李玉梅 查年保

低牙合齦距磨牙牙體缺損的修復(fù)一直是備受關(guān)注的課題。老年人低牙合齦距磨牙牙體缺損的修復(fù)有其自身的特點(diǎn)和難點(diǎn)，一方面，由于其增齡性變化，老年患者根管治療難度加大[1]；另一方面，老年人常合并全身系統(tǒng)性疾病，合作性差，耐受操作時(shí)間偏短。為了尋求一種高效簡(jiǎn)便的修復(fù)方法，本研究使用氧化鋯髓腔固位冠修復(fù)根管治療后老年患者低合齦距磨牙，并與鈷鉻合金髓腔固位冠組相比較，以評(píng)價(jià)該方法的可行性和臨床效果。

1.材料與方法

1.1 病例選擇 選取2008年1月—2011年12月在襄陽(yáng)市中心醫(yī)院口腔科就診的39名老年患者的40顆磨牙為觀(guān)察對(duì)象，其中上頜牙齒23顆，下頜牙齒17顆。所有的患者均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)患者的治療意愿將其分組：A組為氧化鋯髓腔固位冠組，共18顆；B組為鈷鉻合金髓腔固位冠組，共22顆。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡60歲以上；②身體狀況良好，可耐受治療過(guò)程；③經(jīng)過(guò)完善的根管治療，觀(guān)察2周無(wú)癥狀；④牙體部分缺損，缺損位于齦上，存留軸壁的高度≥1mm，厚度≥2mm；牙合齦距離≤5 mm；⑤牙周狀況良好。

1.2 方法

1.2.1 牙體預(yù)備 ①A組按全瓷冠要求進(jìn)行牙體預(yù)備，制備1 mm寬的直角肩臺(tái)；B組按金屬全冠要求進(jìn)行牙體預(yù)備，制備0.5mm無(wú)角肩臺(tái)，冠邊緣均位于齦上或平齦。②髓室部分軸壁微向牙合面外展2-5°，使用Filtek Z350樹(shù)脂(3M ESPE，USA)封閉根管口，并填充髓腔倒凹。③預(yù)備完成后頸緣牙本質(zhì)厚度≥1mm。④連接各軸線(xiàn)角形成連續(xù)光滑的外形。

1.2.2 印模及制作 Vitapan 3D-Master比色板比色，硅橡膠(3M ESPE ExpressTMSTD,USA)取模，送加工廠(chǎng)分別制作無(wú)飾瓷氧化鋯髓腔固位冠以及鈷鉻合金髓腔固位冠。

1.2.3 試戴及粘接 口內(nèi)試戴，檢查修復(fù)體固位、邊緣適合性、咬合、鄰接關(guān)系，調(diào)整至合適。A組組織面使用110μm氧化鋁噴砂后，RelyxTMUnicem 2(3M ESPE,Germany)自酸蝕雙固化樹(shù)脂粘接劑接結(jié)；B組使用玻璃離子水門(mén)汀CX(HYBOND SHOFU,Japan)粘接，清除多余粘接劑。

1.3 臨床效果評(píng)價(jià) 于患者戴用1周、1年、2年、3年、5年復(fù)診，評(píng)價(jià)修復(fù)效果。根據(jù)改良美國(guó)公共衛(wèi)生署(United States Public Health Service，USPHS)標(biāo)準(zhǔn)[2,3]對(duì)修復(fù)體進(jìn)行評(píng)估(表 1)。

表1 髓腔固位冠的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，對(duì)A組與B組數(shù)據(jù)的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2.結(jié)果

