俞銘敏，崔元起，李圓圓

為了加強海峽兩岸的醫(yī)學工作交流，推動健康促進工作發(fā)展，由上海市衛(wèi)生與計劃生育委員會組織的健康促進工作考察團，于2018年年初赴臺北市進行了為期7天的考察交流活動，實地參觀考察了臺北市衛(wèi)生局、臺北市文山區(qū)健康服務中心等相關機構，聽取了有關健康城市、社區(qū)健康促進等方面的介紹并進行了座談交流。本文總結在臺期間對臺北市建設健康城市的學習體會，并分析了上海健康城市建設的現(xiàn)狀，提出了臺北之行中有關健康城市建設的一些經(jīng)驗和做法，以期對上海的健康城市建設有所啟示。

1 健康城市建設的背景

健康城市計劃始于 20世紀 80年代。根據(jù)WHO預測：到2025年，全球將有61%的人口居住在城市。為了積極應對城市化進程給人類健康帶來的挑戰(zhàn)，WHO歐洲辦公室于1986年率先提出“健康城市計劃”，將“人人享有衛(wèi)生保健”和渥太華健康促進憲章的精神付諸于實踐，提出了政府健康承諾、開展多部門合作、加強社區(qū)參與、注重創(chuàng)新、制定公共衛(wèi)生政策的新視角和新方法、旨在把健康問題提上城市決策者的議事日程，促使地方政府制定相應的公共衛(wèi)生政策，在人群中廣泛樹立健康觀念，進而改善居民的健康狀況[1]。為了協(xié)助各國建立可量化的健康城市評估指標，WHO于1995年與歐洲47個城市擬定了32項健康城市指標，號召市民參與、政府投入，共同改善城市的健康問題。1997年，WHO又提出了“發(fā)展健康城市計劃20個步驟”，該步驟分為開始期、組織期和行動期三個階段，并在2003年成立了 WHO西太平洋區(qū)域健康城市聯(lián)盟[2]。在WHO 提出的健康城市的框架下，歐洲區(qū)、西太區(qū)、美洲區(qū)、東南亞區(qū)、非洲區(qū)、東地中海地區(qū)各自進行了健康城市建設的相關實踐行動。

2 臺北市健康城市建設的實踐經(jīng)驗

2.1 臺北市健康城市的起源和發(fā)展

臺灣地區(qū)正經(jīng)歷著由城市化、高齡少子化、氣候變遷以及多元文化帶來的沖擊。為了順應WHO國際健康城市發(fā)展的趨勢，自1999年起，臺灣地區(qū)開始推動“社區(qū)健康營造計劃”，以既有的衛(wèi)生保健體系為基礎，結合社區(qū)資源，建立多元化的基礎網(wǎng)絡，創(chuàng)造支持性環(huán)境，增進民眾的運動健身觀念，激發(fā)民眾對自身健康的關心與認知；通過社區(qū)互助，結合衛(wèi)生醫(yī)療專業(yè)團體，共同營造健康社區(qū)。1999年，馬英九上任臺北市市長之初即提出了“健康城市，活力臺北”的理念，期望建立“活力及健康”的“永續(xù)城市”，以期邁向國際健康城市的行列。在此基礎上，2002年，臺北全市十二個區(qū)完成了社區(qū)健康評估的同時，開始啟動健康城市建設工作。2004年，提出了“臺北健康城市計劃”，成立了臺北市政府推動臺北健康城市跨局處組織。2005年，結合WHO及其他健康城市在推動健康城市建設過程中的理念及經(jīng)驗，制定了臺北市政府建設健康城市的年度實施重點。2006年，更進一步制定了“輔導各行政區(qū)域成為不同特色的健康城市，并進而申請加入國際衛(wèi)生組織”的工作目標，臺北市大安區(qū)被選為第一個執(zhí)行推動計劃的行政區(qū)，積極開展大安健康城市營造計劃。同年9月，大安區(qū)正式成為臺北市首個正式加入WHO健康城市聯(lián)盟會員的行政區(qū)。隨后的幾年，士林區(qū)、北投區(qū)、松山區(qū)、中山去、萬華區(qū)等陸續(xù)加入了WHO健康城市聯(lián)盟。

