1.河南省安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院骨科(河南 安陽(yáng) 455000)2.河南省安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院影像科 (河南 安陽(yáng) 455000)

丁 勇1 張佳楠2 林華波1孟憲志1 韓新勇1

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一種常好發(fā)于年輕人的慢性自身免疫性炎性疾病，主要可累及骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及脊柱等中軸骨關(guān)節(jié)，早期主要特征表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱炎及韌帶起止點(diǎn)炎，呈上行性發(fā)展，中晚期可伴發(fā)僵硬固定的胸腰段后凸畸形，致脊柱強(qiáng)直、關(guān)節(jié)功能障礙等，出現(xiàn)站立、行走、平視、平躺、呼吸、吞咽困難，病情難以逆轉(zhuǎn)，是中年青年人群致殘的重要原因之一，嚴(yán)重影患者的日常生活質(zhì)量[1]。AS目前仍尚缺乏有效治療方法，現(xiàn)有的治療需要較長(zhǎng)周期，因此在治療前、治療過(guò)程中及治療后對(duì)患者病情及療效進(jìn)行有效的評(píng)估與追蹤隨訪尤為重要[2]。除骨代謝、炎癥控制等指標(biāo)及相關(guān)關(guān)節(jié)評(píng)分外，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外不斷有研究關(guān)注AS治療的影像學(xué)進(jìn)展，包括X線、MRI、CT等多種影像學(xué)方式，其用于診斷和治療后療效評(píng)估相比于實(shí)驗(yàn)室檢查更直觀，可操作性較強(qiáng)[3-4]。基于此，本文以30例患者為對(duì)象，研究強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)用生物制劑聯(lián)合來(lái)氟米特治療前后的MRI影像學(xué)變化特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例活動(dòng)性AS患者全部來(lái)自2015年10月至2016年9月我科門診及病房，符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1984年修訂的AS紐約分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均統(tǒng)一給予應(yīng)用生物制劑聯(lián)合來(lái)氟米特治療，并接受規(guī)范非甾體抗炎藥及甲氨蝶呤、或甲氨蝶呤聯(lián)合柳氮磺吡啶等緩解病情，且均按時(shí)入院隨訪，進(jìn)行MRI檢查；均已排除感染、其他自身免疫性疾病、嚴(yán)重糖尿病、高血壓及嚴(yán)重肝腎疾病。其中男16 例，女14例，年齡17～37(27.92±6.55)歲，病程0.6～9(4.18±3.94)年，病變部位包括20例髖關(guān)節(jié)單側(cè)病變，10雙側(cè)病變。

1.2 治療方法 所有患者均給予應(yīng)用生物制劑聯(lián)合來(lái)氟米特治療，生物制劑選用依那西普(德國(guó)Pfizer Limited，注冊(cè)證號(hào)S20120006)，25mg皮下注射，2次/周；來(lái)氟米特(蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050129)20mg口服，1次/d，8周后停用依那西普，繼續(xù)來(lái)氟米特口服至12周。

1.3 影像學(xué)檢查 治療前及治療半年后進(jìn)行臨床及MRI隨訪復(fù)查。均采用1.5T PHILIPSAchieva核磁共振機(jī)磁共振掃描儀。體位是常規(guī)平臥，檢查過(guò)程中可根據(jù)具體情況變換患者體位。采用體部線圈，分別行雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)冠狀位及橫軸位非增強(qiáng)掃描，掃描序列為自旋回波(SE)T1WI、快速自旋回波(TSE)T2WI以及快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)(TIRM)T2WI序列。掃描層厚/間距為6.0mm/1.0mm，矩陣226×288。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者M(jìn)RI圖像由我院2位放射科醫(yī)師采用盲法分析，重點(diǎn)觀察骶髂關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)及特征，并依據(jù)加拿大脊柱關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(huì)關(guān)于骶髂關(guān)節(jié)炎性(SPARCC)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估骨髓水腫程度，其中骨髓水腫共計(jì)48分，水腫強(qiáng)度、深度共計(jì)各12分，總分72分[6]。并觀察關(guān)節(jié)面下脂肪沉積程度、關(guān)節(jié)間隙積液程度、軟骨破壞程度等，關(guān)節(jié)間隙積液程度的變化目前暫無(wú)客觀成熟的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，仍以肉眼觀察判斷為主。