隨訪(fǎng)時(shí)間為1周、1年、2年、3年及5年，結(jié)果見(jiàn)表2。A組在修復(fù)1年及2年后，1例患牙出現(xiàn)邊緣密合性欠佳，1例患牙出現(xiàn)鄰接略松及輕微牙周反應(yīng)；修復(fù)3年后，1例患牙出現(xiàn)邊緣密合性欠佳，2例患牙出現(xiàn)鄰接略松及輕微牙周反應(yīng)；修復(fù)5年后，2例患牙出現(xiàn)邊緣密合性欠佳，3例患牙出現(xiàn)鄰接略松，1例患牙出現(xiàn)鄰接過(guò)松(需要重新制作修復(fù)體)，在所觀(guān)察期限內(nèi)，均未出現(xiàn)冠折裂、脫落及牙折現(xiàn)象。B組在修復(fù)1年及2年后，1例患牙出現(xiàn)邊緣密合性欠佳，2例患牙出現(xiàn)鄰接略松及輕微牙周反應(yīng)；修復(fù)3年后，2例患牙出現(xiàn)邊緣密合性欠佳，2例患牙出現(xiàn)鄰接略松及輕微牙周反應(yīng)；修復(fù)5年后，3例患牙出現(xiàn)邊緣密合性欠佳，2例患牙出現(xiàn)鄰接略松，1例患牙出現(xiàn)鄰接過(guò)松(需要重新制作修復(fù)體)；1例患牙出現(xiàn)牙折。統(tǒng)計(jì)分析顯示A組與B組數(shù)據(jù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

表2 髓腔固位冠的臨床評(píng)價(jià)結(jié)果

3.討論

3.1 短冠磨牙修復(fù)存在的問(wèn)題 臨床常見(jiàn)短冠磨牙(牙合齦距離小于5mm)，多數(shù)是由于牙體缺損時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)牙合牙伸長(zhǎng)形成；或者患者有緊咬牙、夜磨牙等不良習(xí)慣，牙齒磨損嚴(yán)重所導(dǎo)致。牙體缺損較大的短冠磨牙修復(fù)一直是備受關(guān)注的難題。

針對(duì)較大面積的后牙牙體缺損，臨床上通常需要在根管治療后進(jìn)行樁核冠或全冠修復(fù)以提高治療的遠(yuǎn)期成功率。短冠磨牙在進(jìn)行常規(guī)的全冠牙體預(yù)備后合齦距進(jìn)一步降低，最終可能導(dǎo)致修復(fù)的失敗。針對(duì)此種情況，臨床上有以下幾種方案可以解決：(1)由于對(duì)牙合牙伸長(zhǎng)所引起的短冠磨牙，可以采取正畸治療的方法壓低對(duì)牙合牙，以獲得正確修復(fù)所需要的空間。然而正畸治療耗時(shí)較長(zhǎng)，老年患者大多無(wú)法依從。(2)患牙進(jìn)行冠延長(zhǎng)術(shù)，去除適量的牙槽骨，以維持正常的生物學(xué)寬度。但是由于改變了冠根比，導(dǎo)致牙槽骨支持高度不足，牙齒修復(fù)后難以承受正常牙合力。并且老年患者由于身體的特殊原因，往往伴有一些系統(tǒng)性疾病，不能耐受手術(shù)治療[4]。(3)應(yīng)用髓腔固位冠進(jìn)行修復(fù)，固位部分嵌入髓腔，冠覆蓋整個(gè)牙合面及部分或整個(gè)軸面。其優(yōu)點(diǎn)是根管內(nèi)沒(méi)有樁核系統(tǒng)，從而增強(qiáng)了牙體組織的抗力性；并且，簡(jiǎn)化修復(fù)程序，臨床操作更為便捷，這一點(diǎn)對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)尤為重要[4,5]。

3.2 冠邊緣的設(shè)計(jì) 自從Bindl等[6]在1999年提出髓腔固位冠的概念以來(lái)，該種修復(fù)形式已經(jīng)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床。在目前大多數(shù)文獻(xiàn)中，髓腔固位冠均采用平面對(duì)接式的邊緣設(shè)計(jì)，并且修復(fù)材料多數(shù)為二硅酸鋰類(lèi)陶瓷[7-10]。近年來(lái)，氧化鋯陶瓷以其良好的生物安全性、美觀(guān)效果和優(yōu)越的機(jī)械性能在口腔修復(fù)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，其撓曲強(qiáng)度為900-1200MPa，斷裂韌性為 9-10MPa/m1/2[11]。本文擬研究氧化鋯髓腔固位冠在臨床應(yīng)用的可行性，為了增加冠的固位，在冠邊緣設(shè)計(jì)上并沒(méi)有采用平面對(duì)接式，而是增加了內(nèi)線(xiàn)角圓鈍的直角肩臺(tái)設(shè)計(jì)，從本研究的結(jié)果表明，該修復(fù)方式的固位效果良好，在5年的觀(guān)察期間內(nèi)，未出現(xiàn)冠脫落。李學(xué)盛等探討了鈷鉻合金烤瓷髓腔固位冠內(nèi)冠邊緣設(shè)計(jì)對(duì)適合性的影響，結(jié)果表明直角型邊緣設(shè)計(jì)的邊緣適合性最好，平面對(duì)接式設(shè)計(jì)的整體適合性最佳[12]。

