林天賜 黃達(dá)鴻 雷鳳翔 李弘正

牙科焦慮癥也可稱為牙科恐懼癥或牙科畏懼癥(dental anxiety或dental fear，簡稱 DA 或 DF)，指在牙科診治特殊環(huán)境下人們所表現(xiàn)出的中度憂慮到極端焦慮或恐懼等一系列情緒變化[1,2]。具有牙科焦慮癥的患者在臨床可表現(xiàn)為害怕、躲避、心悸、煩躁不安或拒絕治療等，同時，焦慮癥較為明顯的患者在進(jìn)行口腔操作過程中會對疼痛表現(xiàn)更加敏感[3]，從而直接影響到臨床操作進(jìn)行及預(yù)后[4]。因此，調(diào)查導(dǎo)致牙科焦慮癥相關(guān)的因素，并在術(shù)前對患者進(jìn)行針對性地心理疏導(dǎo)及心理干預(yù)，對臨床意義重大。

臨床發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)老年患者會出現(xiàn)牙科焦慮，且個體特質(zhì)和外界環(huán)境均會對牙科焦慮造成影響[5,6]。另外，老年患者、成年患者及兒童患者由于各自具有不同的心理及生理特質(zhì)[7-9]，在臨床牙科焦慮癥的表現(xiàn)及相關(guān)影響因素方面均表現(xiàn)各異?，F(xiàn)有研究鮮有針對老年種植患者牙科焦慮癥的相關(guān)調(diào)查，故本研究擬對我院老年種植患者牙科焦慮癥進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查研究，以期為臨床更好地服務(wù)老年種植患者提供參考。

1.資料和方法

1.1 研究對象 將2014年1月-2017年12月期間在佛山市口腔醫(yī)院種植科進(jìn)行種植治療的患者由科室接診護(hù)士，按醫(yī)生順序輪流分診到各個醫(yī)生，抽取其中一名醫(yī)生的老年患者305例。其中男性患者170例，女性患者135例；入選條件為年齡大于60歲，有種植適應(yīng)癥且意識清晰的缺牙患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神方面疾病，未能主動配合問卷調(diào)查的患者；②存在種植修復(fù)禁忌癥患者；③無法正常溝通，難以配合完成整個過程的不合作患者；④近3d內(nèi)使用過抗焦慮藥及鎮(zhèn)靜劑者。

1.2 研究方法 本研究為橫斷面調(diào)查研究，采用患者一般資料調(diào)查表、心理類型調(diào)查表及改良Corah牙科焦慮表對患者現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)。

1.2.1 研究步驟 在進(jìn)行種植治療麻醉前，由患者獨(dú)立填寫個人情況并完成一般資料量表心理類型調(diào)查表及改良Corah牙科焦慮量表，無需填寫姓名。調(diào)查前必須向每位患者說明此次研究的目的，保證對患者填寫的內(nèi)容進(jìn)行保密，征得患者的同意后才能進(jìn)行問卷的填寫。對于不能獨(dú)立完成調(diào)查的患者，由知情的家屬成員協(xié)助完成。研究的調(diào)查者均為同一人，所有問卷采用面對面方法進(jìn)行填寫，且要求15min內(nèi)完成。

1.2.2 檢查工具

(1)一般資料量表：包括性別、年齡、既往種植經(jīng)歷、既往牙科非種植就診經(jīng)歷等。

(2)心理類型調(diào)查表：通過問卷調(diào)查對患者接受種植修復(fù)術(shù)的心理類型進(jìn)行判斷[10]。問卷共包括四個問題：①您對種植牙有概念嗎？②您是否能接受種植牙手術(shù)？③您是否能接受種植手術(shù)牙失敗嗎？④您是否能接受種植牙的價(jià)格？

若答案均為肯定，即患者在接受種植前已通過各類途徑充分了解有關(guān)種植牙的常識，有心理準(zhǔn)備充分，能主動配合手術(shù)和治療，則判定為主動接受種植手術(shù)，否則判定為被動接受[11]。

(3)改良 Corah牙科焦慮表(MDAS)：改良Corah牙科焦慮表量表內(nèi)容參考相關(guān)文獻(xiàn)[12]。內(nèi)容為分別詢問研究對象在看牙醫(yī)前、候診時、口腔準(zhǔn)備手術(shù)前和麻醉注射前的感受，共計(jì)5題：①假如您明天必須去看牙病，您的感覺如何？②如果您在候診室等候就診，當(dāng)看到下一個就該輪到您了，您的感覺如何？③想象您坐在牙椅上，當(dāng)牙科醫(yī)生準(zhǔn)備拿手術(shù)器械在您口內(nèi)進(jìn)行操作時，您的感覺如何？④想象您坐在牙椅上等候種植牙，當(dāng)牙科醫(yī)生拿出將要使用的種植器械時，您感覺如何？⑤想象您坐在牙椅上，牙科醫(yī)生準(zhǔn)備在口內(nèi)注射麻藥，當(dāng)牙科醫(yī)生把注射器放在您的口中，您感覺如何？

