白云鶴

（中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100074）

心律失常主要是由各種臟器性心臟病導(dǎo)致心臟沖動的頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度以及激動傳導(dǎo)異常所引起，為心內(nèi)科臨床上十分常見的一種疾病[1]。心律失常可使患者血流動力學(xué)發(fā)生紊亂，并可引起心力衰竭的發(fā)生，使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)大幅度增加[2]。若此類患者用藥存在不合理，易導(dǎo)致心律失常再發(fā)，極不利于病情的控制。因此，選擇科學(xué)、安全、有效的抗心律失常藥物對心律失常進(jìn)行治療尤其重要。胺碘酮為Ⅲ類廣譜抗心律失常藥物，其具有獨(dú)特的電生理效應(yīng)與藥理作用，能夠使患者心臟活動的動作電位時(shí)程得以有效延長，在室性、室上性心律失常的治療中較為常用[3]。但目前臨床上關(guān)于胺碘治療心律失常對患者心率變異性指標(biāo)方面的研究較少，故而本研究將討論胺碘酮治療心律失常對患者心率變異性指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月～2017年12月在本院心內(nèi)科進(jìn)行治療的心律失常患者126例，按照患者入院時(shí)間隨機(jī)分成兩組，各63例。對照組男40例，女23例；年齡25～82歲，平均（55.8±10.6）歲；包括49例室性心律失常與14例室上性心律失常；其中患者合并冠心病者38例，心肌炎者7例，高血壓心臟病者18例。觀察組男41例，女22例；年齡26～81歲，平均（55.9±10.5）歲；包括47例室性心律失常與16例室上性心律失常；其中患者合并冠心病者39例，心肌炎者8例，高血壓心臟病者16例。經(jīng)分析，兩組患者性別組成、年齡結(jié)構(gòu)、心律失常類型以及合并基礎(chǔ)疾病情況等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者均經(jīng)聽診、B超、X線、超聲心動圖等檢查與臨床癥狀確診為心律失常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有竇房結(jié)房室傳導(dǎo)功能障礙者；②QT間期延長綜合征者；③合并有嚴(yán)重肝、腎等臟器功能障礙者；④甲狀腺功能異常、肺間質(zhì)纖維化者；⑤近3個(gè)月內(nèi)接受過免疫抑制劑治療者；⑥對本研究所使用藥物過敏者。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均接受降脂、溶栓、抗血小板、抗凝等常規(guī)治療。對照組患者接受鹽酸普羅帕酮片（江蘇常州制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023905）治療，患者服藥方式如下：第1周：150 mg/次，口服，3次/d；第2周及以后：100 mg/次，口服，3次/d。觀察組患者采用鹽酸胺碘酮片（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19993254）治療，患者服藥情況如下：第1周：200 mg/次，口服，3次/d；第2周：如果患者心率在80～100次/min之間、心律失常發(fā)作頻率低于10次/min，則患者按照200 mg/次，口服，2次/d治療；第3周：如果患者心率≤80次/min，則給予患者口服鹽酸胺碘酮片200 mg/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療4周，在治療期間對患者進(jìn)行嚴(yán)密的心電圖監(jiān)測，一旦出現(xiàn)患者QT間期顯著延長或者心率低于60次/min，則立即停止用藥，并根據(jù)患者病情，酌情調(diào)整藥物劑量。

在整個(gè)治療過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者糾正不良生活習(xí)慣，督促患者養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣，并幫助患者了解其自身疾病的誘因和注意事項(xiàng)，提高患者治療依從性，最終減少不良情況的發(fā)生。另外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)該積極主動地與患者進(jìn)行溝通，給予適當(dāng)?shù)陌参颗c鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，醫(yī)護(hù)人員需準(zhǔn)確地為患者及家屬講解規(guī)范服藥的重要性，從而提高患者服藥依從性，進(jìn)而抑制心肌損傷的加重。最后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情實(shí)際情況，嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則，耐心指導(dǎo)患者進(jìn)行適宜的有氧運(yùn)動，幫助患者盡早恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前、治療4周后心率變異（HRV）性指標(biāo)變化、血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平；同時(shí)比較兩組患者治療4周后的臨床療效。

1.3.1 心率變異性指標(biāo)檢測 兩組患者分別于治療前、治療4周后行24 h動態(tài)心動圖監(jiān)測，測定兩組患者HRV指標(biāo)，主要包括全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、相鄰RR間期差值的均方根（rMSSD）、RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）及24 h內(nèi)每5 min正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值（SDNNindex）。

