胡 菲 張玉俠 陸國(guó)平 張順娣 周 璋 陳 炯

兒科急診具有發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快的特點(diǎn)[1, 2]，特別是急危重癥的患兒，家屬由于缺乏心理準(zhǔn)備，易產(chǎn)生焦慮、傷心、情緒波動(dòng)或過(guò)激等反應(yīng)[3]。醫(yī)務(wù)人員在全力搶救患兒并完成各項(xiàng)治療護(hù)理工作的同時(shí)，往往忽略了急危重癥患兒家長(zhǎng)的心理變化。有學(xué)者提出，允許患兒在復(fù)蘇時(shí)家屬陪伴(FP)，讓患兒得到親人的鼓勵(lì)，能使其心理舒適，更好地配合治療與護(hù)理[4]。本研究旨在對(duì)家屬版復(fù)蘇陪伴利弊評(píng)估量表(FPDR-BRS)進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn)，形成適于在我國(guó)醫(yī)療環(huán)境下評(píng)估患兒家屬對(duì)于復(fù)蘇陪伴態(tài)度的有效工具，用于分析我國(guó)患兒家屬對(duì)復(fù)蘇陪伴態(tài)度的現(xiàn)況及相關(guān)影響因素，從而制定針對(duì)性的干預(yù)措施以改善患兒及家屬在復(fù)蘇過(guò)程的體驗(yàn)。

1 方法

1.1 相關(guān)概念解釋 ①?gòu)?fù)蘇：現(xiàn)代“復(fù)蘇”的概念包括“心、肺、腦”復(fù)蘇。其意指對(duì)患者呼吸、心臟搏動(dòng)停止時(shí)迅速采取的一切恢復(fù)循環(huán)和呼吸功能的搶救措施與后期處理, 復(fù)蘇的最終目的是腦功能恢復(fù)[5]，常見(jiàn)的復(fù)蘇技能包括人工氣道、心外按壓、電除顫及電復(fù)律。②復(fù)蘇陪伴：是指對(duì)患者進(jìn)行介入性操作或心肺復(fù)蘇時(shí)，家屬陪在患者身邊，予視覺(jué)及身體接觸上的支持[6]。

1.2 研究現(xiàn)場(chǎng)和急診患兒預(yù)檢分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 研究現(xiàn)場(chǎng)為國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)急診搶救室和急診重癥留觀室。我院執(zhí)行上海市兒科急診5級(jí)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)[7]，1級(jí)為危急，立即搶救；2級(jí)為重癥，15 min內(nèi)接受治療。經(jīng)預(yù)檢評(píng)估后，1、2級(jí)的患兒由預(yù)檢護(hù)士直接帶入搶救室進(jìn)行復(fù)蘇處理。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)急診預(yù)檢分診后1、2級(jí)患兒家屬；②急診重癥留觀室的病?；純杭覍伲虎刍純杭覍僮栽竻⑴c本研究；④排除有認(rèn)知障礙或精神(心理)疾病的患兒家屬；⑤排除不能理解FPDR-BRS量表內(nèi)容的患兒家屬。

1.4 樣本量 根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查樣本量為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍，原量表?xiàng)l目數(shù)為23，考慮問(wèn)卷填寫(xiě)不規(guī)范等因素?cái)U(kuò)大10%的樣本量，樣本量253例。

1.5 研究工具及方法 量表翻譯質(zhì)量評(píng)價(jià)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)[8]：概念等價(jià)性，語(yǔ)義等價(jià)性，技術(shù)等價(jià)性，標(biāo)量等價(jià)性。

1.5.1 FPDR-BRS 由風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)和利益項(xiàng)組成，每項(xiàng)包括2個(gè)維度，共23個(gè)條目。風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)：醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)(7個(gè)條目)，個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)(3個(gè)條目)；利益項(xiàng)：內(nèi)心建設(shè)的益處(7個(gè)條目)，關(guān)聯(lián)建立的益處(6個(gè)條目)。內(nèi)容效度指數(shù)1.0，Cronbach’s α 0.90。

1.5.2 FPDR-BRS的漢化 漢化得到FPDR-BRS原作者授權(quán)。2名翻譯者分別獨(dú)立對(duì)條目?jī)?nèi)容、指導(dǎo)語(yǔ)等進(jìn)行翻譯，形成譯本A、B，且各自報(bào)告翻譯中不確定的詞語(yǔ)；第3人綜合分析協(xié)調(diào)形成譯本C。A譯本翻譯者為護(hù)理學(xué)臨床碩士，精通英語(yǔ)且母語(yǔ)為漢語(yǔ)，有急診工作背景；B譯本翻譯者為母語(yǔ)為漢語(yǔ)的非醫(yī)學(xué)的英語(yǔ)專業(yè)碩士；C譯本翻譯者為國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)博士，精通英語(yǔ)且母語(yǔ)為漢語(yǔ)，有5年以上海外醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)。