2.2 臺灣健康社區(qū)六星計劃

2005 年4月，“社區(qū)健康營造”被納入“臺灣健康社區(qū)六星計劃”[2]，以產(chǎn)業(yè)發(fā)展、社福醫(yī)療、社區(qū)治安、人文教育、環(huán)境景觀、環(huán)保生態(tài)六大方面作為社區(qū)營造的目標。該計劃旨在推動全面性的社區(qū)改造運動，打造一個安居樂業(yè)的健康社區(qū)；建立自主運作且永續(xù)經(jīng)營的社區(qū)營造模式；強化民眾主動參與公共事務的意識，建立由下而上的提案機制，厚植族群互信基礎，擴大基層民眾的參與層面，營造一個“永續(xù)成長、成果共享、責任分擔”的社會環(huán)境?！芭_灣健康社區(qū)六星計劃”營造豐富的社區(qū)內(nèi)容，具體包括以下六大方面：

①產(chǎn)業(yè)發(fā)展：推動產(chǎn)業(yè)轉型升級，促進有機農(nóng)業(yè)及綠色消費，發(fā)展產(chǎn)業(yè)策略聯(lián)盟，促進當?shù)鼐蜆I(yè)機會。②社福醫(yī)療：發(fā)展社區(qū)照護服務，強化社區(qū)兒童照顧，落實社區(qū)健康營造。③社區(qū)治安：建立社區(qū)安全維護體系，落實社區(qū)防災系統(tǒng)，建立家暴防范系統(tǒng)。④人文教育：培養(yǎng)凝聚社區(qū)意識，強化社區(qū)組織運作，落實社區(qū)終身學習，促進社區(qū)的青少年發(fā)展。⑤環(huán)境景觀：營造社區(qū)風貌和設施及活化空間。⑥環(huán)保生態(tài)：推動清凈家園工作，加強自然生態(tài)保育，推動社區(qū)零廢棄，強化社區(qū)污染防治。

2.3 臺北健康城市建設的策略

健康城市所探討的不僅是個人的身體健康問題，也涉及文化生活、居住環(huán)境、社會生活、社區(qū)參與等其他內(nèi)容。臺北市推動健康城市的行動方案是基于社區(qū)健康營造和“臺灣健康社區(qū)六星計劃”制定的。健康城市的構建，是從社區(qū)開始落實推動，每個社區(qū)有其特殊的環(huán)境、歷史、文化等，而政府層面并不一定了解地方的需求，如果采用統(tǒng)一的方式有可能會不妥，需積極培養(yǎng)和激勵公民的社區(qū)參與度。臺北市下轄的12個區(qū)陸續(xù)整合了健康、安全、高齡友善三大議題，全面推動健康城市工作，推出了“打造安全環(huán)境”“構建永續(xù)環(huán)境”“發(fā)展友善文化”“精進健康活力”“提升都市發(fā)展”五大策略主題，并進行跨部門合作，分成不同的議題實施健康城市建設。同時，根據(jù)健康城市內(nèi)涵，提出了臺北市健康城市指標65項，包括國際性指標20項，本土性指標45項（安全方面16項，永續(xù)生態(tài)方面11項，友善文化方面10項，活力健康方面13項，繁榮便捷15項）。見表1。

表1 臺北市健康城市-策略地圖

2.4 建設健康城市的部分措施

2.4.1 打造安全環(huán)境

通過強化社區(qū)安全網(wǎng)絡的建設來打造安全環(huán)境，主要營造七類安全網(wǎng)絡，包括就學安全網(wǎng)（教育局）、健康照護網(wǎng)（衛(wèi)生局）、就業(yè)安全網(wǎng)（勞動局）、福利安全網(wǎng)（社區(qū)局）、區(qū)里關懷網(wǎng)（民政局）、緊急救護網(wǎng)（消防局）、治安維護網(wǎng)（警察局）七大網(wǎng)絡。通過跨領域的資源整合，橫向合作，整體推動。依據(jù)安全社區(qū)準則，動員社會團體，主動發(fā)現(xiàn)并改善社區(qū)環(huán)境中的安全問題，研究和執(zhí)行各項安全促進方案，在居家、學校、道路交通、公共場所安全等方面都推廣了安全方案。社區(qū)安全網(wǎng)絡的構建，降低了社區(qū)傷害的發(fā)生率，監(jiān)測資料顯示：在臺北市十大死因排名中，意外傷害由1995年的第4位降至2016年的第9位，自殺由1995年的第10位降至2016年的第13位。2005年，臺北市內(nèi)湖區(qū)通過國際安全社區(qū)認證，截至2017年，全臺北已有6個區(qū)通過國際安全社區(qū)認證。

