錢俊，喬高山，夏建中，印文彩

（儀征市人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 211400）

股骨粗隆間、骨粗隆下骨折屬于骨科臨床常見病，由于粗隆處血運(yùn)十分豐富，所以預(yù)后尚可，但易發(fā)生髖內(nèi)翻。目前，手術(shù)是治療股骨粗隆間、骨粗隆下骨折的主要方法，然而對(duì)于體質(zhì)弱、年齡高、合并其他內(nèi)科疾病者，骨科手術(shù)仍具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，且并發(fā)癥較多，給患者的預(yù)后帶來了一定的影響[1-2]。因此，探討一種有效的方案強(qiáng)化手術(shù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥概率十分必要。本研究探討PFNA治療股骨粗隆間、粗隆下骨折的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將108例2014年1月～2015年12月儀征市人民醫(yī)院骨科收治的股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折患者納入課題研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；本組患者均在詳細(xì)了解對(duì)本次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容的情況下，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受手術(shù)治療；資料不全；合并其他嚴(yán)重臟器疾病，見表1。

表1 研究對(duì)象臨床資料（x±s）Table 1 General information on research subjects(x±s)

兩組患者在骨折部位、骨折類型、致傷原因以及年齡性別等臨床資料的比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均應(yīng)用持續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，固定健側(cè)，患肢墊高并內(nèi)收15°；術(shù)前應(yīng)用手法或牽引床牽引復(fù)位，獲取到理想的解剖復(fù)位后，觀察斷端股骨粗線的吻合效果，若效果滿意，可采取進(jìn)一步的處理措施。①對(duì)照組患者應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療，方法：在髖關(guān)節(jié)外5～8 cm處開一切口，依次切開皮膚表層與皮下組織，充分暴露出股骨頸與股骨大粗隆，將一枚克氏針沿股骨頭頂至股骨頸插入，并在C臂機(jī)觀察下調(diào)整前傾角度，直到取得滿意的復(fù)位效果；沿股骨粗隆-經(jīng)股骨頸-股骨軟骨穿入第二枚克氏針，導(dǎo)針方向加壓打入髖螺釘與壓螺釘，并通過皮質(zhì)骨螺釘固定。完成上述操作后，常規(guī)沖洗創(chuàng)口，留置引流管，逐層縫合創(chuàng)口，術(shù)后應(yīng)用抗生素抗感染。②研究組患者應(yīng)用PFNA治療，方法：在大轉(zhuǎn)子上端5～8 cm處開一切口，依次切開皮膚表層與皮下組織，充分暴露出股骨粗隆與大轉(zhuǎn)子，在C臂機(jī)觀察下置入導(dǎo)針（2.8 mm），以明確髓內(nèi)通道。之后置入PFNA主針，選擇螺旋刀片，并在近端與遠(yuǎn)端安裝穩(wěn)定交鎖螺釘與負(fù)重防旋螺釘。C臂機(jī)觀察負(fù)重防旋螺釘?shù)奈恢?，通常為股骨頸中下1/3處，側(cè)位在股骨頸1/2處。完成上述操作后，常規(guī)沖洗創(chuàng)口，留置引流管，逐層縫合創(chuàng)口，術(shù)后應(yīng)用抗生素抗感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察對(duì)比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間時(shí)間。②隨訪4～17個(gè)月，采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)比兩組患者治療的效果，該標(biāo)準(zhǔn)包括：運(yùn)動(dòng)范圍、疼痛、功能、畸形4個(gè)維度，總分為100分；90分以上為優(yōu)；81～90分為良；70～80分為可，70分以下為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總數(shù)×100%。③觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組患者術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間比較 研究組術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比（x±s）Table 2 Comparison of intraoperative bleeding volume and operation time between two groups(x±s)

2.2 研究組與對(duì)照組患者的治療效果比較 研究組與對(duì)照組患者治療的總有效率分別為92.59%與87.04%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者治療的效果對(duì)比（n）Table 3 Comparison of treatment outcomes between two groups of patients(n)

典型病例1：患者男性，69歲，左股骨粗隆下骨折，PFNA治療，術(shù)后恢復(fù)良好，見圖1。典型病例2：患者男性，81歲，左側(cè)股骨粗隆間骨折，閉合復(fù)位PFNA固定治療，術(shù)后恢復(fù)良好，見圖2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.85%，低于對(duì)照組的14.81%（P＜0.05），見表4。