由于經(jīng)濟(jì)條件等方面的原因，目前仍然有部分患者選擇鈷鉻合金髓腔固位冠。由于非貴金屬在鑄造時(shí)收縮率相對(duì)較大，易形成邊緣微滲漏，引起繼發(fā)齲等不良反應(yīng)。提示臨床醫(yī)生和技師在操作中盡可能準(zhǔn)確無(wú)誤，將不良反應(yīng)降到最小。

3.3 病例的選擇 本研究擬探討增加肩臺(tái)設(shè)計(jì)的氧化鋯髓腔固位冠在臨床應(yīng)用的可行性，因此，對(duì)于病例的選擇有一定的要求。為了保證剩余牙體組織的抗折性，我們選取的病例均為位于齦上的牙體缺損，且存留軸壁的高度≥1mm，厚度≥2mm，以避免冠折的發(fā)生。Einhorn等進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)研究，以評(píng)價(jià)增加肩臺(tái)對(duì)二硅酸鋰髓腔固位冠破壞強(qiáng)度的影響，結(jié)果表明，盡管包含肩臺(tái)的髓腔固位冠顯示出更高的破壞載荷，但破壞應(yīng)力在組間(無(wú)肩臺(tái)組、1mm肩臺(tái)組、2mm肩臺(tái)組)并無(wú)顯著性差異[13]。在本研究中，鈷鉻合金髓腔固位冠組在第5年隨訪(fǎng)時(shí)，有1例患牙發(fā)生了冠折，與患者協(xié)商后，拔除該患牙，擇期修復(fù)治療。提示我們選擇合適病例的重要性。

另外，由于髓腔固位冠主要依靠髓腔固位形固位，粘接面積廣泛，且多采用樹(shù)脂粘接劑進(jìn)行粘接，剩余牙體組織比較薄弱，修復(fù)后如需拆除十分麻煩[5]。因此，在修復(fù)前一定選擇好適應(yīng)癥，與患者充分溝通，簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行操作。

3.4 氧化鋯髓腔固位冠粘接材料的選擇 氧化鋯陶瓷屬于生物惰性陶瓷類(lèi)材料，常規(guī)用于硅基陶瓷的粘接方法不能達(dá)到理想的粘接強(qiáng)度[14]，如何增加氧化鋯陶瓷的粘接強(qiáng)度，是目前研究的熱點(diǎn)課題之一。噴砂技術(shù)是最常用的氧化鋯表面處理方式，常用粒子為110μm大小的氧化鋁粒子[15-17]，噴砂處理可以增加氧化鋯表面濕潤(rùn)性，減少有機(jī)物污染物，增加表面羥基含量，擴(kuò)大晶粒邊界，增加表面能[14]。用于氧化鋯的粘接劑有玻璃離子水門(mén)汀、樹(shù)脂加強(qiáng)型玻璃離子粘接劑、樹(shù)脂粘接劑等。大多數(shù)研究表明含有功能性的磷酸酯粘接單體(MDP)的樹(shù)脂水門(mén)汀可以獲得比其他粘接劑更好的黏結(jié)效果[14,16-18]。陳晨等的研究認(rèn)為，Relyx Unicem中酸性功能單體的分子式中含兩個(gè)磷酸官能團(tuán)，推測(cè)是其與氧化鋯陶瓷表面形成共價(jià)鍵來(lái)獲得提高粘接強(qiáng)度的效果[19]。本研究中，氧化鋯髓腔固位冠110μm氧化鋁噴砂后，使用RelyxTMUnicem 2自酸蝕雙固化樹(shù)脂粘接劑進(jìn)行粘接，取得較好的粘接效果，在觀(guān)察期間內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)修復(fù)體脫落現(xiàn)象，與陳晨等的研究一致。

本研究提示在所觀(guān)察的期限內(nèi)，采用氧化鋯髓腔固位冠修復(fù)老年患者根管治療后短冠磨牙是一種簡(jiǎn)便易行、效果良好的修復(fù)方法，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀(guān)察。