2.4.2 建構永續(xù)環(huán)境

臺北市通過推動“海綿城市”“田園城市”“清新空氣行動”“禁用一次性及美耐皿（嘧胺）餐具”等一系列措施，推動再生能源的利用，改善生態(tài)環(huán)境。通過韌性水調(diào)試、永續(xù)水利用、友善水環(huán)境的推動，健全都市水循環(huán)，提升防洪抗災的能力。另外，通過老舊垃圾車裝設濾煙器、航空燃油硫減量、300個點位空氣盒子的放置等措施，推動低污染排放，致力于在2020年前將全臺北PM2.5濃度降至15 mg/m3。從2016年開始，首先在市政大樓推行“禁用一次性及美耐皿（嘧胺）餐具”，并停售塑料瓶裝水等相關政策。一年來，紙容器的使用量降低了80%，塑料容器的使用量降低了67%。據(jù)統(tǒng)計，共計減少使用紙容器約150萬個，疊起來相當于103棟臺北101大樓的高度，相當于減少了901棵樹的砍伐。

2.4.3 精進健康活力

針對臺灣社會老齡化情況以及人口和家庭結構變化導致社會化長期照護需求增長的現(xiàn)狀，臺灣地區(qū)“衛(wèi)生福利部”于2007年發(fā)布了“長期照顧十年計劃”，2015年通過了“長期照顧服務法”。自2017年起，臺灣“長期照顧十年計劃2.0” 正式實施，進一步擴大照護對象和服務內(nèi)容，通過居家護理，居家康復，輔具購買、居家無障礙環(huán)境服務、老年人營養(yǎng)餐服務、交通接送服務等，提供飲食、復健、護理等居家醫(yī)療的各方面服務[3]。通過家庭醫(yī)師分段照顧，逐步完善長期照顧體系。通過m-Health公共衛(wèi)生資訊系統(tǒng)，即時記錄及回訪健康狀況。以臺北市文山區(qū)為例，因文山區(qū)地處山區(qū)，轄區(qū)內(nèi)65歲以上的老年人中，有70.5%為獨居者，且平均年齡為80.1歲，據(jù)介紹，針對獨居老人的健康照護，2017年文山區(qū)健康服務中心的護士對轄區(qū)內(nèi)獨居老人的親訪率達到82.6%。

2.4.4 都市再生計劃

配合健康城市的理念，“2050臺北城市愿景計劃”以“宜居永續(xù)”為目標，研究臺北市面臨的議題和對策，整合都市發(fā)展、文化觀光、社會福利、水源資源、綠色交通等跨部門的發(fā)展，通過成立社區(qū)駐點工作室，鼓勵市民結合社區(qū)資源，參與社區(qū)環(huán)境的治理。

3 上海健康城市的基本情況

3.1 上海健康城市的發(fā)展

1994年，我國衛(wèi)生部與WHO西太區(qū)辦公室合作，將北京市東城區(qū)和上海市嘉定區(qū)作為“中國健康城市計劃試點區(qū)”，拉開了我國健康城市建設的序幕[4]。2003年，上海啟動首輪建設健康城市的三年行動計劃（2003—2005），重點在于宣傳健康城市的理念，改善城市的生態(tài)環(huán)境和市容環(huán)境。此后每三年為一個計劃周期，并制定相應的建設健康城市行動計劃。截至目前，上海已完成了五輪健康城市建設行動計劃。第二至第五個健康城市三年行動計劃的目標是在堅持健康人群、健康環(huán)境、健康社會協(xié)調(diào)發(fā)展的基礎上更加注重完善健康城市和健康促進的社會支持體系，提升城市居民的健康素養(yǎng)，掌握健康管理的基本技能[5]。

3.2 上海健康城市建設的措施

上海市政府始終重視健康城市的建設工作：堅持從市民健康出發(fā)；堅持政府引導、多方合作、市民參與；堅持重心在社區(qū)、促進人群健康和環(huán)境健康作為建設健康城市的實踐原則。參考國內(nèi)外健康城市的建設經(jīng)驗并結合上海市經(jīng)濟發(fā)展的情況制定具體措施。