每題選項(xiàng)均包括五個選項(xiàng)，分別賦值1-5：輕松(1分)；有點(diǎn)不安(2分)；緊張(3分)；害怕或焦慮(4分)；很害怕或是很焦慮以至有時會出汗或感到身體不舒服(5分)。

MDAS得分最低5分，最高25分，分?jǐn)?shù)越高，代表牙科焦慮水平越高。MDAS得分≥19分被認(rèn)為患有高度牙科焦慮[13]。

1.2.3 質(zhì)量控制 問卷中若有1個項(xiàng)目未回答，則按項(xiàng)目缺失處理，項(xiàng)目缺失的數(shù)據(jù)用該項(xiàng)目具有完整數(shù)據(jù)的其余樣本的均數(shù)代替?！?個項(xiàng)目未回答則按無效問卷予以剔除。

發(fā)放調(diào)查問卷前，對問卷發(fā)放人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)范問卷發(fā)放人員的語言及行為，均以統(tǒng)一、規(guī)范的語言進(jìn)行解釋，以減小隨機(jī)誤差對調(diào)查結(jié)果的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用雙人核對錄入方法建立數(shù)據(jù)庫，調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)校對并經(jīng)邏輯查錯證實(shí)無誤后，采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對每種分組因素中組間進(jìn)行one-way ANOVA單因素方差分析，多組間DAS得分比較如差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用Newman-Keuls檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者一般情況分析 本次調(diào)查共計(jì)發(fā)放問卷305份，回收305份，回收率為100%。剔除無效問卷后，得到合格問卷300份，有效率為98.4%。本次調(diào)查的300名老年患者中，女性132名，男性168名；其中，60-64歲共204名，65-74歲共54名，75歲以上42名。

2.2 患者M(jìn)DAS水平分析 本次調(diào)查的300名老年患者的牙科焦慮癥MDAS得分分布結(jié)果詳見表1。不同分組因素下患者焦慮水平的組間比較結(jié)果見表2。

表1 300名患者牙科焦慮癥MDAS不同評分及人數(shù)

表2 不同分組因素下種植患者M(jìn)DAS焦慮水平比較

本次調(diào)查的300名老年種植患者中，患有高度牙科焦慮(MDAS≥19)的老年患者共計(jì)為21名，其中女性13名，男性8名。

不同性別老年患者的MDAS組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；不同年齡段老年患者M(jìn)DAS值組間比較：年齡越大，牙科焦慮水平越高(P＜0.05);不同種牙類型患者的MDAS組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；具有不同牙科就診經(jīng)歷老年患者的MDAS值組間比較：具有良好治療經(jīng)歷組MDAS值最低；周圍人種牙經(jīng)歷也會對無種牙經(jīng)歷患者的MDAS帶來顯著影響(P＜0.05)；對種植牙的心理接受狀態(tài)會顯著影響患者的MDAS水平(P＜0.05)：主動接受者的MDAS值明顯低于被動接受患者。

3.討論

老年患者缺失牙比例較高，屬于修復(fù)種植的主要患者群體；同時，研究發(fā)現(xiàn)，老年患者中大部分都對種植修復(fù)表現(xiàn)出明顯的焦慮[14,15]，從而大大影響了老年患者及時就醫(yī)治療的時機(jī)，進(jìn)而影響了老年患者的生活質(zhì)量[10]。本研究主要針對來我院門診就診，有種植需求的老年患者人群，通過分析特定人群牙科焦慮癥的相關(guān)信息，以期獲得更具指導(dǎo)意義的現(xiàn)狀研究數(shù)據(jù)，但相對于社區(qū)調(diào)查而言，門診主動就診的患者對口腔保健意識較高[16]，依從性較好，因此不可避免存在一定的偏倚。

本研究主要采用問卷調(diào)查法進(jìn)行研究。目前常用于牙科恐懼癥調(diào)查的問卷主要有：Corah牙科焦慮量表(DAS)，改良Corah牙科焦慮量表(MDAS)及狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷(STAI)等。本研究采用MDAS量表，該量表基于傳統(tǒng)DAS量表改良，經(jīng)研究表現(xiàn)出良好的內(nèi)部一致性(α=0.89)和重測信度(r=0.82)[12,13]，且相關(guān)問卷內(nèi)容涉及的場景基本與種植環(huán)節(jié)相似，臨床模擬程度較高，可較好反映患者的焦慮水平。

本研究顯示，患有高度牙科焦慮(MDAS≥19)的老年患者占比7%，相比于國內(nèi)類似研究[16]比例更高，其可能原因在于：相關(guān)研究針對的是非種植修復(fù)的特定老年患者，而老年患者表現(xiàn)出對種植修復(fù)操作更為明顯的牙科焦慮。同時，不同研究所采用的溝通方式可能存在差異，這些都會對結(jié)果帶來影響。另外，對不同因素分類下組間MDAS得分結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不同年齡段、種牙經(jīng)歷、疼痛耐受程度、既往牙科就診經(jīng)歷及對種植牙的接受態(tài)度的老年患者間MDAS評分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，提示上述因素可能對老年種植患者的牙科焦慮水平造成影響。

