1.河南省直第三人民醫(yī)院超聲科(河南 鄭州 450000)2.河南鄭州大學(xué)第一附屬人民醫(yī)院超聲科 (河南 鄭州 450000)3.河南省鄭州市第九人民醫(yī)院心內(nèi)科 (河南 鄭州 450000)

張永祥1 滑少華2 袁清茹3

先天性心臟病(Congenital heart disease,CHD)在先天畸形中較常見，約為所有先天畸形的28%，雖然目前大部分CHD可經(jīng)解剖矯治，但仍有部分復(fù)雜疾病無法解剖根治或一期矯治，需姑息性減癥手術(shù)治療，因此術(shù)前準(zhǔn)確、詳細的檢查對明確診斷、是否手術(shù)及手術(shù)方案的制定有重要意義[1-2]。既往CHD的診斷主要依靠經(jīng)胸超聲心動圖(ultrasonocar diogram,UCG)，但UCG對病變較輕的血管結(jié)構(gòu)異常漏診誤診率高[3]。隨多層螺旋CT及CT血管成像不斷發(fā)展，以無創(chuàng)手段有效評估心血管及心外解剖結(jié)構(gòu)畸形被廣泛應(yīng)用，而雙源CT(dual-source CT,DSCT)為具有較高分辨率、圖像質(zhì)量基本不受心率影響、輻射劑量低等特點的檢查手段，且操作簡單，準(zhǔn)確性高，因此有較好前景[4]。本文主要分析UCG、DSCT及二者結(jié)合在CHD術(shù)前診斷中的應(yīng)用價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年5月我院同期行UCG、DSCT檢查的50例CHD患者的臨床資料，其中男29例，女21例；年齡22個月～35歲，平均(16.43±1.78)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有不同程度發(fā)紺、喜蹲踞、心臟雜音等臨床表現(xiàn)；(2)均經(jīng)心臟外科手術(shù)或心臟血管造影證實為CHD，且其性別、年齡、體重、既往病史等資料均記錄在案；(3)患者在檢查前由本人或其監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合完成相關(guān)檢查或臨床資料記錄不完整者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：①UCG檢查：取左側(cè)臥位或平臥位，應(yīng)用西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率2.5～5.0MHz，行常規(guī)左室長軸切面、心尖四腔心切面、大動脈短軸切面、胸骨上切面等掃描檢查明確心內(nèi)外結(jié)構(gòu)關(guān)系。②DSCT檢查：采用西門子DSCT掃描儀進行檢查，檢查前可呼吸配合者進行訓(xùn)練呼吸，無法配合者全麻下或口服10%水合氯醛待熟睡后掃描，掃描范圍自頸根部至膈下，應(yīng)用心電門控調(diào)節(jié)技術(shù)與螺距自動匹配技術(shù)，掃描參數(shù)：準(zhǔn)直128×0.6mm，重建層厚0.6mm，重建間隔0.3mm，管電壓80kV，管電流110mAs，后以0.17ml/(kg·s)速率注入對比劑(威視派克，270mg I/mL，GE藥業(yè))，總量=(10+掃描時間)×注射速率，后以同樣速率注射生理鹽水5～30ml，采用對比劑示蹤法觸發(fā)掃描，感興趣區(qū)為雙室層面，左室CT值達1000HU后延遲2s啟動掃描。

1.2.2 圖像后處理與分析：選擇圖像質(zhì)量最佳時相(患兒心率過快，多為最佳收縮時相)，采用多平面重組(MRP)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)等進行后處理，并由2名副主任醫(yī)師以上職稱的影像學(xué)及超聲醫(yī)學(xué)專家對所測量的影像學(xué)、超聲學(xué)資料進行分析評定，以取得的一致意見為準(zhǔn)，若意見不一致則另請1名心血管診斷經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行評估。