3.2.1 重視健康城市理念的傳播

2006年，上海市重點開展了“人人知道自己血壓”“人人掌握救護技能”“人人參加健身活動”“人人參加無償獻血”“人人養(yǎng)成健康行為”的惠及群眾健康的“五個人人”活動。為積極推廣健康知識，自2008年起，政府和非政府組織與企業(yè)合作，向全市居民發(fā)放健康讀本和健康支持工具（如控鹽勺和控油瓶）。此外，在市、區(qū)、社區(qū)三個層面面對不同人群有計劃地開展各類健康宣教和系列知識講座。

表2 五輪《上海市建設健康城市行動計劃》行動目標[6]

3.2.2 堅持人群健康促進和場所健康促進并重

積極探索開展項目管理，嘗試建立“以人為本、公平有效”的健康促進、健康服務與健康管理機制[5]。在社區(qū)和單位積極推進健康自我管理小組的建設，督促小組成員養(yǎng)成健康的生活方式，從源頭上控制高血壓等慢性病的危害，鼓勵更多的人群在專業(yè)人員支持下，通過同伴教育和自我管理，能夠樹立“預防為主、健康第一”的理念。截至2017年，全市累計建立了2.8萬個健康自我管理小組，先后有48萬市民參與活動；逾6萬戶家庭參與健康家庭的建設；完成四個國家健康促進區(qū)的試點建設，另有嘉定等六個區(qū)正在創(chuàng)建健康促進區(qū)；完成121家市級健康促進場所的建設和驗收。

3.2.3 重視市民健康素養(yǎng)的提高

在上海市政府的領導下，各級健康教育與健康促進機構依托社區(qū)、企業(yè)、學校等基層組織針對不同人群積極開展健康教育活動，通過大型品牌活動的開展、健康科普陣地建設、傳統(tǒng)媒體及新媒體平臺的應用，加大傳播力度，不斷提高市民健康素養(yǎng)水平；積極倡導“體育生活化”的理念，推廣全民健身，營造30分鐘體育生活圈活動，在企業(yè)、機關等機構積極推廣廣播操和工間操。2017年，上海市市民總體健康素養(yǎng)水平為25.36%，相比2016年提升了3.29%，已提前達到2020年健康素養(yǎng)的預期指標。

3.2.4 推進社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革

推動醫(yī)療服務以健康為中心，加強鞏固市、區(qū)、社區(qū)三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，繼續(xù)推進社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革，整合資源，加強重大疾病和重點人群的管理，全面推行家庭醫(yī)生制度。截至2017年底，全市家庭醫(yī)生共簽約常駐居民 1115萬余人，簽約率達46.71%。

3.2.5 改善城市生態(tài)和居住環(huán)境

加大大氣、水、環(huán)境的治理力度，推進重點區(qū)域綜合治理，上海環(huán)保投入GDP占比始終保持在3%左右[7]。

4 臺北健康城市建設工作的啟示

4.1 探索建立促進居家安全的社區(qū)支持體系

臺北市強調(diào)安全社區(qū)的核心價值是不斷追求更安全的生活與環(huán)境，依托社區(qū)，面向家庭，以社區(qū)和家庭常見的意外傷害為問題導向，建立和實施各項安全促進方案，值得學習借鑒。上海已進入老齡化社會，居家養(yǎng)老是一種主要的養(yǎng)老方式，如何加強居家安全教育和預防體系，避免老年人在家中發(fā)生意外，從而提高健康預期壽命，是我們必須加以重視的一個重要問題。此外，如何加強嬰幼兒以及兒童的居家安全教育和預防，同樣是一個值得關注的重要問題。高度重視安全社區(qū)和居家安全建設，建立安全社區(qū)準則，在居家、學校、交通、公共場所等方面實施安全促進方案應該是將來要思考的一個方向。

4.2 探索建立長期照護體系及人才培養(yǎng)機制

上海的長期照護服務基本由家庭自行承擔，由此給家庭成員帶來較大的壓力和負擔。為了適應老齡社會的現(xiàn)實需求，上海從 2017年1月 1日起，在普陀、徐匯、金山三區(qū)試點長期護理保險制度，通過評估、服務、支付和監(jiān)管，統(tǒng)籌各類服務資源，完善梯度化保障制度；與此同時，市衛(wèi)計委、發(fā)改委、民政、人社、財政等相關部門正在建立全市統(tǒng)一的老年照護服務需求評估標準。上海已經(jīng)在初步探索建立適合上海模式的長期照護制度，以減輕家庭的經(jīng)濟壓力和照顧壓力。而臺灣在長期照顧上比上海領先，首先，在長期照護立法方面，已經(jīng)建立“長期照護服務法”和“長期照護保險法”，并設立專門的機構，將衛(wèi)生計生、人社、民政、老齡委、保險等相關機構的資源整合，形成合力；其次，針對專業(yè)照護人才缺口巨大的狀況，加強對長期照護專業(yè)人員的培養(yǎng)，對社區(qū)養(yǎng)老、機構養(yǎng)老等機構、企業(yè)予以扶持，并通過政策引導和輿論引導，吸引專業(yè)人才加入長期照護的服務領域，與現(xiàn)有的以居家養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式形成互補。

