馮雪冬,劉志勇

（通遼市醫(yī)院腫瘤外科,內(nèi)蒙古 通遼 028000）

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是一種胃腸道間葉組織瘤，好發(fā)于中老年階段，發(fā)病率約占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%，且該病惡化的可能性可達30%[1]。GIST的臨床治療主要以外科手術(shù)完整切除為常用手段，因此微創(chuàng)治療已成為現(xiàn)代外科手術(shù)發(fā)展主流。其中傳統(tǒng)的常規(guī)開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效佳等優(yōu)勢在GIST治療中應(yīng)用廣泛，而腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)在GIST治療方面也有了突破性進展。鑒于此，本研究筆者嘗試在臨床GIST治療中實施腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療，以期為臨床提高GIST治療效果提供有效指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在本院選擇2013年3月～2017年11月期間接受治療的50例GIST患者作為研究對象，將其按數(shù)字奇偶法分聯(lián)合組與對照組，各25例。其中聯(lián)合組男14例，女11例，年齡46～74歲，平均（61.2±7.9）歲，病程1～7 d，平均（3.4±1.1）d，腫瘤直徑1～4.5 cm，平均（3.7±1.2）cm,腫瘤部位：胃竇2例，胃體前壁10例，胃體后壁5例，胃底8例；對照組男15例，女10例，年齡42～75歲，平均（62.5±8.1）歲，病程1～7 d，平均（3.6±1.2）d，腫瘤直徑1.5～5 cm，平均（3.4±0.9）cm,腫瘤部位：胃竇3例，胃體前壁11例，胃體后壁4例，胃底7例。兩組患者在性別、年齡、病程、腫瘤直徑及部位等臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均經(jīng)上腹部CT、胃鏡及超聲內(nèi)鏡等檢查確診；②臨床伴有上腹部不適、腹脹、腹痛、反酸、嘔血及黑便等癥狀；③符合手術(shù)相關(guān)指征；④未接受任何影響凝血功能藥物治療；⑤研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批；⑥患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非發(fā)生于胃部腫瘤；②因穿孔、梗阻及上消化道出血癥狀而實施急診手術(shù)；③存在凝血功能障礙；④出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移情況；⑤具有腹部手術(shù)史和精神病史。

1.4 方法 對照組：本組患者接受常規(guī)開腹手術(shù)治療，協(xié)助患者取仰臥位，行全麻和氣管插管后，于其腹部正中切口進腹，探查并定位其腫瘤病灶，針對患者胃大彎及胃底處病灶，包括腫瘤周圍約3 cm處胃壁行楔形切除；針對其胃竇及幽門前處病灶則行遠(yuǎn)端胃切除，并重建消化道；針對其近賁門處病灶則行腔內(nèi)腫瘤切除或全胃切除或近端胃大部分切除術(shù)，最終縫合胃壁[2]。

聯(lián)合組：本組患者接受腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)治療，協(xié)助患者取仰臥位，行全麻、氣管插管及建立人工氣腹后，形4～5孔法，分別于其左鎖骨中線肋緣下約2 cm、腹白線左側(cè)約1 cm、劍突下約5 cm等位置置穿刺孔，置入超聲刀和腸鉗后，在腹腔鏡下探查腫瘤位置，再經(jīng)口腔置入胃鏡結(jié)合超聲內(nèi)鏡定位病變組織，調(diào)整胃鏡鏡頭位置及角度，雙鏡配合下觀察明確腫瘤位置，使用胃鏡活鉗推動瘤體，并進行標(biāo)記，根據(jù)腫瘤位置及大小行相應(yīng)的切除手術(shù)，其中腫瘤位于胃前壁時，可行楔形切除，若鄰近胃大彎或胃小彎則游離胃結(jié)腸及肝胃韌帶后切除[3]；腫瘤位于胃后壁時，若腫瘤大小≤2 cm，需游離胃結(jié)腸韌帶，顯露胃后壁并提起腫瘤，確認(rèn)切緣與病灶邊緣距離＞2 cm后，使用切割閉合器楔形切除，若腫瘤大小在2～5 cm，則需游離胃結(jié)腸和肝胃韌帶后，切開胃前壁并提起腫瘤，確認(rèn)切緣與病灶邊緣距離＞2 cm后切除；腫瘤鄰近賁門時，應(yīng)先行確認(rèn)無賁門狹窄，縮回胃鏡鏡頭并撐開食管賁門后，使用上述兩種方式切除。