1.3.2 血清hs-CRP水平檢測 分別抽取兩組患者治療前、治療4周后清晨空腹靜脈血3 ml，通過免疫比濁法檢測兩組患者血清hs-CRP水平。

1.3.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合患者臨床癥狀及體征的消失情況、心電圖顯示結(jié)果評價(jià)兩組患者臨床療效；顯效：患者臨床癥狀及各項(xiàng)體征全部消失，且觀察24 h動態(tài)心動圖檢測顯示患者期前收縮次數(shù)減少超過90.0%；有效：患者臨床癥狀及各項(xiàng)體征基本消失，且觀察24 h動態(tài)心動圖檢測發(fā)現(xiàn)患者期前收縮次數(shù)減少59.0%～90.0%；無效：患者臨床癥狀及各縣體征改善不明顯，且觀察24 h動態(tài)心動圖顯示患者期前收縮減少低于59.0%。臨床總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療4周后，觀察組顯效32例，有效27例，無效4例，臨床總有效率為93.65%（59/63）；對照組顯效20例，有效26例，無效17例，臨床總有效率為73.02%（46/63）；觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前、治療4周后血清hs-CRP水平、HRV指標(biāo)比較 治療前，兩組患者血清hs-CRP水平、HRV各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，兩組患者血清hs-CRP水平明顯降低，且觀察組hs-CRP水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者 SDNN、rMSSD、SDANN、SDNNindex均高于治療前，其中觀察組SDNN、rMSSD、SDANN、SDNNindex均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前、治療4周后血清hs-CRP水平、HRV指標(biāo)比較（x±s）Table 1 Comparison of serum hs-CRP level and HRV index between two groups before and 4 weeks after treatment(x±s)

3 討論

按照病理生理機(jī)制，可以將心律失常分為沖動起源異常所導(dǎo)致的心律失常和沖動傳導(dǎo)異常所引起的心律失常，后者為心律失常在臨床上最常見的類型[5]。沖動經(jīng)過閉合環(huán)反復(fù)循環(huán)則能夠引起患者出現(xiàn)持續(xù)性心率加快，形成快速性心律失常，而快速性心律失常疾病進(jìn)展迅速，會對患者心臟血流動力學(xué)產(chǎn)生不良影響，最終可引起心力衰竭等嚴(yán)重不良后果，對患者生命安全造成威脅[6]。因此，在臨床上采取安全有效、科學(xué)合理的抗心律失常藥物對心律失?；颊哌M(jìn)行治療意義重大。

普羅帕酮作為一種廣譜且高效的ⅠC類抗心律失常藥物，其起效快、藥效持續(xù)時(shí)間長，作用于心律失常患者時(shí)，主要是通過抑制快鈉離子內(nèi)流，降低心肌傳導(dǎo)速度，延長不應(yīng)期，同時(shí)具有競爭性阻斷β-受體作用，從而降低心肌興奮性，在臨床上主要用于室性、室上性異位搏動和折返性心動過速；但普羅帕酮存在易引發(fā)心動過緩的不足，在臨床使用時(shí)，需密切關(guān)注患者病情變化[7-8]。胺碘酮是臨床上比較常見的Ⅲ類抗心律失常藥物，是一種多通道阻滯劑，患者服用后心肌細(xì)胞中血藥濃度明顯高于血液。該藥能夠有效阻斷鉀離子通道，使鉀離子復(fù)極過程受到抑制，使患者心室肌、心房肌動作電位與有效不應(yīng)期得以延長，從而顯著降低患者心房、房室結(jié)以及房室旁路的傳導(dǎo)速度，進(jìn)而對心律失?；颊吲R床癥狀起到緩解的作用；同時(shí)，胺碘酮還可以非競爭性地抑制患者腎上腺受體，降低患者兒茶酚胺的活性，從而使血管擴(kuò)張、負(fù)性肌力效果得以實(shí)現(xiàn)；另外，胺碘酮還具有輕度Ⅰ和Ⅳ類抗心律失常藥物性質(zhì)，能夠在多種室上性、室性快速性心律失常，冠心病與肥厚性心肌病所導(dǎo)致的室性心律失常中廣泛應(yīng)用[7-9]。雖然胺碘酮存在一定程度的不良反應(yīng)，但適當(dāng)控制其劑量便能夠較好的對患者治療期間的不良反應(yīng)進(jìn)行控制，安全性相對較高[9]。

相關(guān)研究表示[10]，患者心律失常越嚴(yán)重，其體內(nèi)炎性因子表達(dá)水平越高。血清hs-CRP是臨床上反應(yīng)炎性反應(yīng)是否存在及活動程度的重要指標(biāo)，能夠誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面分泌炎性遞質(zhì)，從而促使斑塊破裂，進(jìn)而在血管局部形成血栓，增加患者心血管不良事件的發(fā)生率[11]。HRV是臨床上常用于評價(jià)患者心臟自主神經(jīng)活動的無創(chuàng)性指標(biāo)，當(dāng)患者自主神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)能力下降時(shí)，患者心肌細(xì)胞的不穩(wěn)定性得以增強(qiáng)，患者心室顫動閾值得以降低，在較大程度上增加了患者猝死風(fēng)險(xiǎn)，故而加強(qiáng)心律失?；颊逪RV監(jiān)測有利于患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低，對患者意義重大[12]。本研究結(jié)果可以看出，治療后，觀察組患者臨床總有效率明顯較對照組高，這表示胺碘酮對心律失常的治療效果較優(yōu)；另外，觀察組血清hs-CRP水平明顯低于治療前，且低于對照組，表示胺碘酮能夠更有效地降低心律失常患者炎性反應(yīng)，并使患者病情進(jìn)展得以有效延緩；此外，觀察組HRV各項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于治療前，且顯著高于對照組，提示胺碘酮對心律失?；颊逪RV的改善效果更佳。

綜上所述，胺碘酮可以能夠降低心律失?；颊哐仔苑磻?yīng)，減輕患者疾病嚴(yán)重程度，并改善患者HRV指標(biāo)，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，該藥臨床療效顯著，值得在室性、室上性心律失常患者中進(jìn)行推廣使用。