3 討論

圖1 左股骨粗隆下骨折患者PFNA治療術(shù)前、術(shù)后的X線片表現(xiàn)Figure 1 X-ray findings of PFNAin patients with subtrochanteric fracture of the left femur before and after treatment注：A：術(shù)前；B：PFNA術(shù)后1周；C：PFNA術(shù)后17個(gè)月

圖2 左側(cè)股骨粗隆間骨折患者PFNA治療術(shù)前、術(shù)后的X線片表現(xiàn)Figure 2 X-ray findings of PFNAbefore and after treatment of left intertrochanteric fracture of femur注：A：術(shù)前；B：PFNA術(shù)后1周；C：PFNA術(shù)后3個(gè)月

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況（n）Table 4 Postoperative complications in two groups(n)

隨著我國(guó)老齡人口數(shù)量的增加，骨質(zhì)疏松患者的數(shù)量不斷增加，股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其治療目的是恢復(fù)下肢承重行走功能，糾正骨折端的旋轉(zhuǎn)移位與成角畸形，以免影響髖關(guān)節(jié)的負(fù)重功能和發(fā)生關(guān)節(jié)勞損[4]。目前，手術(shù)是治療該病的主要方法，其主要方式包括DHS、PFNA鎖定加壓鋼板以及國(guó)產(chǎn)短重建髓內(nèi)釘?shù)取Ｆ淠康脑谟诓捎脿恳龔?fù)位與內(nèi)固定系統(tǒng)來復(fù)位骨折斷端，降低髖內(nèi)翻等嚴(yán)重影響預(yù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者及其家屬的負(fù)擔(dān)，提高患者的生命質(zhì)量[5]。有研究指出，雖然臨床有許多內(nèi)固定方案適用股骨粗隆間、骨粗隆下骨折患者，但整體應(yīng)用效果卻參差不齊[6]。

DHS是治療股骨粗隆間、骨粗隆下骨折較為穩(wěn)定的手術(shù)方案，有效率約為90%左右[7-8]。其最大優(yōu)勢(shì)在于能夠使股骨頸與股骨干通過股骨頸內(nèi)的拉力螺釘與股骨干外側(cè)的鋼板形成一個(gè)整體，實(shí)現(xiàn)加壓與滑動(dòng)的雙重功能，使骨折部位受到負(fù)重的壓力后嵌緊，有足夠的支撐實(shí)現(xiàn)連續(xù)的軸向加壓，縮短其愈合時(shí)間，使患者及早進(jìn)行功能鍛煉，降低患者疼痛感，適合于穩(wěn)定骨折的治療。然而，由于DHS適用范圍有限，對(duì)于受累于股骨頸骨折者、粉碎性骨折者療效不佳，抗旋轉(zhuǎn)作用效果不好，術(shù)后易發(fā)生骨折復(fù)位丟失、股骨頭螺釘切割以及髖關(guān)節(jié)外翻畸形等諸多并發(fā)癥，所以整體收效不夠理想[9-10]。有文獻(xiàn)報(bào)道表明[11]，DHS在治療逆粗隆骨折和不穩(wěn)定骨折過程中易出現(xiàn)骨不連現(xiàn)象，治療效果較差。

PFNA屬于新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，它是在PFN系統(tǒng)的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來，不僅具有傳統(tǒng)PFN固定滑動(dòng)加壓、抗旋轉(zhuǎn)、抗應(yīng)力的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)在設(shè)計(jì)上也更符合生物學(xué)原則，穩(wěn)定性佳，克服了傳統(tǒng)PFN因反復(fù)操作導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失、退釘以及髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形等缺點(diǎn)，改善患者預(yù)后[12-16]，具體優(yōu)勢(shì)如下：①PFNA以空心主體作為主釘，因此沿導(dǎo)針可以有效完成固定操作，且主釘自身具有可選外偏角，這與股骨大轉(zhuǎn)子生理角度相符，手術(shù)操作創(chuàng)傷性更小、操作更為簡(jiǎn)單方便，同時(shí)其穩(wěn)定固定的作用更顯著；②PFNA頂端采用新型螺旋刀片鎖定，增寬的刀片可以擠壓骨髓質(zhì)，增強(qiáng)主釘?shù)你T定作用，同時(shí)旋轉(zhuǎn)螺紋穩(wěn)定性佳，不僅保護(hù)了骨髓腔，避免損傷髓腔內(nèi)血運(yùn)系統(tǒng)，且單純主釘亦能降低對(duì)骨皮質(zhì)的損傷，適用范圍較廣；③遠(yuǎn)端PFNA鎖定孔采用斜行方案固定，避免傳統(tǒng)垂直進(jìn)釘所產(chǎn)生的破壞作用，且遠(yuǎn)端尾部設(shè)計(jì)了過度部位，能夠分散頂端對(duì)髓腔的應(yīng)力，有效保證了股骨干與骨折斷的端的穩(wěn)固性，避免遠(yuǎn)端鎖定釘發(fā)生斷裂。有文獻(xiàn)報(bào)道，在治療股骨粗隆間、股骨粗隆下骨折方面，與DHS相比，PFNA能顯著減少治療的手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量，提高術(shù)后Harris評(píng)分以及優(yōu)良率，降低髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生率。