4.3 構建符合社區(qū)（場所）特征的健康城市建設計劃

健康城市的建設除了相關政策、資源的支持外，最重要的還是人的因素。健康社區(qū)（場所）的建設離不開社區(qū)居民健康意識的形成和健康需求的建立。只有成功調(diào)動社區(qū)參與的積極性，才能更好地開展健康城市計劃。臺灣的社區(qū)營造政策是“自下而上”的模式，通過構建符合社區(qū)特征的社區(qū)健康營造計劃，設定符合社區(qū)需求的健康議題，結合社區(qū)資源和志愿者服務，凝聚共識，激發(fā)社區(qū)居民自主參與健康城市建設。雖然收效較慢，但能取得大部分居民的認同和支持。在推動健康上海建設過程中，臺灣的社區(qū)營造經(jīng)驗值得上海在創(chuàng)建健康促進場所時加以借鑒。要在健康城市的建設計劃中考慮到不同社區(qū)和場所的特征、健康議題的優(yōu)先級別。目前，上海的社區(qū)（場所）建設還停留在政府主導、專家設計、居民配合的模式，從短期來看有充足的資源投入、專業(yè)的規(guī)劃設計和明顯的社會成效，但標配化的建設內(nèi)容難以適應社區(qū)的差異化現(xiàn)狀，也在一定程度上剝奪了居民以主體身份參與社會治理的機會。

4.4 加強多部門合作與健康政策的實施

強有力的政治支持是健康城市計劃得以持續(xù)有效實施的基礎。沒有政治支持，多部門合作和資源調(diào)動就無從談起。在許多成功的例子中，市長承諾都起到了巨大的作用：臺北市的健康城市建設就是源于馬英九的上臺。2016年11月，第九屆全球健康促進大會在上海成功舉辦，全球100多個城市的市長參加了此次大會。會議充分認識到健康與城市的可持續(xù)發(fā)展是密不可分的，健康城市建設是實現(xiàn)健康良好治理、提高健康素養(yǎng)的有效平臺。大會也確定了作為市長應該遵守的健康城市治理的五大原則，包括“將健康作為所有政策的優(yōu)先考慮”“改善社會、經(jīng)濟、環(huán)境等所有健康決定因素”“促進社區(qū)積極參與”“推動衛(wèi)生和社會服務公平化”和“開展城市生活、疾病負擔和健康決定因素的監(jiān)測與評估”這五方面[8]。健康城市建設是一個必須持續(xù)推動的事業(yè)，健康城市的建設離不開市長承諾，離不開多部門的合作和各項健康政策及財政的持續(xù)支持。

4.5 合理制定新一輪健康城市的治理原則

上海健康城市三年行動計劃現(xiàn)在已經(jīng)進入第六輪，各級政府已把建設健康城市行動列入核心議事日程，各項健康促進工作機制也已逐步建立。在實施新的健康城市計劃時，應該對現(xiàn)有的健康促進活動和相關資源進行調(diào)查，并進行有效地監(jiān)測和評價；也可以尋求國內(nèi)外其他城市、WHO和其他國際合作單位的支持，加強人員培訓、參觀學習、技術支持和經(jīng)驗交流。突出建設健康城市的主題，短期目標與長期目標相結合，盡可能的保證新一輪健康城市計劃更加合理高效地運行，實現(xiàn)資源利用的最大化。健康城市作為城市建設的最高層次，涵蓋了衛(wèi)生城市、生態(tài)城市、文明城市、平安城市等各種城市建設計劃的特征，隨著“健康上海2030”戰(zhàn)略的深入實施和第九屆全球健康促進大會《健康城市上海共識》的發(fā)布，上海的健康城市發(fā)展有了重要的“線路圖”，上海新一輪的健康城市建設必將邁入全新階段。