1.5 MRI表現(xiàn)療效判定顯效MRI表現(xiàn)異常軟骨數(shù)量不變或減少，軟骨侵蝕程度不變或減輕，骨髓水腫、脂肪沉積及關(guān)節(jié)積液消失；有效：MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨異常改變，但數(shù)量、破壞程度不變，骨髓水腫減輕，脂肪沉積、關(guān)節(jié)積液減少；無(wú)效：MRI表現(xiàn)為骨髓水腫、脂肪沉積、關(guān)節(jié)積液等不變或加重[7]。

1.6 臨床療效判定 顯效：晨僵時(shí)間、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)、擴(kuò)胸度、Schober試驗(yàn)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平5項(xiàng)改善程度≥50%；有效：上述5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到3～4項(xiàng)；無(wú)效：上述5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不足3項(xiàng)[8]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采取(χ-±s)表示，組間對(duì)比進(jìn)行t值檢驗(yàn)；診斷一致性試驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)；以p＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前、后MRI表現(xiàn) 30例強(qiáng)直性脊柱炎患者治療前MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙積液26例(86.67%)，關(guān)節(jié)旁信號(hào)骨髓水腫22例(73.33%)，軟骨破壞16例(53.33%)，骨髓脂肪沉積14例(46.67%)，見圖1-3。治療半年后復(fù)查MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙積液消失6例(20.00%)、減少13例(43.33%)，骨髓水腫程度、深度均減輕16例(53.33%)，骨髓脂肪沉積顯著減少10例(33.33%)，同時(shí)軟骨破壞改變不明顯5例(16.67%)，軟骨破壞不同程度加重4例(13.33%)，見圖4-6。

表1 臨床療效與MRI療效判定結(jié)果比較（n）

圖1-3 分別為治療前3例不同的患者，MRI表現(xiàn)分別為冠狀位壓脂TIRM序列顯示骨髓水腫、 橫軸位T1WI顯示軟骨破壞和關(guān)節(jié)間隙積液、橫軸位T1WI顯示骨髓脂肪沉積；圖4-6分別為圖1-3治療后對(duì)應(yīng)的同一患者，MRI表現(xiàn)骨髓水腫基本消失、軟骨破壞改變不明顯和關(guān)節(jié)間隙積液顯著減少、骨髓脂肪沉積減少。

2.2 比較臨床療效與MRI療效判定結(jié)果 使用MRI掃描檢查評(píng)定治療療效的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度依次為95.83%、66.67%、90.00%，診斷一致性檢驗(yàn)，K=0.83，p＜0.05，即MRI影像學(xué)臨床療效判定與臨床療效判定具有一致性。見表1。

