1.河南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(河南 鄭州 450000)2.河南省人民醫(yī)院影像中心(河南 鄭州 450000)

杜娟娟1 原 芳1 任宇婧2韓躍剛1 羅 萍1

原發(fā)性擴張型心肌病(IDCM)是一種以心腔擴大和心肌收縮能力進行性下降為特點的常見心肌疾病[1]。由于IDCM早期較為隱匿，患者缺乏特異性癥狀和體征，因此臨床診斷多依靠實驗室和影像學(xué)檢查。及早發(fā)現(xiàn)IDCM患者心功能損害與準確評估患者心功能狀態(tài)是臨床治療的關(guān)鍵[2]。MRI是臨床診斷心臟疾病的常用無創(chuàng)影像檢查手段，時間和空間分辨率高，可重復(fù)性好。本研究即對MRI在評估IDCM患者左、右心室功能中的應(yīng)用價值進行分析，以期為IDCM的早期診治提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年6月至2017年6月我院接診的80例IDCM患者納入觀察組研究對象。另選我院體檢中心80例健康志愿者(心電圖、超聲心動圖等檢查結(jié)果均正常)納入對照組研究對象。觀察組男性45例，女性35例，年齡為30～75歲，平均年齡為(52.66±8.58)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.58±4.34)Kg/m2，心功能分級：Ⅰ級13例、Ⅱ級30例、Ⅲ級28例、Ⅳ級9例；對照組男性42例，女性38例，年齡為30～74歲，平均年齡為(51.75±8.33)歲，BMI(24.41±4.27)Kg/m2。兩組入選者的性別比例、年齡構(gòu)成等資料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 IDCM納入和排除標準 納入標準：符合《心臟病學(xué)(翻譯版)》[3]中IDCM相關(guān)診斷標準；經(jīng)常規(guī)影像學(xué)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診；紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅰ～Ⅳ級；簽署知情同意書。排除標準：其他特異(繼發(fā)性)心肌病或地方性心肌??；合并其他器質(zhì)性疾病者；有精神疾病或交流障礙者。

1.3 方法 兩組入選者均使用Signa HDxT型3.0T核磁共振掃描儀(美國GE公司)(4通道相控陣體表線圈)進行左、右心室MRI常規(guī)檢查，掃描序列為電影序列(TE：1.1ms、TR：39.75ms、FLIP：42°、層厚：8mm、層間距：2mm、FOV：340mm×276mm、重建期相：25)與延遲增強序列(TE：3.36ms、TR：700ms、FLIP：25°、TI：200～300ms)，在心電門控下呼氣末屏氣時進行掃描，將掃描數(shù)據(jù)傳輸至圖像處理工作站進行分析和計算。

1.4 觀察指標 比較兩組入選者血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、心率(HR)、左心室功能參數(shù)[左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室每搏輸出量(LVSV)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室心肌質(zhì)量(LVM)、高峰射血率(PER)、高峰射血時間(TPER)、高峰充盈率(PFR)、高峰充盈時間(TPFR)]、右心室功能參數(shù)[右室舒張末期容積(RVEDV)、右室收縮末期容積(RVESV)、每搏輸出量(RVSV)、右室射血分數(shù)(RVEF)、右室心肌質(zhì)量(RVM)]MRI檢查結(jié)果，進一步比較IDCM患者不同心功能分級左右心室功能參數(shù)MRI檢查結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析均使用SPSS 18.0軟件，各指標檢測結(jié)果以(χ-±s)表示，組間比較用t檢驗，p＜0.05時可判斷為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組入選者血壓及心率對比 兩組入選者SBP、DBP水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者心率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表1。

2.2 兩組入選者左心室功能參數(shù)MRI檢測結(jié)果對比 觀察組患者LVEDV、LVESV、LVEDD、LVM水平高于對照組，LVSV、LVEF、PER、PFR水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)；兩組入選者TPER、TPFR水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組入選者右心室功能參數(shù)MRI檢測結(jié)果對比 觀察組患者RVEDV、RVESV、RVM水平高于對照組，RVSV、RVEF水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表3。

2.4 不同心功能分級患者左心室功能參數(shù)MRI檢測結(jié)果對比 心功能Ⅰ～Ⅱ級者LVEDV、LVESV、LVEDD水平低于Ⅲ級和Ⅳ級者，LVSV、LVEF、PER、PFR水平高于Ⅲ級和Ⅳ級者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)；心功能Ⅲ級者LVSV、LVEF水平高于Ⅳ級者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表4。

2.5 不同心功能分級患者右心室功能參數(shù)MRI檢測結(jié)果對比心功能Ⅰ～Ⅱ級者RVEDV、RVESV水平低于Ⅲ級和Ⅳ級者，RVSV、RVEF水平高于Ⅲ級和Ⅳ級者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)；心功能Ⅲ級者RVSV、RVEF水平高于Ⅳ級者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表5。