1.5.3 回譯 由2名英語(yǔ)專業(yè)的專家分別獨(dú)立對(duì)譯本C進(jìn)行回譯，形成譯本D、E。由方法學(xué)專家、臨床醫(yī)生、護(hù)理人員、翻譯者組成的小組對(duì)5個(gè)譯本進(jìn)行討論，形成中文版FPDR-BRS初稿。

1.5.4 文化調(diào)適 由3名急診危重癥患兒家屬、5名急診醫(yī)務(wù)人員、3名重癥醫(yī)學(xué)科專家對(duì)中文版FPDR-BRS初稿是否適合中國(guó)人文環(huán)境行面對(duì)面討論。第20條目，“我在復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)，可能會(huì)侵犯病人隱私”有專家提出質(zhì)疑，中國(guó)傳統(tǒng)文化背景下，父母與孩子間較少會(huì)出現(xiàn)隱私?jīng)_突，家屬在填寫(xiě)的過(guò)程中可能出現(xiàn)難以理解的情況。與量表原作者溝通后，認(rèn)為有必要繼續(xù)保留該條目，最終決定保留該條目，形成中文版FPDR-BRS。

1.6 中文版FPDR-BRS調(diào)查 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的固定的4名急診護(hù)士發(fā)放、指導(dǎo)填寫(xiě)、解釋條目、復(fù)核和回收中文版FPDR-BRS；1、2級(jí)急診患兒完成初步緊急救治后，病情平穩(wěn)期間向患兒家屬說(shuō)明本次研究的目的及意義，重癥留觀室病?；純涸跊](méi)有診療操作時(shí)向家屬說(shuō)明本次研究的目的及意義，征得家屬知情同意后當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)和回收。診斷、分級(jí)、病程等由護(hù)士從病歷記錄中截取。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括量表的項(xiàng)目分析、效度檢驗(yàn)、信度檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α取0.05。定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。Cronbach’s α用于檢測(cè)條目間信度；重測(cè)信度采用配對(duì)t檢驗(yàn)。參考文獻(xiàn)[9] 條目決斷(CR)采用27%分組理念，高分值前27%為高分組，低分值后27%為低分組。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料 2016年5月24日至11月2日在我院調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)共發(fā)放中文版FPDR-BRS 259份，回收253份(97.7%)。253例的人口學(xué)資料見(jiàn)表1。

表1 參與中文版FPDR-BRS調(diào)查的人口學(xué)資料(n=253)

2.2 項(xiàng)目分析 中文版FPDR-BRS為利弊衡量的態(tài)度評(píng)估量表，在進(jìn)行項(xiàng)目分析時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)計(jì)分采用反向計(jì)分，以獲得反映家屬對(duì)FP的態(tài)度得分(分?jǐn)?shù)越高，表示家屬對(duì)FP的認(rèn)同度越高)。高分組(>88分)與低分組(<72分)經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)考察各條目均值間的差異，P均<0.001；②條目與總分相關(guān)，本量表所有條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.273～0.636，P均<0.001；③同質(zhì)性檢驗(yàn)，總量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s α為0.874，僅條目7刪除后Cronbach’s α為0.879，針對(duì)該條目綜合考慮其他指標(biāo)決定是否予以刪除；其余條目刪除后Cronbach’s α系數(shù)為0.864～0.872。結(jié)果顯示，各條目共同性為0.508～0.788。

2.3 效度檢驗(yàn) 參照文獻(xiàn)[10]分別對(duì)利益項(xiàng)和風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)進(jìn)行探索性因子分析和一致性檢驗(yàn)。①中文版FPDR-BRS利益項(xiàng)因子分析結(jié)果，Bartlett球形檢驗(yàn)KMO值為0.876(P<0.01)，經(jīng)主成分分析(表2)，各條目的共同性為0.508～0.675，可提取2個(gè)主因子，可解釋總體方差的53.0%，各條目的因子載荷為0.588～0.795，可很好地解釋FPDR-BRS的13個(gè)條目，分別命名為充分理解(條目1～5)與積極應(yīng)對(duì)(條目6～13)，Cronbach’s α系數(shù)為0.873(表3)；與FPDR-BRS 2個(gè)公因子相比，中文版FPDR-BRS “內(nèi)心建設(shè)”與“關(guān)聯(lián)建立”有一定的調(diào)整。②中文版FPDR-BRS風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)因子分析結(jié)果，Bartlett球形檢驗(yàn)KMO值為0.883(P<0.01，經(jīng)主成分分析(表2)，共同性為0.572～0.788，可提取2個(gè)主因子，可解釋總體方差的64.5%，各條目的因子載荷為0.726～0.892，可很好地解釋FPDR-BRS的10個(gè)條目，分別命名為個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)(條目14～16)與醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)(條目17～23)，Cronbach’s α系數(shù)為0.890(表3)，與FPDR-BRS因子分析的結(jié)果匹配。

