黃峰黎，許玉獅，邱建敏

（莆田市第一院，福建 莆田 351100）

隱球菌性腦膜炎（Cryptococcal meningitis，CM）是由新型隱球菌引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)死亡率高的機(jī)會(huì)性感染。引起新型隱球菌感染的危險(xiǎn)因素包括感染人類(lèi)免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）、糖尿病、器官移植后、長(zhǎng)期皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的使用、惡性腫瘤、肝硬化等，偶爾也會(huì)感染沒(méi)有免疫系統(tǒng)疾病和任何基礎(chǔ)病的患者[1]。CM是艾滋?。ˋcquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS）患者最常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的一種[2]，同樣，非AIDS患者也會(huì)感染CM。此病在博茨瓦納發(fā)病較高，與AIDS感染率高、醫(yī)療衛(wèi)生條件差有關(guān)。為提高對(duì)本病的診治水平，現(xiàn)將中國(guó)援博茨瓦納醫(yī)療隊(duì)在Nyangabgwe轉(zhuǎn)診醫(yī)院援助期間收治的93例HIV陽(yáng)性與陰性合并CM患者的臨床特點(diǎn)、死亡率進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 中國(guó)援博茨瓦納醫(yī)療隊(duì)Nyangabgwe轉(zhuǎn)診醫(yī)院援助期間自2015年6月～2017年6月共收治93例HIV陽(yáng)性與陰性合并CM患者，所有病例都是在醫(yī)院第1次發(fā)病，HIV陽(yáng)性為研究組72例（77.4%），HIV陰性為對(duì)照組21例（22.6%）。CM的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和腦脊液（Cerebrospinal Fluid，CSF）墨汁染色陽(yáng)性或和CSF培養(yǎng)出新型隱球菌。AIDS診斷根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織修訂的《關(guān)于艾滋病預(yù)防和使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療的綜合指南》[3]。

1.2 輔助檢查 HIV陽(yáng)性患者進(jìn)行CD4細(xì)胞定量檢查。所有患者均進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，測(cè)CSF壓力，CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)，CSF蛋白、糖、氯、乳酸、ADA檢查，CSF墨汁染色和真菌培養(yǎng)。住院期間兩組患者均給予腹部超聲檢查、胸部平片、頭部CT或和MRI檢查。

1.3 治療方法

1.3.1 抗真菌治療 兩組患者均給予抗真菌治療，誘導(dǎo)期2周、維持期8周。

1.3.2 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART） 研究組59例入院前已開(kāi)始ART，其余13例入院后才確診HIV感染。所有HIV感染患者均在抗真菌治療誘導(dǎo)期2周內(nèi)予停止ART，在抗真菌治療2～4周后給予ART，或復(fù)查CSF真菌培養(yǎng)陰性后予ART。

1.4 隨訪 通過(guò)電話、門(mén)診及上門(mén)隨訪。隨訪從患者出院后1周開(kāi)始，終點(diǎn)為死亡或最后隨訪日期。隨訪主要內(nèi)容為疾病恢復(fù)、后遺癥、復(fù)發(fā)和患者生存狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier方法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組比較，研究組患者更年輕，平均年齡為（28.7±10.2）歲，而對(duì)照組為（58.1±15.6）（P＜0.05）。研究組男性患者比例較高（82.2%vs 52.4%，P=0.003）。研究組患者更易合并惡性腫瘤（P=0.019），而對(duì)照組患者有更多基礎(chǔ)病如：糖尿病（P=0.006）、肝硬化（P=0.049）、高血壓?。≒＜0.05），且更多患者使用類(lèi)固醇激素（P=0.002）。研究組比對(duì)照組有更高的查爾森合并癥分?jǐn)?shù)（P＜0.05）。研究組更多患者出現(xiàn)意識(shí)改變（P=0.018）、視覺(jué)癥狀（P=0.007）、精神癥狀（P=0.039）,而發(fā)熱、頭痛、嘔吐、聽(tīng)覺(jué)癥狀、驚厥等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 93例患者的臨床資料比較Table 1 Comparison of baseline data for 93 patients

2.2 輔助檢查結(jié)果 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。研究組所有患者CD4＜150/mm3，平均（31±3.5）/mm3，對(duì)照組未查CD4。兩組大部分患者CSF壓力都升高，CSF壓力＞200 mmH2O兩組分別為64例（88.9%）、16例（76.2%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組與對(duì)照組相比CSF蛋白質(zhì)含量低（P=0.043）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)低（P=0.001）、乳酸含量高（P=0.028）,而CSF葡萄糖含量、氯化物含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者CSF墨汁染色陽(yáng)性率、真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，研究組真菌血癥率明顯高于對(duì)照組（65.3%vs 28.6%，P=0.003）。頭顱CT或和MRI檢查研究組表現(xiàn)為正常的明顯高于對(duì)照組（48.7%vs 19.0%，P=0.030），見(jiàn)表2。