2.6 典型病例

病例1，女，54歲，MRI平掃可見左心體積增大，左室室壁厚度變薄，左室運動欠協(xié)調(diào)，整體收縮及舒張功能減弱；右心體積、右室室壁及右室整體收縮和舒張功能未見明顯異常。二尖瓣口可見大量反流，三尖瓣及主動脈瓣未見明顯異常血流信號。增強掃描左室心肌未見明顯灌注異常，室間隔中間層可見條狀強化影，下壁心內(nèi)膜下可見線樣強化，見圖1。

病例2，男，46歲，MRI平掃可見左心體積增大，左室室壁厚度尚可，左室運動欠協(xié)調(diào)，整體收縮及舒張功能減弱；右心體積增大，右室室壁未見明顯變薄，右室運動明顯減弱。二尖瓣口可見中量反流，三尖瓣及主動脈瓣未見明顯異常血流信號。增強掃描左室心肌未見明顯灌注異常，延遲掃描下壁及下室間隔可見點狀及小灶狀高信號，見圖2。

3 討 論

IDCM是一種發(fā)病率較高的心肌疾病，發(fā)病因素復(fù)雜，患者發(fā)病初期主要累及左心室，心臟收縮功能障礙，若出現(xiàn)心功能失代償則表現(xiàn)為全心衰竭[4]。IDCM起病較為隱匿，病情進展較為緩慢，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已處于心功能Ⅲ～Ⅳ級，錯過了最佳治療時機[5]。因此，IDCM的早期診治以及療效和預(yù)后評估一直是臨床關(guān)注的熱點。

目前，臨床上用于IDCM的影像學(xué)手段較多，包括X線、心血管造影、超聲心動圖、核素顯影、心臟多排螺旋CT以及心臟MRI檢查等[6]。其中超聲心動圖、心臟多排螺旋CT以及心臟MRI在診斷準確率、檢查操作等方面均表現(xiàn)良好，尤其是心臟MRI能夠通過一次掃描完成心臟形態(tài)、室壁運動、心肌活性等多種檢查，同時圖像分辨率高、參數(shù)測量精確度高，準確性和可重復(fù)性均十分優(yōu)異[7]。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，其已經(jīng)成為心臟功能檢查的最有前途的手段之一。

表1 兩組入選者血壓及心率對比[]

表1 兩組入選者血壓及心率對比[]

注：與對照組對比，*p＜0.05

分組 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)觀察組(n=80) 125.45±11.68 80.06±8.37 81.85±10.07*對照組(n=80) 120.22±10.65 77.65±8.15 70.78±9.71

表2 兩組入選者左心室功能參數(shù)MRI檢測結(jié)果對比[

表2 兩組入選者左心室功能參數(shù)MRI檢測結(jié)果對比[

注：與對照組對比，*p＜0.05

分組 LVEDV(ml) LVESV(ml) LVEDD(mm) LVSV(ml) LVEF(%)觀察組(n=80) 248.02±53.15* 193.01±35.65* 69.71±7.47* 45.25±9.81* 23.91±5.06*對照組(n=80) 95.05±14.37 34.62±5.33 45.62±5.09 68.06±10.03 64.05±8.08續(xù)表分組 LVM(g) PER(EDV/s) TPER(ms) PFR(EDV/s) TPFR(ms)觀察組(n=80) 152.69±15.65* 1.45±0.33* 228.31±40.04 1.29±0.30* 173.11±19.63對照組(n=80) 87.17±10.03 3.98±0.62 196.10±22.09 3.08±0.64 216.01±22.62

表3 兩組入選者右心室功能參數(shù)MRI檢測結(jié)果對比[

表3 兩組入選者右心室功能參數(shù)MRI檢測結(jié)果對比[

注：與對照組對比，*p＜0.05

分組 RVEDV(ml) RVESV(ml) RVSV(ml) RVEF(%) RVM(g)觀察組(n=80) 130.41±23.64* 107.62±20.08* 42.76±6.95* 22.33±5.38* 56.52±8.96*對照組(n=80) 82.66±13.71 51.10±8.65 65.62±7.33 38.70±8.08 36.82±7.03