1.3 觀察指標(biāo) (1)UCG、DSCT測量所得血流動力學(xué)參數(shù)比較：包括AORD、LAD、LVDD、LVDS、LVEF；(2)收縮末期圖像參數(shù)分析：測量UCG、DSCT收縮末期圖像的LPA、RPA、DAO、McGoon比值，McGoon比值=（LPA+RPA)/DAO；(3)診斷準(zhǔn)確率分析：依據(jù)Van Praagh節(jié)段分析法[5]將病變部位分為心臟部分、心臟與大血管連接部分、大血管部分，并以手術(shù)結(jié)果為準(zhǔn)，分析UCG、DSCT、UCG+DSCT的診斷準(zhǔn)確率；(4)典型病例分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以(χ-±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學(xué)參數(shù)比較UCG、DSCT檢查所得AORD、LAD、LVDD、LVDS、LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 收縮末期圖像參數(shù)比較 DSCT收縮末期所得圖像LPA、RPA、McGoon比值大于UCG(p＜0.01)，而DAO比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 診斷準(zhǔn)確率比較 手術(shù)證實畸形類型：心臟部分65處、心臟與大血管連接部分41處、大血管部分52處，共158處發(fā)生畸形。以手術(shù)結(jié)果為準(zhǔn)，UCG、DSCT、UCG+DSCT對心臟部分的診斷準(zhǔn)確率分別為92.31%(60/65)、92.31%(60/65)、95.38%(62/65)，兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；UCG、DSCT、UCG+DSCT對心臟與大血管連接部分的診斷準(zhǔn)確率分別為82.93%(34/41)、92.68%(38/41)、95.12%(39/41)，兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；DSCT、UCG+DSCT對大血管部分的診斷準(zhǔn)確率分別為90.38%(47/52)、96.16%(50/52)，均高于UCG 73.08%(38/52)(p＜0.05)；UCG+DSCT總的診斷準(zhǔn)確率95.56%(151/158)高于UCG 89.24%(141/158)、DSCT 91.77%(145/158)(p＜0.05)。見表3。

2.4 典型病例 見圖1-6。

3 討 論

CHD為胚胎發(fā)育期因心臟及大血管形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合的疾病，UCG是以往診斷CHD的常用方法，因具有準(zhǔn)確度高、無創(chuàng)、價格低廉、可反復(fù)檢查等優(yōu)點而在診斷CHD中處于主導(dǎo)地位，但大多數(shù)CHD患者病情復(fù)雜，多合并周圍大血管病變，超聲受透聲條件、聲窗等限制，有可能對周圍血管顯示不清，同時診斷時需操作者豐富的經(jīng)驗，否則易造成誤診漏診[6-7]。隨多層螺旋CT及CT血管成像技術(shù)不斷發(fā)展，及CT時間與空間分辨率不斷提高，使得心率過快對圖像質(zhì)量的影響降低，同時輻射劑量及對比劑用量減少，而雙源CT掃描儀為最新的高級臨床心臟計算機斷層掃描儀，提供了較高空間分辨率及時間分辨率的組合，這些均有助于顯著減少掃描時間(次秒級，全胸掃描)，避免輻射暴露，并有助于擴大水平心臟CT的生理成像功能(成像功能分辨率低至75ms)[8-9]，近期有研究[10]顯示DSCT結(jié)合超聲可對小兒先天性冠狀動脈瘺作出全面、正確診斷，因此DSCT、UCG對診斷CHD來說有重要意義，但關(guān)于兩者對CHD術(shù)前診斷價值的比較研究較少。

表1 血流動力學(xué)參數(shù)比較（）

表1 血流動力學(xué)參數(shù)比較（）

檢查方法 例數(shù) AORD（mm） LAD（mm） LVDD（mm） LVDS（mm） LVEF（%）UCG 50 34.56±4.29 49.37±5.07 66.73±6.87 44.27±5.13 57.68±5.83 DSCT 50 34.63±4.18 49.26±5.11 65.97±6.76 44.37±5.04 58.74±5.97 t值 0.083 0.108 0.558 0.098 0.941 P值 0.934 0.914 0.578 0.922 0.349

表3 診斷準(zhǔn)確率比較（處）

表2 收縮末期圖像參數(shù)比較（）

表2 收縮末期圖像參數(shù)比較（）

檢查方法 例數(shù) LPA（mm） RPA（mm） DAO（mm） McGoon比值UCG 50 8.14±0.89 8.04±0.87 9.06±0.84 1.79±0.19 DSCT 50 10.52±1.24 9.65±1.04 9.24±0.91 2.19±0.24 t值 11.026 8.396 1.027 9.240 P值 0.000 0.000 0.307 0.000