表2 輔助檢查結(jié)果Table 2 Supplementary findings

2.3 治療方案和結(jié)果 按抗真菌治療方案不同將患者分成5組，研究組與對(duì)照組不同治療方案組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有HIV陽(yáng)性患者均在抗真菌治療2～4周后給予抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）。絕大部分患者給予20%甘露醇將顱壓，必要時(shí)聯(lián)用速尿和甘油果糖。CSF壓力中度升高者予多次腰椎穿刺每次引流CSF為10～20 ml；腦脊液壓力顯著升高者給予腰大池引流處理，每天多次引流CSF，量100～200 ml/d之間，到癥狀明顯改善或顱壓正常為止，研究組20例，而對(duì)照組4例；研究組13例患者行永久性分流術(shù)，對(duì)照組2例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組多數(shù)患者進(jìn)行了多次腰椎穿刺，研究組平均（2.14±0.94）次，對(duì)照組平均（2.10±1.09）次，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.4 生存率和后遺癥 研究組67例獲隨訪，隨訪率（93.1%），平均隨訪（315.9±217.5）d，死亡41例（61.2%），其中死于該病的34例（50.7%）；對(duì)照組20例獲隨訪，隨訪率95.2%，平均隨訪（366.0±230.0）d，死亡6例（30.0%），其中死于該病的5例（25.0%）,兩者生存率比較采用Kaplan-Meier分析log-rank檢驗(yàn)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037,χ2=4.344），生存曲線見(jiàn)圖1。兩組患者治療結(jié)果及后遺癥情況，研究組治愈率明顯低于對(duì)照組（P=0.014），見(jiàn)表4。

3 討論

通常新型隱球菌性腦膜炎（CM）是發(fā)生在免疫力低下患者的機(jī)會(huì)性感染，是最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌性感染，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑及患有免疫系統(tǒng)疾病的人群易患CM。CM的死亡率較高，特別是在AIDS人群中，報(bào)道稱每年約100萬(wàn)HIV陽(yáng)性的CM患者，超過(guò)50萬(wàn)患者死亡[2]，這與本研究組HIV陽(yáng)性CM患者死亡率50.7%相仿。我們發(fā)現(xiàn)CM男性患者多于女性患者，特別是HIV陽(yáng)性組（82.2%），而且平均年齡較?。?8.7±10.2）歲，與HIV患者以年輕男性為主有關(guān)。本對(duì)照組患者平均年齡相對(duì)較大（58.1±15.6）歲，且具有較多引起機(jī)體免疫力低下的基礎(chǔ)病，這進(jìn)一步說(shuō)明CM好發(fā)于免疫力受損的人群。研究組查爾森合并癥分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組，這與其評(píng)分系統(tǒng)固有特點(diǎn)有關(guān)。

表3 治療情況Table 3 Treatment

圖1 生存曲線Figure 1 Survival curve

表4 治療結(jié)果和后遺癥Table 4 Treatment outcomes and sequelae

Jarvis JN等[4]研究發(fā)現(xiàn)AIDS患者雖然正給予ART治療，但當(dāng)CD4＜100/mm3時(shí)，仍容易發(fā)生CM；也有研究發(fā)現(xiàn)外周CD4細(xì)胞的表型對(duì)隱球菌的反應(yīng)程度決定CM的嚴(yán)重程度和預(yù)后[5]。本研究組所有患者的CD4均＜150/mm3，平均（31.0±3.5）/mm3，固易患CM。Nguyen MH等[6]報(bào)道稱HIV陽(yáng)性CM患者CSF白細(xì)胞和蛋白比HIV陰性患者低，本研究與其結(jié)果相符，同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性CM患者CSF乳酸含量及真菌血癥發(fā)生率顯著高于HIV陰性CM的患者，這可能與研究組患者炎癥反應(yīng)較重、顱內(nèi)缺氧明顯有關(guān)。然而，研究組患者頭顱CT和或MRI正常率（48.7%）明顯高于對(duì)照組（19.0%），目前還無(wú)相關(guān)報(bào)道說(shuō)明其原因。