1.5 觀察指標(biāo) ①采集兩組患者外周靜脈血，監(jiān)測其凝血功能相關(guān)指標(biāo)：FIB（纖維蛋白原）、PT（凝血酶原時間）、APTT（活化部分凝血活酶時間）、DD（D-二聚體）；②對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量飲食恢復(fù)時間、首次排氣時間及住院時間；③比較兩組患者并發(fā)癥（傷口感染、傷口脂肪液化、肺部感染、吻合口瘺）發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血功能變化比較 治療前，兩組患者FIB、PT、TT、DD水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后，兩組患者FIB、DD水平較治療前明顯上升，且兩組FIB、DD水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者APTT水平較治療前無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者PT水平較治療前明顯降低，且兩組PT水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者凝血功能變化比較（x±s）Table 1 Comparison of coagulation function changes between the two groups(x±s)

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 治療后，聯(lián)合組患者手術(shù)時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組患者飲食恢復(fù)時間、首次排氣時間均明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of surgically related indicators in the two groups(x±s)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療后，聯(lián)合組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為28.00%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

GIST是一種起源于間葉組織的消化系統(tǒng)腫瘤，可在消化道任何部位發(fā)生，而其中胃部是GIST好發(fā)部位，發(fā)生率約占該病50%～60%[4]。因GIST可向神經(jīng)細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞方向分化，因此也是一種潛在惡性或惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著人們的生命安全。由于臨床GIST大小不一，針對較小GIST行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療時，對患者機體創(chuàng)傷較大，且病理學(xué)診斷不清晰，易造成腫瘤，因此臨床推廣應(yīng)用受限。而腹腔鏡聯(lián)合胃鏡技術(shù)結(jié)合了兩者優(yōu)點，針對較小GIST行此技術(shù)治療即可進行精準(zhǔn)切除，又對患者機體損傷較小，因此具有良好的推廣應(yīng)用前景[5]。

長期研究發(fā)現(xiàn)，單一的腹腔鏡手術(shù)治療雖能減少對對患者機體損傷、提高臨床治療效果，但同時存在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,而單一的胃鏡手術(shù)治療該病，同樣易造成術(shù)后胃出血或穿孔，影響患者術(shù)后恢復(fù),因此臨床上結(jié)合腹腔鏡與胃鏡的治療對于促進患者病情恢復(fù)具有重要意義[6]。腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療GIST時，可為術(shù)中術(shù)者提供更為開闊、全面、清晰的手術(shù)視野，以避免微小病灶遺漏，提高病變組織清除效果；同時開闊的手術(shù)視野有利于術(shù)者準(zhǔn)確、及時掌握術(shù)中患者是否出血及出血狀況，以避免因切割引起幽門或賁門狹窄等不良事件發(fā)生，從而有效保留患者的正常胃壁組織，避免術(shù)后感染；且術(shù)后再次行胃鏡檢查，有利于確定患者吻合口對合、滲血及功血情況，以避免吻合口瘺及活動性出血，利于病情恢復(fù)[7]。本次研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組患者手術(shù)時間、住院時間均明顯短于對照組，聯(lián)合組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，聯(lián)合組患者飲食恢復(fù)時間、首次排氣時間均明顯早于對照組；聯(lián)合組患者傷口感染、傷口脂肪液化、肺部感染、吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）顯著低于對照組（28.00%）。結(jié)果表明，針對GIST患者行腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療臨床療效顯著，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低，病情恢復(fù)較快。

凝血功能相關(guān)指標(biāo)檢測可靈敏準(zhǔn)確反映患者機體凝血狀態(tài)。其中FIB可反映集團凝血功能，PT、APTT可反映血漿中相關(guān)凝血因子水平，而DD可反映機體內(nèi)高凝狀態(tài)及繼發(fā)纖溶亢進情況。腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)中，患者頭高腳低體位和人工氣腹易引起其靜脈血流滯緩，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活凝血和纖溶系統(tǒng)，從而造成凝血功能及高凝狀態(tài)改變，甚至形成血栓性疾病，危及其生命安全[8]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者FIB、DD水平較治療前顯著上升，且聯(lián)合組FIB、DD水平顯著高于對照組，兩組患者APTT水平較治療前顯著顯變化，兩組患者PT水平較治療前顯著降低，且聯(lián)合組PT水平顯著低于對照組。表明腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療GIST存在術(shù)后血栓性疾病發(fā)生風(fēng)險，因此臨床治療過程中應(yīng)給予臨床干預(yù)。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療GIST患者，可明顯縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，并促進其術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣實施。但同時腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療對患者機體凝血功能影響較大，易引發(fā)術(shù)后血栓性疾病形成，因此，臨床應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療的同時，還應(yīng)及時給予針對性干預(yù)措施。