牙科恐懼癥的的流行趨勢在不同國家、不同地區(qū)不同人群間不盡相同，現(xiàn)結(jié)合本調(diào)查關(guān)注的分類因素對其與牙科恐懼癥間的關(guān)系分析如下：

3.1 客觀分類因素 本調(diào)查中，性別、年齡及種牙類型屬于客觀分類因素。

(1)性別：國內(nèi)外部分研究指出，牙科恐懼癥的發(fā)病具有特定的發(fā)病人群，尤其是年輕女性較為嚴(yán)重[17,18]。而本調(diào)查結(jié)果顯示，男女老年患者所得MDAS評分水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)?？赡茉蛟谟?，其它研究針對的是非老年特定患者，而與年齡相關(guān)的客觀原因多來源于激素差異的影響，中年女性由于自身激素等水平的影響，焦慮水平會明顯升高，從而表現(xiàn)出女性更為嚴(yán)重；本研究針對的均為老年患者，不同性別間因激素水平帶來的差異下降，故表現(xiàn)無明顯差異。

(2)年齡：其它針對年齡因素和牙科焦慮癥關(guān)系的研究多采用年輕患者及老年患者的對比，本研究對老年患者的年齡層級進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化，結(jié)果顯示：年齡越大的老年患者表現(xiàn)出更高的MDAS得分，可能原因是：老年患者自身機(jī)能各方面均較年輕人差，年齡較大老年患者尤甚，加之與外界溝通及對新型治療方案的了解變少[19]，都會提高其焦慮水平。

(3)種植類型：種植類型在一定程度上反映了種植修復(fù)的難易程度，本研究結(jié)果顯示：不同種牙類型間，患者表現(xiàn)出的MDAS評分水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析其可能原因在于，患者對種植類型及難度的評估難以達(dá)到和醫(yī)護(hù)專業(yè)人員相同的水平，患者的關(guān)注重點(diǎn)大部分與具體專業(yè)醫(yī)療操作無關(guān)。醫(yī)患間對可能造成患者焦慮的因素判斷存在差異，故臨床應(yīng)結(jié)合實(shí)際調(diào)查結(jié)果，換位思考，針對性地予以心理干預(yù)。

3.2 客觀分類因素 本調(diào)查中，本人及他人牙科就診經(jīng)歷、疼痛耐受程度及對種植牙的接受態(tài)度類型屬于客觀分類因素：①就診經(jīng)歷：既往種植就診經(jīng)歷及非種植牙科就診經(jīng)歷均會對焦慮水平帶來顯著影響，良好的就診經(jīng)歷均會明顯降低患者的焦慮水平，他人良好的就診經(jīng)歷也會明顯降低未經(jīng)歷治療患者的焦慮水平，這與國內(nèi)外類似研究[1,6,18,20]的結(jié)果一致。而相關(guān)結(jié)論在兒童[21]及成年患者[22]人群中也有報(bào)道。其可能原因在于，良好的就診經(jīng)歷會增加患者對醫(yī)護(hù)人員及治療方案的信任度，也從另一方面證明，重視對患者的心理干預(yù)對保證疾病治療及預(yù)后具有重要意義，研究也證實(shí)，舒適的就診環(huán)境及良好的醫(yī)患溝通均能明顯緩解患者的牙科焦慮癥[23]。②疼痛耐受程度：對疼痛的耐受程度也會明顯影響老年種植患者的焦慮水平，這與其它針對成年患者的相似調(diào)查[24]結(jié)論一致。同時，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對疼痛耐受良好患者焦慮水平最低，自評疼痛耐受水平一般或較差老年患者間，所表現(xiàn)出的焦慮水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)?？赡茉蛟谟?，自評疼痛耐受程度的調(diào)查問卷結(jié)果受主觀因素影響較大，比較直接地反映出老年患者對自身疼痛耐受的信心大小，自信心較強(qiáng)且性格樂觀的患者會對自身耐受能力充滿信心，而居中或否定的回答一定程度上也反映出患者內(nèi)心自信心程度不足。③對治療的接受類型：本調(diào)查結(jié)果顯示，被動接受種植修復(fù)的老年患者較主動接受的患者表現(xiàn)出更高的焦慮水平。林天賜[10]研究發(fā)現(xiàn)：患者的心理接受情況會影響種植牙術(shù)后的滿意度，主動接受的患者，在種植術(shù)后發(fā)生的種種情況能夠理解和接受，滿意度較高，反之亦然。值得注意的是，臨床主動接受的老年患者比例較小。大部分老年患者對于種植牙缺乏客觀全面的認(rèn)識，心理顧慮多，對種植手術(shù)感到恐懼，對種植手術(shù)的預(yù)后期望過高。

綜上，年齡、牙科就診經(jīng)歷、疼痛耐受程度及對種植牙的接受類型會對老年種植患者的焦慮水平造成影響，臨床應(yīng)針對可能影響老年患者牙科焦慮癥的具體影響因素進(jìn)行針對性的干預(yù)，以減少因種植焦慮癥給老年種植患者帶來的不利影響。