黃 瓊，鄧冬梅，謝 芳，朱建麗，姚康景，陳平娟

（湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524045）

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，個(gè)人及家庭生活壓力不斷增加，使得慢性病的患病率逐年上升，慢性病現(xiàn)已成為影響人們健康和導(dǎo)致死亡的主要原因。據(jù)報(bào)道[1]，2012年7月衛(wèi)生部公布目前確診的慢性病者已超過(guò)2.6億例，因慢性病死亡占我國(guó)居民總死亡的構(gòu)成比已上升至85%。我院是一家綜合性“三甲”醫(yī)院，在老年科和特需病房等病區(qū)收住了較多的慢性病患者，包括糖尿病、惡性腫瘤、心腦血管疾病患者等。大多數(shù)慢性病無(wú)法治愈，需與患者長(zhǎng)期共存，醫(yī)院緊缺使得患者只在急性發(fā)作期住在醫(yī)院，進(jìn)入恢復(fù)期就出院回家休養(yǎng)。但如何使恢復(fù)期的出院患者回家后仍能延續(xù)醫(yī)院的治療和護(hù)理，一直是慢性病護(hù)理的研究課題。延續(xù)性護(hù)理（transitional care）是指對(duì)患者采取的一系列醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，以保證患者在變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就診科室或出院后等情況下醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性[2]?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理的研究剛剛起步，適合我國(guó)國(guó)情的延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐模式尚未形成[3]。我科近兩年來(lái)嘗試對(duì)老年慢性病患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，旨在幫助患者改變心態(tài)和提高自我管理效能，促進(jìn)康復(fù)，取得較理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）按照國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）中慢性病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如高血壓、腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤等患者；（2）年齡≥60歲；（3）住院治療后病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)；（4）既往無(wú)精神病和癡呆病史，日常生活可基本自理；（5）家住本市，自愿參與本研究者。

1.1.2 研究對(duì)象 將2016年6月1日—2017年9月30日住在我院特需病房和老年科并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的96例患者選作研究對(duì)象，其中男68例，女28例；年齡60～87歲，平均（73.18±10.31）歲；文化程度：初中及以下64例，中專、高中或以上32例；疾病種類：腦血管病31例，高血壓23例，腫瘤12例，肝硬化9例，糖尿病6例，慢阻肺5例，慢性腎病4例，消化性潰瘍4例，骨質(zhì)疏松癥 2 例；病程 4～41年，平均（12.36±4.58）年。采用類實(shí)驗(yàn)法，將2016年6月1日—2017年1月31日期間住院的48例設(shè)為對(duì)照組，將2017年2月1日—2017年9月30日期間住院的48例設(shè)為觀察組。兩組平均年齡、性別、教育程度、疾病種類比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)宣教，包括作息與活動(dòng)、飲食與藥物的常規(guī)指導(dǎo)，心理護(hù)理以及復(fù)診告知等，宣教內(nèi)容和出院后復(fù)查、隨訪均按常規(guī)內(nèi)容，以口頭宣教和電話聯(lián)系為主，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。觀察組在此基礎(chǔ)上給予延續(xù)性護(hù)理。按延續(xù)性護(hù)理的理念和架構(gòu)，科內(nèi)組建了延續(xù)性護(hù)理小組，選派科內(nèi)6名專科護(hù)理知識(shí)豐富，且溝通能力較強(qiáng)的護(hù)師以上職稱的責(zé)任護(hù)士參與，小組長(zhǎng)在組員中選拔，負(fù)責(zé)擬訂延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃和相關(guān)的制度。兩組患者按不同的護(hù)理模式進(jìn)行，效果觀察期統(tǒng)一為3個(gè)月。

