限，通常難以觀察到真皮淺層皮脂腺結(jié)構(gòu)（圖4D）。

四、討論

皮脂腺痣是一種動(dòng)態(tài)發(fā)展的疾病，在不同年齡階段，其臨床及病理學(xué)特點(diǎn)不盡相同［3］。嬰幼兒期，皮脂腺痣往往在出生不久或出生時(shí)即發(fā)生。組織學(xué)上，皮脂腺體積和數(shù)目不見增加，反見減少，呈小團(tuán)塊狀。真皮淺層可見不等量小的幼稚毛囊，往往為未分化的上皮細(xì)胞所構(gòu)成的束條或胚芽，甚至原始上皮胚芽或胚胎時(shí)期的毛囊，細(xì)胞深嗜堿性著色［4］。本研究中，以皮膚鏡觀察皮損，可見橘色背景下獨(dú)立分布、較為一致的黃紅色球塊狀結(jié)構(gòu)，似鵝卵石樣排列，推測(cè)為上皮細(xì)胞構(gòu)成的束條或胚芽。另以RCM掃描，可清晰觀察到散在分布的高亮度、芽蕾狀幼稚毛囊結(jié)構(gòu)。

青春發(fā)育期直至成人期，因激素水平增高，皮脂腺充分發(fā)育，組織學(xué)可見皮損中大量成熟或近乎成熟的皮脂腺。部分皮脂腺導(dǎo)管短小畸形，直接與毛囊漏斗相連；部分與毛囊不相關(guān)，直接開口于表皮。以皮膚鏡觀察，可見典型的皮脂腺對(duì)應(yīng)結(jié)構(gòu)，為聚集分布、與毛囊無關(guān)、大小不一的黃色卵圓形結(jié)構(gòu)，似葡萄樣成串。高倍下亦清晰可見皮脂腺導(dǎo)管分支出花瓣樣皮脂腺小葉。RCM掃描可見真表皮交界處及真皮淺層境界清晰的葡萄串樣結(jié)構(gòu)。皮脂腺小葉形似魚籽/蛙卵/桑椹樣，胞質(zhì)呈明亮高折光，細(xì)胞核為暗色點(diǎn)狀。

老年期皮損，表皮多呈疣狀，有時(shí)可見皮脂腺呈腫瘤樣增生，病變處無大的毛囊，而僅見于病變周圍［5］。皮膚鏡及RCM影像均以乳頭瘤樣增生為主要改變。由于RCM掃描激光穿透深度有限，常常難以觀察到真皮淺層的皮脂腺結(jié)構(gòu)。

皮脂腺痣根據(jù)病史，結(jié)合發(fā)病年齡、皮損特征一般可以做出診斷。對(duì)于不典型病例，則需要與皮脂腺增生、傳染性軟疣、扁平疣、幼年黃色肉芽腫、皮脂腺腺瘤、疣狀痣、Spitz痣、單發(fā)性肥大細(xì)胞增生癥、毛母質(zhì)瘤等相鑒別。皮脂腺增生臨床多見于中老年男性，通常為單個(gè)孤立皮損，中央略向下凹陷，RCM影像為圍繞凹陷外周增生、成熟的皮脂腺結(jié)構(gòu)，無幼稚毛囊［6］。兒童頭頸部傳染性軟疣，臨床亦多為孤立丘疹，少見融合分布，RCM掃描可見火山口樣開口，表皮向下形成囊腔，其內(nèi)有大量高折光、圓形軟疣小體結(jié)構(gòu)。頭面部因同形反應(yīng)而融合分布的扁平疣，RCM影像可見特征性顆粒層及棘層上層細(xì)胞呈同心圓/洋蔥皮樣排列［7］。頭面部幼年黃色肉芽腫皮損亦少見融合分布，RCM掃描可見表皮變薄，真皮淺層較大體積、中高折光性、結(jié)構(gòu)疏松的泡沫樣細(xì)胞浸潤(rùn)，伴花環(huán)樣Touton巨細(xì)胞［8］。疣狀痣與Spitz痣RCM影像均無增生的皮脂腺小葉，前者為角化過度，表皮呈乳頭瘤樣增生，后者可見梭形或上皮樣痣細(xì)胞。皮脂腺腺瘤臨床多見于老年人，通常單發(fā)，其細(xì)胞團(tuán)塊界限不清，部分可有皮脂腺分化，大部分為未分化細(xì)胞。

綜上所述，皮脂腺痣在皮膚鏡及RCM下均具有相對(duì)獨(dú)特的影像學(xué)特征［9］，在皮損發(fā)展的不同階段，這些特征與組織病理象具有較好的一致性，是病理學(xué)檢查的有力補(bǔ)充，可為鑒別診斷提供線索，減少活檢，提高診斷準(zhǔn)確性［10］。

圖2 皮脂腺痣組織病理（HE×100）

圖3 皮脂腺痣皮膚鏡圖像

圖4 皮脂腺痣反射式共聚焦顯微鏡圖像