本研究對比了UCG、DSCT診斷CHD時的血流動力學(xué)，結(jié)果顯示，UCG、DSCT測量所得血流動力學(xué)參數(shù)(AORD、LAD、LVDD、LVDS、LVEF)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證實在DSCT在CHD術(shù)前診斷中較好地達到了超聲心動圖的準(zhǔn)確性，CT在時間與空間上有較高分辨率，可準(zhǔn)確顯示出人體異常，對患者主動脈、心臟結(jié)構(gòu)等進行多方位檢查，準(zhǔn)確反映其主動脈瓣葉畸形，瓣膜增厚、是否鈣化、左心室增大及其他畸形等情況，同時DSCT觀察范圍大，間隔周期長，對患者損傷小。在不同檢查方法測量結(jié)果方面，王茸等[11]的研究結(jié)果顯示DSCT收縮末期時LPA、RPA、McGoon比值較UCG大，而DAO比較差異無顯著性，本次研究也得到與上述相似的結(jié)果，表明DSCT測量肺動脈值更為直觀、準(zhǔn)確，可滿足臨床醫(yī)生的需求，其中McGoon比值可用于評估肺動脈及其分支發(fā)育情況，若該比值小于1.2則提示肺動脈發(fā)育不良，需行分期手術(shù)，DSCT的這種優(yōu)勢考慮與DSCT對心外大血管的準(zhǔn)確診斷有關(guān)，而UCG測量McGoon比值有一定難度。在診斷準(zhǔn)確率方面，本研究結(jié)果顯示UCG、DSCT、UCG+DSCT對心臟部分、心臟與大血管連接部分的診斷準(zhǔn)確率兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而DSCT、UCG+DSCT對大血管部分的診斷準(zhǔn)確率(90.38%、96.16%)高于UCG 73.08%，UCG+DSCT總的診斷準(zhǔn)確率95.56%高于UCG 89.24%、DSCT 91.77%，這與李猛等[12]通過研究得出的DSCT診斷心外結(jié)構(gòu)異常的準(zhǔn)確率高于超聲心動圖，兩者結(jié)合有利于全面、準(zhǔn)確診斷復(fù)雜型CHD的結(jié)論相符，DSCT可獲得容積數(shù)據(jù)并經(jīng)強大后處理技術(shù)清晰顯示其起源、走行、分支等細微結(jié)構(gòu)，彌補UCG在檢查大血管尤其是遠心分支畸形部分診斷的不足，此外本研究采用80kV管電壓及Care Dose 4D技術(shù)、螺距自動匹配技術(shù)與心電門控技術(shù)，積極做好患者重要部位防護，同時結(jié)合迭代重建技術(shù)，使患者輻射劑量降低，獲得滿意圖像質(zhì)量[13]。本組中UCG、DSCT診斷心臟部分、心臟與大血管連接部分的準(zhǔn)確率相似，且DSCT誤診漏診的病變主要為卵圓孔未閉、主動脈瓣下隔膜及較小房室間隔缺損，分析原因為：(1)房間隔較薄、缺損小，CT征象不清晰；(2)腔靜脈及心腔內(nèi)對比劑造成偽影；(3)相比于UCG，CT因輻射劑量限制，無法多期掃描觀察，且掃描窗時間短，獲得數(shù)據(jù)不足以充分顯示瓣膜活動與裂缺，而UCG結(jié)合DSCT則可重復(fù)多次、多方位觀察，因此兩者結(jié)合有助于提高心臟及其與大血管連接部分異常的診斷準(zhǔn)確率[14]。

圖1-4 患兒女，5歲，矯正型大動脈轉(zhuǎn)位（圖1），右室雙出口（圖2），室間隔缺損（圖3），冠脈開口異常（圖4）；圖5-6 患兒男，4歲，房室間隔缺損合并肺靜脈異常引流UCG（圖5）與DSCT（圖6）的對比。

綜上所述，UCG、DSCT在CHD術(shù)前診斷中均有較高應(yīng)用價值，而DSCT對大血管畸形的診斷準(zhǔn)確率高于UCG，兩者結(jié)合有助于提高對心臟部分及心臟與大血管連接部分的診斷準(zhǔn)確率，值得在臨床推廣應(yīng)用。