1.2.2 延續(xù)性護(hù)理的具體措施（1）科內(nèi)實(shí)行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，每名護(hù)士負(fù)責(zé)3～5位患者的護(hù)理及宣教。根據(jù)患者的不同病種，各制訂一份個(gè)性化的健康處方，內(nèi)容包括健康責(zé)任、適量運(yùn)動(dòng)和合理飲食等方面的指引，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。①健康責(zé)任：構(gòu)建和諧的環(huán)境，保持心情舒暢、身體放松、精神愉快，悠閑生活、節(jié)奏放慢，避免勞累和熬夜。②運(yùn)動(dòng)適量：根據(jù)個(gè)體狀況制訂合適的運(yùn)動(dòng)量。③飲食合理：低鹽、低脂飲食，三餐按時(shí)，營(yíng)養(yǎng)保持均衡，多選用碳水化合物含量低和富含纖維素的食物，有利于保持大便通暢，保持體重不超標(biāo)為好，每周測(cè)量體重一次。④自我效能訓(xùn)練：學(xué)會(huì)自我保健，通過(guò)智能手機(jī)應(yīng)用程序了解各種慢性病的特征性指標(biāo)，進(jìn)行自我身體檢測(cè)，如血壓、脈搏和血糖等，對(duì)照正常值進(jìn)行長(zhǎng)期管理，優(yōu)化自我管理行為。（2）以家庭照護(hù)為需求，做好出院準(zhǔn)備計(jì)劃。患者在住院期間除了得到常規(guī)的醫(yī)療照顧外，也給照護(hù)者提供相關(guān)的康復(fù)知識(shí)，提高照護(hù)能力，應(yīng)對(duì)緊急狀況，提前滿足患者出院需求。例如，通過(guò)生動(dòng)形象的圖片、視頻向糖尿病患者講解正確使用血糖儀，教會(huì)其選擇采血部位和填寫血糖結(jié)果等；向慢阻肺患者示范正確使用吸入氣霧劑和氧氣吸入裝置，將吸入氣霧劑和氧氣筒的裝卸步驟逐一講解、強(qiáng)化記憶；向高血壓患者講解測(cè)量血壓的注意事項(xiàng)，幫助建立服藥日志，告知所服藥物的作用療效、不良反應(yīng)以及維持治療的原則。（3）出院隨訪：對(duì)家住本市的患者進(jìn)行家庭隨訪，分別為第一周、第一個(gè)月、第三個(gè)月，共3次。若發(fā)現(xiàn)患者存在不按時(shí)用藥，不按規(guī)定進(jìn)行康復(fù)鍛煉、飲食和作息時(shí)，進(jìn)行面對(duì)面指導(dǎo)。（4）患者掃描延續(xù)性護(hù)理小組成員的二維碼，加入護(hù)患微信群，形成醫(yī)患健康管理關(guān)系，小組成員在群內(nèi)發(fā)放各類慢性病的防治資料，患者或家庭照護(hù)者可自行上網(wǎng)查詢學(xué)習(xí)，也可向醫(yī)護(hù)人員發(fā)微信尋求幫助。

1.3 評(píng)價(jià)工具及方法

兩組干預(yù)時(shí)間統(tǒng)一為3個(gè)月，干預(yù)前后對(duì)兩組患者分別進(jìn)行心理狀態(tài)和自我管理效能問(wèn)卷測(cè)評(píng)。

1.3.1 漢密爾頓焦慮量表[4]（HAMA）評(píng)價(jià)患者的焦慮程度。本量表包括14個(gè)項(xiàng)目，總分≥29分可能為嚴(yán)重焦慮；21～28分肯定有明顯焦慮；14～20分肯定有焦慮；7～13分可能有焦慮；＜7分沒(méi)有焦慮。

1.3.2 漢密爾頓抑郁量表[4]（HAMD）評(píng)價(jià)患者的抑郁程度。本量表包括21個(gè)項(xiàng)目，總分＞24分為嚴(yán)重抑郁癥；總分18～24分為肯定有抑郁癥；總分7～17分為可能有抑郁癥；總分＜7分為正常。

1.3.3 一般自我效能感量表（GSES）[5]中文版最早由張建新和Schwarzer編制，表內(nèi)共10個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目均為1～4評(píng)分，把10個(gè)項(xiàng)目的得分加起來(lái)除以10即為量表總均分，內(nèi)容涉及個(gè)體解決問(wèn)題、達(dá)成目標(biāo)、應(yīng)對(duì)事情的自信心。分?jǐn)?shù)增加提示自我效能感增強(qiáng)，分?jǐn)?shù)減少提示自我效能感降低。該量表有良好的信度和效度，內(nèi)在一致性為0.87。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)分析處理，以（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較使用t檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)為0.05。

2 結(jié)果（見(jiàn)表 1～2）

干預(yù)前兩組患者HAMA、HAMD評(píng)分和自我效能感總均分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者HAMA、HAMD評(píng)分較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），而自我效能感總均分較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05）。