盡管PFNA在治療股骨粗隆間、骨粗隆下骨折具有療效肯定、術(shù)中出血量低、手術(shù)時(shí)間短、損傷小以及固定牢固等優(yōu)勢(shì)，但是在應(yīng)用時(shí)仍需注意以下幾點(diǎn)[17-20]：①加強(qiáng)對(duì)患者的心理輔導(dǎo)，根據(jù)患者病情的評(píng)估結(jié)果制定相應(yīng)的治療方案，加強(qiáng)與患者及其家屬之間的溝通，取得他們的充分配合，避免患者因過度疼痛以及行動(dòng)不便等出現(xiàn)煩躁以及抑郁負(fù)面情緒，影響治療效果；②手術(shù)前要確保骨折復(fù)位，復(fù)位過程中使用適當(dāng)操作技巧，外展?fàn)恳夯颊咂教蔂恳中g(shù)床上，健側(cè)屈曲外展，患肢外展?fàn)恳C正下肢縮短畸形；旋轉(zhuǎn)整復(fù)：側(cè)位X線片向前成角，則內(nèi)旋下肢，向后成角則外旋；縮嵌內(nèi)收：骨折整復(fù)基本滿意后，放松牽引，使骨折端嵌合緊密，并內(nèi)收下肢約15°，利于髓內(nèi)釘置入；前后擠壓撬撥：對(duì)于有冠狀面前后移位的骨折應(yīng)在充分牽引下進(jìn)行前后擠壓復(fù)位，或利用頂錐撬撥復(fù)位；③進(jìn)針點(diǎn)定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，進(jìn)針點(diǎn)通常大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入，可偏外、偏后，保持插入后3 mm導(dǎo)針5°的外偏；在擴(kuò)髓鉆插入開口處后，在其外側(cè)放置一個(gè)保護(hù)器械，防止擴(kuò)髓鉆向外側(cè)破壞股骨大鉆子的外側(cè)皮質(zhì)；選擇直徑盡可能大的主釘，并注意與髓腔形態(tài)匹配，主釘?shù)墓潭ㄐЧ饕蕾囉谥車暾べ|(zhì)骨的緊密接觸，而不是螺釘；選擇較長(zhǎng)的主釘可以降低PFNA遠(yuǎn)端繼發(fā)性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)注意主釘是否與股骨干前弓的形態(tài)匹配，是否容易穿破股骨干；在C-臂機(jī)透視下輕微搖擺手柄插入，插入費(fèi)力時(shí)，不可直接錘擊主釘與手柄連接處，以免器械變形，影響定位；螺旋刀片式敲擊打入的，不是擰進(jìn)去的；螺旋刀片的套管必須緊貼外側(cè)骨皮質(zhì)，這樣可以避免螺旋刀片尾端突出較長(zhǎng)；④建議不穩(wěn)定性型骨折患者不要下床活動(dòng)，禁止其采取側(cè)臥以及極度內(nèi)收等體位，按時(shí)進(jìn)行X片檢查，如果骨痂生長(zhǎng)良好，可適當(dāng)下床活動(dòng)；⑤術(shù)后要定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，必要時(shí)對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)物理干預(yù)。本文研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組與對(duì)照組患者治療的總有效率分別為92.59%與87.04%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與部分研究結(jié)果相符[9-10]。結(jié)果提示，兩組固定方法在股骨粗隆間、骨粗隆下骨折中均具有顯著的治療效果，但PFNA在術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)。從術(shù)后并發(fā)癥來看，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.85%，低于對(duì)照組的14.81%（P＜0.05）?？梢?，PFNA并發(fā)癥較低，利于術(shù)后恢復(fù)。

總之，PFNA治療股骨粗隆間、骨粗隆下骨折療效肯定，具有術(shù)中出血量低、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后并發(fā)癥少，適于臨床應(yīng)用。