3 討 論

AS的發(fā)病機(jī)制迄今仍尚未明確，因其具有發(fā)病率較高、病程長(zhǎng)、致殘率高等特點(diǎn)，臨床報(bào)道94%的AS患者一旦髖部癥狀后在3～5年將出現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)損害而導(dǎo)致功能障礙，故具有更高的致殘率，且目前缺乏有效的治療方法，早期診斷和治療AS對(duì)緩解患者癥狀、延緩病情發(fā)展、降低致殘率至關(guān)重要。近年來(lái)臨床普遍認(rèn)為傳統(tǒng)口服抗風(fēng)濕治療藥物對(duì)髖關(guān)節(jié)病變療效差，尤其是患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)間隙狹窄或強(qiáng)直時(shí)傳統(tǒng)治療方案難以奏效，而此時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)臨床應(yīng)用受限，費(fèi)用昂貴，且術(shù)后患者將面臨功能重建、翻修及本身骨質(zhì)疏松導(dǎo)致手術(shù)失敗及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，在治療中應(yīng)以控制和預(yù)防罹患關(guān)節(jié)破壞和功能喪失為主要目的，且考慮到在AS骶髂關(guān)節(jié)活檢部位普遍存在明顯的炎性T細(xì)胞浸潤(rùn)，以CRP等炎癥因子為靶點(diǎn)的拮抗劑和新型免疫抑制劑受到臨床的重視，臨床報(bào)道證實(shí)依那西普在關(guān)節(jié)炎性疾病尤其是AS的治療中取得了很好的療效，且具有良好的安全性及耐受性[10]。然而，依那西普價(jià)格較高，往往難以在臨床上長(zhǎng)期應(yīng)用，本研究采取短期應(yīng)用依那西普后聯(lián)合新型免疫抑制劑來(lái)氟米特替代依那西普進(jìn)行長(zhǎng)期治療。來(lái)氟米特作為一種新型的免疫抑制劑，已被相關(guān)研究證實(shí)其活性代謝產(chǎn)物A771726可通過(guò)抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性實(shí)現(xiàn)抑制嘧啶核苷酸的合成，即為阻斷T淋巴細(xì)胞的激活與增值，抑制蛋白酪酸酶(PTK)的活性，減少滑膜細(xì)胞合成和釋放炎癥因子和阻斷白介素(IL-1、IL-2)等細(xì)胞因子的表達(dá)，減輕基質(zhì)的降解，并可發(fā)揮阻止炎性細(xì)胞的附壁和向毛細(xì)血管外的游走的作用[11]。故本研究臨床療效評(píng)估結(jié)果顯示30例患者應(yīng)用生物制劑聯(lián)合來(lái)氟米特治療后總有效率達(dá)80.00%(24/30)，較為可觀。

同時(shí)，采用無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AS在治療前后的病情演變對(duì)于臨床診斷與治療療效的評(píng)估極有意義。王斌[12]等分析認(rèn)為X線對(duì)早期AS判斷可出現(xiàn)漏檢，而CT跟MRI可較為清晰準(zhǔn)確的進(jìn)行AS早期診斷與治療前評(píng)估，以MR優(yōu)勢(shì)更為突出。趙英華[13]的的報(bào)道認(rèn)為MRI在診斷、分期及觀察AS炎癥的進(jìn)展方面起著重要的作用，且骨髓水腫的分布、大小、累及范圍， SPARCC評(píng)分變化值與ESR和CRP變化值，脊柱痛、外周關(guān)節(jié)痛、局限性壓痛、晨僵時(shí)間和程度等評(píng)分顯著相關(guān)。本研究收集生物制劑益賽聯(lián)合來(lái)氟米特治療的30例患者，分別取治療前、治療半年后MR影像學(xué)圖像進(jìn)行分析，結(jié)果顯示治療前MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙積液占86.67%，關(guān)節(jié)旁信號(hào)骨髓水腫占73.33%，軟骨破壞占53.33%，骨髓脂肪沉積占46.67%；治療后復(fù)查MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙積液消失占20.00%、減少占43.33%，骨髓水腫程度、深度均減輕占53.33%，骨髓脂肪沉積顯著減少占33.33%，同時(shí)軟骨破壞改變不明顯占16.67%，軟骨破壞不同程度加重占13.33%。與吳俊華[7]等的分析結(jié)果類似，認(rèn)為低場(chǎng)MRI非增強(qiáng)掃描能直觀顯示骶髂關(guān)節(jié)病變，尤以T2WI序列對(duì)活動(dòng)性炎性病變的演變顯示良好。與臨床療效評(píng)估結(jié)果為對(duì)象好，本研究MRI掃描檢查評(píng)定治療療效的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度依次為95.83%、66.67%、90.00%，診斷一致性檢驗(yàn)K=0.83，p＜0.05，提示MRI影像學(xué)臨床療效判定與臨床療效判定具有一致性，證實(shí)MRI可清晰顯示治療前后關(guān)節(jié)病變情況，評(píng)估治療療效，因而可一定程度代替放射學(xué)檢查而滿足隨訪復(fù)查需要。

綜上所述，生物制劑聯(lián)合來(lái)氟米特治療AS療效確切，MRI可清晰顯示治療前后關(guān)節(jié)病變情況，可用于評(píng)估治療療效，滿足隨訪復(fù)查需要。