表4 不同心功能分級患者左心室功能參數(shù)MRI檢測結(jié)果對比[

表4 不同心功能分級患者左心室功能參數(shù)MRI檢測結(jié)果對比[

注：與Ⅲ級對比，*p＜0.05，與Ⅳ級對比，△p＜0.05

分組 LVEDV(ml) LVESV(ml) LVEDD(mm) LVSV(ml) LVEF(%)Ⅰ-Ⅱ級(n=43) 198.06±24.48*△ 120.03±18.82*△ 63.11±4.64*△ 59.26±8.68*△ 39.03±7.17*△Ⅲ級(n=28) 252.15±31.07 202.12±22.47 70.35±6.18 44.15±8.10△ 22.64±5.29△Ⅳ級(n=9) 278.02±46.46 238.04±25.65 73.51±6.88 37.33±5.69 15.05±4.34續(xù)表分組 LVM(g) PER(EDV/s) TPER(ms) PFR(EDV/s) TPFR(ms)Ⅰ-Ⅱ級(n=43) 145.25±14.17 2.39±0.48*△ 217.17±31.64 1.89±0.39*△ 185.25±15.65Ⅲ級(n=28) 166.04±18.29 1.30±0.34 225.35±38.95 1.22±0.32 171.02±15.38Ⅳ級(n=9) 141.41±15.63 0.95±0.27 239.98±39.03 0.96±0.26 159.48±13.66

表5 不同心功能分級患者右心室功能參數(shù)MRI檢測結(jié)果對比

表5 不同心功能分級患者右心室功能參數(shù)MRI檢測結(jié)果對比

注：與Ⅲ級對比，*p＜0.05，與Ⅳ級對比，△p＜0.05

分組 RVEDV(ml) RVESV(ml) RVSV(ml) RVEF(%) RVM(g)Ⅰ-Ⅱ級(n=43) 104.02±15.65*△ 78.66±12.65*△ 57.07±6.95*△ 28.62±8.13*△ 44.71±7.46Ⅲ級(n=28) 133.65±19.97 109.79±18.58 41.29±5.33△ 20.46±7.49△ 58.65±8.29Ⅳ級(n=9) 142.28±20.21 118.42±19.64 34.96±4.65 14.53±4.77 61.87±10.03

圖1 左心擴大MRI平掃及增強掃描圖像。

圖2 全心擴大MRI平掃及增強掃描圖像。

容積與內(nèi)徑是顯示心室擴張情況的主要指標，MRI利用分層積分法獲取左、右心室舒張末期與收縮末期容積和內(nèi)徑準確度較高，不需要對心室形態(tài)進行幾何學(xué)假設(shè)，也不會受到心臟病理狀態(tài)的干擾[8]。本研究中觀察組患者LVEDV、LVESV、LVEDD、RVEDV、RVESV均顯著高于對照組，與相關(guān)文獻報道相符[9]。

每搏輸出量與射血分數(shù)是判定心室整體收縮功能的重要指標，其中射血分數(shù)因受心臟負荷影響小而更加可靠[10]。MRI檢查利用三維成像技術(shù)將圖像垂直于心臟軸線排列，能夠在清晰顯示心腔與心壁界面的同時最大限度減小測量誤差，直接得出心腔面積，無需借助近似公式或者回歸方程，方便準確[11]。本研究中觀察組患者LVSV、LVEF、RVSV、RVEF均顯著低于對照組與IDCM患者早期心腔擴大、心臟收縮功能降低、泵功能衰竭有關(guān)。另外，PER、TPER、PFR、TPFR也是反映心室收縮與舒張功能的重要參考指標，本研究中觀察組患者PER、PFR均顯著低于對照組，也證實了這一點。

心肌質(zhì)量是判斷心功能最敏感的指標，心肌質(zhì)量異常增加能夠造成心室壁硬度增加，引發(fā)心臟收縮功能降低。國外研究報道指出，心室功能尚正常時患者即可出現(xiàn)心肌肥厚，此時通過檢查心肌質(zhì)量可以幫助醫(yī)師判斷[12]。MRI能夠準確舒張末期心內(nèi)膜輪廓，對心肌質(zhì)量測量結(jié)果準確度較好。本研究中觀察組患者LVM與RVM均顯著高于對照組。

進一步比較IDCM患者不同心功能分級左右心室功能參數(shù)MRI檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅰ～Ⅱ級者LVEDV、LVESV、LVEDD、LVSV、LVEF、PER、PFR、RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF與Ⅲ級和Ⅳ級者存在顯著差異(p＜0.05)；心功能Ⅲ級者LVSV、LVEF、RVSV、RVEF與Ⅳ級者存在顯著差異(p＜0.05)，表明隨著心功能分級增加患者左右心室功能參數(shù)異常改變逐漸增加，可見MRI檢查結(jié)果與心功能分級是一致的，尤其是LVSV、LVEF、RVSV、RVEF與心功能分級一致性更好，與國外相關(guān)文獻報道結(jié)果相似[13]。因此MRI可準確反映IDCM患者心功能情況。

綜上所述，MRI能夠?qū)DCM患者心臟收縮和舒張功能進行較為全面的檢測和評估，是心功能定量分析的可靠手段，臨床應(yīng)用前景廣闊。