目前有多種方法有助于CM的診斷，包括：顯微鏡檢測(cè)、微生物培養(yǎng)和檢測(cè)抗原。CSF墨汁染色是常用快速的診斷方法，但敏感性＜86%，特別是對(duì)真菌載量低的患者其敏感性更低，當(dāng)真菌載量＜1 000菌落形成單位（CFU）/ml是，其敏感性為42%[7]。本研究組陽(yáng)性率為63.9%，而對(duì)照組為52.4%，陽(yáng)性率稍低于相關(guān)報(bào)道，這與檢驗(yàn)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。真菌培養(yǎng)是診斷CM的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)技術(shù)要求更高，真菌載量低時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陰性，可以通過(guò)增加CSF量來(lái)提高陽(yáng)性率。隨著檢測(cè)技術(shù)的提高，CSF、血清中隱球菌抗原的檢測(cè)也有助于診斷，研究發(fā)現(xiàn)檢測(cè)CSF中的隱球菌抗原敏感性和特異性分別為99.3%和99.1%[7]。Rhein J等[8]研究發(fā)現(xiàn)CSF真菌感染非特異性標(biāo)志物 (1→3)-β-D葡聚糖（BDG）的檢測(cè)對(duì)CM的診斷具有重要價(jià)值，敏感性和特異性分別為89%和85%。CM診斷依賴多種方法相互結(jié)合，能更快速、更準(zhǔn)確作出診斷。

指南推薦以兩性霉素B為基礎(chǔ)的早期聯(lián)合抗真菌治療是CM的第一選擇治療方案[9]?？梢赃x擇聯(lián)合氟胞嘧啶或氟康唑，有研究發(fā)現(xiàn)三聯(lián)抗真菌治療比兩聯(lián)抗真菌治療更能大幅度降低CSF中隱球菌計(jì)數(shù)，更快緩解臨床癥狀，且并不增加不良反應(yīng)[10]，也有學(xué)者認(rèn)為在標(biāo)準(zhǔn)抗真菌治療方案同時(shí)增加兩劑短效IFN-γ能顯著提高CSF隱球菌清除率，不良反應(yīng)也不增加[11]。針對(duì)HIV感染CM患者一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)在CM診斷后1～2周就開(kāi)始ART的26周死亡率比診斷后4～6周開(kāi)始ART的高15%[12]，推薦在完成抗真菌治療的誘導(dǎo)，CSF真菌培養(yǎng)證實(shí)無(wú)菌后，大約在診斷CM 4周左右后開(kāi)始ART[13]。需積極治療顱內(nèi)壓增高，對(duì)輕中度顱內(nèi)壓增高者予脫水降顱壓處理；顱壓≥250 mmH2O予每天腰椎穿刺引流CSF，每次量約10～20 ml，到顱壓降低或癥狀緩解[9]；對(duì)惡性顱高壓（＞400 mmH2O）尚未合并腦室擴(kuò)大的患者，給予腰大池持續(xù)引流；而持續(xù)顱內(nèi)壓升高的患者，予腦室腹腔分流術(shù)。

Joseph等[5]研究發(fā)現(xiàn)外周CD4細(xì)胞對(duì)隱球菌的反應(yīng)程度決定HIV感染CM患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后，IFN-γ/TNF-α的應(yīng)答反應(yīng)關(guān)系到患者生存狀況。HIV感染CM患者的CD4細(xì)胞非常低，平均（31.0±3.5）/mm3，研究組死亡率顯著高于對(duì)照組與此有關(guān)，低CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)HIV陽(yáng)性CM患者預(yù)示著預(yù)后差[14]，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)當(dāng)CSF（1→3）-β-D葡聚糖（BDG）＞500 pg/ml時(shí)CM患者死亡率增加，有效抗真菌治療后其將迅速下降，可作為判斷療效和預(yù)后的標(biāo)志物[8]。CM的后遺癥有頭痛、頭暈、視力受損、體力受損、偏癱和精神癥狀等，這些后遺癥往往是不可逆性，早期合理抗真菌治療和積極處理顱高壓是減少后遺癥發(fā)生得關(guān)鍵。延長(zhǎng)抗真菌治療到ART治療后免疫功能恢復(fù)可減少HIV陽(yáng)性CM患者的復(fù)發(fā)[9],積極治療基礎(chǔ)疾病、避免接觸病原體及提高免疫力能降低HIV陰性CM患者復(fù)發(fā)率。

綜上所述，本研究表明，HIV陽(yáng)性CM患者比HIV陰性患者更年輕，CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白含量更低，男性患者比例、查爾森合并癥分?jǐn)?shù)、CSF乳酸含量、真菌血癥發(fā)生率、頭顱影像學(xué)檢查正常率和死亡率更高。