表1 干預(yù)前后兩組患者HAMA和HAMD評(píng)分比較（x±s，分）

表2 干預(yù)前后兩組患者自我效能感總均分比較（x±s，分）

3 討論

（1）延續(xù)性護(hù)理有助于改善老年慢性病患者的心理狀態(tài)。據(jù)第5次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示：我國(guó)60歲以上老年人口慢性病患病率已達(dá)到71.8%，慢性病已成為威脅老年人健康的主要問(wèn)題[6]。老年慢性病患者是弱勢(shì)群體，平時(shí)需要忍受慢性病的折磨，一旦急性發(fā)作住院，需要子女、親屬在身邊照顧，再加上對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的擔(dān)憂，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。表1顯示，干預(yù)前觀察組和對(duì)照組HAMA平均得分分別為（15.96±3.16）分、（15.67±2.98）分，HAMD 評(píng)分平均得分分別為（19.92±3.43）分、（19.58±3.17）分，均處于焦慮和抑郁狀態(tài)。本研究把老年慢性病患者選作研究對(duì)象，嘗試把該病的護(hù)理重點(diǎn)放在生活細(xì)節(jié)上，將服務(wù)需求與健康教育連在一起，通過(guò)針對(duì)性干預(yù)讓其在藥物治療基礎(chǔ)上協(xié)同生活方式、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)及心理素質(zhì)的調(diào)整，達(dá)到慢性病身心同治的效果。延續(xù)性護(hù)理模式改變了以往患者出院就終止護(hù)理服務(wù)的情況，而是將護(hù)理延續(xù)到家庭[7]。本課題除了給住院期間的患者提供醫(yī)療照顧外，也給家庭照護(hù)者講解相關(guān)康復(fù)知識(shí)，提高照護(hù)能力，使其能應(yīng)對(duì)緊急狀況，滿足患者出院后服務(wù)的需求，保證從醫(yī)院到家庭的安全過(guò)渡，減少意外和并發(fā)癥等的發(fā)生，減輕患者心理壓力。讓在家中康復(fù)的患者接受延續(xù)性護(hù)理，從健康責(zé)任、適量運(yùn)動(dòng)和合理飲食等方面入手，從促進(jìn)健康的角度出發(fā)，幫助患者建立良好的生活方式，保持良好心態(tài)。而傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理的模式和內(nèi)容均陳舊，無(wú)具體措施，患者無(wú)法遵從，造成服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面存在誤區(qū)，心理壓力無(wú)法釋放。從表1可以看出，干預(yù)后對(duì)照組HAMA、HAMD 平均得分分別為（14.54±2.43）分、（16.98±4.58）分，仍處于焦慮和抑郁狀態(tài)；而觀察組HAMA、HAMD平均得分分別為（5.33±1.43）分、（6.65±2.13）分，處于無(wú)焦慮、無(wú)抑郁狀態(tài)。說(shuō)明延續(xù)性護(hù)理可明顯改善老年慢性病患者的心理狀態(tài)。

（2）延續(xù)性護(hù)理有助于提高老年慢性病患者的自我效能感，優(yōu)化患者的健康行為，達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。目前多數(shù)慢性病尚無(wú)徹底治愈的方法，需要患者對(duì)自己的疾病進(jìn)行長(zhǎng)期自我管理，以此來(lái)減少疾病的發(fā)作或減輕癥狀。本課題的延續(xù)性護(hù)理措施不是脫離專業(yè)的自我活動(dòng)，而是通過(guò)宣教幫助患者及家庭照護(hù)者提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高自我管理效能，責(zé)任護(hù)士扮演了慢性病患者的教育者，指導(dǎo)患者通過(guò)自己的行為來(lái)管理疾病。延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)措施通過(guò)小組形式來(lái)實(shí)施，凝聚了團(tuán)隊(duì)的力量，使得患者的日常疾病管理更有積極性，讓家庭照護(hù)者參與護(hù)理，拓展了出院患者的外延服務(wù)，使得慢性病患者可依靠自身的力量來(lái)延緩慢性疾病的進(jìn)展，減輕癥狀。從表2可以看出，干預(yù)前兩組患者自我效能感總均分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組患者自我效能感總均分明顯提高，與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明延續(xù)性護(hù)理可提高老年慢性病患者的自我管理效能。

慢性病具有患病人數(shù)多、患病時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、服務(wù)需求大的特點(diǎn)，目前慢性病已成為影響我國(guó)居民健康和阻礙社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。有研究學(xué)者認(rèn)為，慢性病的有效管理不是以治愈為目的，而是將慢性病患者的癥狀、健康狀況、健康功能維持在一個(gè)滿意的狀態(tài)，使其處于基本正常的生活狀態(tài)[1]。實(shí)踐證明，采用延續(xù)性護(hù)理措施對(duì)老年慢性病患者實(shí)施干預(yù)，一方面，患者除在住院期間可獲得常規(guī)的醫(yī)療照顧外，出院回家后也有專業(yè)人員的規(guī)范隨訪、面對(duì)面指導(dǎo)，可舒緩壓力，有助于提高其自我管理效能，優(yōu)化患者的健康行為，促進(jìn)康復(fù)。另一方面，護(hù)士在慢性病患者的延續(xù)性護(hù)理中能提高健康教育能力，護(hù)理技術(shù)也可得到提高，一舉兩得。