表2 中文版FPDR-BRS項(xiàng)目分析

注 1) 調(diào)整后中文版FPDR-BRS為“充分理解”因子項(xiàng)，2)調(diào)整后中文版FPDR-BRS為“積極應(yīng)對(duì)”因子項(xiàng)；3)和4)調(diào)整后為“個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)”和“醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)”因子項(xiàng)

2.4 信度檢驗(yàn) 表3顯示內(nèi)部一致性(Cronbach’s α)和折半信度評(píng)價(jià)中文版FPDR-BRS信度的結(jié)果，總量表Cronbach’s α為0.789，折半信度0.717。

表3 中文版FPDR-BRS內(nèi)部一致性和折半信度結(jié)果

3 討論

家人的陪伴或許能讓患者搶救或死亡的過(guò)程變得更人性化，同時(shí)也是促進(jìn)醫(yī)患雙方相互理解的渠道。中國(guó)目前大部分醫(yī)院在對(duì)患者施救的過(guò)程中避免家屬在現(xiàn)場(chǎng)。要實(shí)施FP，首先需要醫(yī)院制訂相關(guān)的政策和程序，所有可能參與的醫(yī)護(hù)人員必須通過(guò)培訓(xùn)并了解相關(guān)程序及與患者家屬溝通的細(xì)節(jié)。是否啟動(dòng)、何時(shí)啟動(dòng)、哪些家屬、什么樣情緒的家屬可以參與FP，都應(yīng)當(dāng)制定詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)以便實(shí)施。利用中文版FPDR-BRS評(píng)估患兒家屬對(duì)FP的認(rèn)知、經(jīng)歷和態(tài)度，分析影響其態(tài)度的因素，有利于有針對(duì)性地開(kāi)展這個(gè)項(xiàng)目。

在項(xiàng)目分析中，27%分組法理念是來(lái)自測(cè)驗(yàn)編制的鑒別度分析法，在常模參照測(cè)驗(yàn)中，若是測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)值呈正態(tài)分布，以27%作為分組時(shí)所得到的鑒別度的可靠性最大。本研究結(jié)合其理念和樣本量大小綜合考慮，采用27%分組法。同質(zhì)性檢驗(yàn)法包括題項(xiàng)與量表總分的相關(guān)，條目在量表共同因素的因素負(fù)荷量，或整份量表的內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn)值，采用積差相關(guān)法，求出量表總分與量表每個(gè)題項(xiàng)的相關(guān)，若相關(guān)系數(shù)<0.4，提示條目與量表構(gòu)念間的關(guān)系不是十分密切，此量表?xiàng)l目可以考慮刪除。本研究采用探索性因子分析來(lái)評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度。一般而言，KMO值>0.5時(shí)適合進(jìn)行因子分析，本次結(jié)果顯示兩個(gè)分量表的KMO值分別為0.876和0.883，適合進(jìn)行因子分析，主成分分析結(jié)果各題項(xiàng)共同性均>0.2，不需要?jiǎng)h除條目。所有條目均進(jìn)入各自因子范圍，且負(fù)荷均>0.4，可見(jiàn)各條目對(duì)量表的貢獻(xiàn)均較大，關(guān)系密切。雖然中文版FPDR-BRS的因子數(shù)與源量表4個(gè)因子數(shù)相符，但是對(duì)于利益項(xiàng)子量表，各因子下的條目有一定的改變，量表中1～5條目歸入“充分理解”因子，6～13條目歸入“積極應(yīng)對(duì)”因子，與源量表中“內(nèi)心建設(shè)”與“關(guān)聯(lián)建立”兩個(gè)因子有一定改變；風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)子量表主因子與源量表匹配。該量表經(jīng)信效度檢驗(yàn)顯示具有良好的信度和效度，可用于臨床使用獲得家屬對(duì)FP的態(tài)度。

因本研究對(duì)象回訪率差，家屬表示不愿再回憶與在院相關(guān)的經(jīng)歷，未能完成量表重測(cè)信度的檢驗(yàn)，僅以Cronbach’s α和折半信度系數(shù)作為評(píng)價(jià)量表信度的指標(biāo)；本研究Cronbach’s α為0.789，低于原量表信度。信度為某一群特定受試者測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)的特性，分?jǐn)?shù)會(huì)因受試者的不同而有所不同，本研究對(duì)象主要為患兒父母，與原量表研究對(duì)象有所不同，關(guān)于人群不同對(duì)分?jǐn)?shù)的影響有待進(jìn)一步研究。本次研究現(xiàn)場(chǎng)為上海一個(gè)單中心，不能完全代表我國(guó)患兒家屬對(duì)FP的態(tài)度與看法。建議今后可采用多中心、大樣本來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證量表的信效度，完善量表的修訂與應(yīng)用。