賈彤彤 呂亞林 丁 芳 張 媛

心瓣膜病(Valvular Heart Disease,VHD)是由于炎癥、退行性變、先天畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個心臟瓣膜結構異常或功能異常，往往需要進行瓣膜修復術或者瓣膜置換術進行治療。存在先心病、風心病、心瓣膜病，進行過瓣膜置換術的患者是感染性心內膜炎(Infective Endocarditis,IE)的高危人群。IE是指由細菌、真菌和其他微生物直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥，瓣膜受累，伴贅生物形成。長期以來,公認的心內膜炎主要致病菌包括：草綠色鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌和革蘭陰性桿菌[1]。近期學者們對口腔微生物、口腔疾病、口腔?？浦委熍cIE之間的聯系做了大量的研究，結果表明口腔微生物可能通過口腔手術、口腔日常行為等引起口腔源性菌血癥，從而誘發(fā)IE。

自1965年起，美國心臟病協(xié)會(American Heart Association,AHA)提出建議：某些操作如牙科手術、泌尿生殖道、胃腸道手術前應使用抗生素預防感染性心內膜炎；1972年，美國牙科協(xié)(American Dental Association，ADA)承認了這一指南內容[2]。但是AHA于2007年修改了指南內容：只有存在若出現IE將導致嚴重不良后果的潛在心臟疾病狀態(tài)時，才有理由在牙科操作前預防性使用抗生素；而IE更常見于暴露于日?；顒訉е碌木Y。因此，保持最佳口腔衛(wèi)生能減少日?；顒訉е碌木Y，比牙科操作中預防性使用抗生素降低感染性心內膜炎危險更為重要[3]。所以，對心瓣膜病患者進行口腔衛(wèi)生宣教、督促其養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣可能對感染性心內膜炎的預防和愈后起到積極作用。本文隨機對在我院進行心瓣膜置換術的50位心瓣膜病患者進行口腔健康狀況調查和口腔檢查，為把握心瓣膜病患者的口腔健康狀況，給患者提供有針對性的口腔衛(wèi)生宣教指導奠定基礎。

1.材料和方法

1.1 研究對象 2016年1月至2017年8月間進行心瓣膜置換術的50例心內膜炎患者為實驗組，術后細菌學檢測均為陽性。其中男性28例，女性22例，年齡在55-79歲，平均年齡67.5歲。術前主要診斷為：主動脈瓣關閉不全(13例)、主動脈瓣狹窄伴關閉不全(3例)、二尖瓣關閉不全(17例)、二尖瓣狹窄伴關閉不全(9例)、二尖瓣脫垂伴關閉不全(2例)、感染性心內膜炎(3例)、慢性白血病(1例，次要診斷為主動脈瓣、二尖瓣關閉不全)、不穩(wěn)定型心絞痛(1例，次要診斷為主動脈瓣關閉不全)、主動脈弓降部動脈瘤(1例，次要診斷為主動脈瓣關閉不全)。主要術式為：主動脈瓣置換術(AVR)或二尖瓣置換術(MVR)或AVR聯合MVR。

2016年1月至2017年8月于安貞醫(yī)院口腔醫(yī)療中心就診的患者50例為對照組，排除各類心臟病患者。其中男性26例，女性24例，年齡在54-78歲，平均年齡62.8歲。

1.2 研究內容 對所有研究對象進行問卷調查和口腔檢查。

1.2.1 問卷調查 采用問卷調查了解受檢者口腔衛(wèi)生習慣。調查項目包括基本情況：年齡、性別、籍貫、煙酒嗜好、既往高血壓、高血脂和糖尿病病史、家族心腦血管病病史等。口腔健康狀況調查表包括：①牙周健康狀況調查，如：牙齦出血、牙齒松動、口臭。②口腔衛(wèi)生習慣現狀，如：刷牙情況及其他口腔衛(wèi)生措施。③牙周疾病初級預防行為調查：接受牙周潔治和定期口腔檢查的行為。

1.2.2 口腔檢查 所有檢查均由4名經統(tǒng)一培訓的醫(yī)師完成，每次檢查使用一致的檢查器械。并經過檢查標準的一致性試驗(Kappa值＞0.8)，口腔檢查采用口腔鑷、口鏡、口腔探針及Williams牙周刻度探針進行。

牙周狀況評價指標及標準：選取Ramfjord指數牙(16,21,24,36,41,44)的六個位點[4]。檢查內容：菌斑檢出率；菌斑指數(PLI,Plaque Index)，分度采用Silness和Loe菌斑指數標準[5]；探診出血(bleeding on probing，BOP)；探診出血率，記錄齦溝探診出血的百分率；齦溝出血指數(SBI)分度采用Muhlemann＆Son標準[6]；牙石指數(calculus index，CI)[7]；齦溝探診深度(probing depth，PD)。

1.3 數據統(tǒng)計學分析資料處理數 統(tǒng)計數據資料、計算比例，對比實驗組和對照組差別。數據用SPSS24軟件進行統(tǒng)計學分析，采用t檢驗。

2.結果

2.1 感染性心內膜炎患者口腔衛(wèi)生習慣和牙周病初級預防行為調查結果(表1) 針對刷牙的調查結果顯示：實驗組的受調查者中僅有36%每天刷牙大于2次，84%受調查對象刷牙時間不足3分鐘，采取橫刷或橫豎結合兩種不正確刷牙方式的占了90%，無人使用Bass刷牙法。并且只有4人(8%)能每3個月定期更換牙刷。對照組中，54%受試者刷牙達到每天兩次或以上，較實驗組比例高，但在刷牙時間和方式上沒有明顯改善。在牙齒輔助清潔措施方面，實驗組無一人能規(guī)律使用牙線，對照組12%受調查者經常使用牙線，但仍有42%經常使用牙簽。結果顯示，受調查者對口腔疾病的危害普遍認識不足，實驗組無一人進行定期潔治及口腔檢查。而對照組中，2人能定期潔牙并做口腔系統(tǒng)檢查，從未潔牙的比例為58%，較實驗組低。

表1 口腔衛(wèi)生習慣和牙周病初級預防行為調查表

2.2 感染性心內膜炎患者牙周健康狀況調查結果(表2) 實驗組中，牙周炎患病率為100%，超過一半受調查者有過牙齦出血現象，80%曾經或經常出現口臭，58%因齲或牙周疾病出現牙齒松動并脫落。對照組中40%曾有脫落牙，牙齦出血及口臭情況同實驗組相當。

表2 牙周健康狀況調查表

2.3 感染性心內膜炎患者牙周情況檢查結果(表3) 實驗組中，受調查者的菌斑檢出率高達90.67%，探診出血率也高達89.33%，牙石檢出率為87.67%，均較對照組的87.33%、79.33%、83.67%稍高。實驗組菌斑指數PLI為2.15±0.66；探診出血指數SBI為2.24±0.77；牙石指數為1.93±0.86；齦溝探診深度PD為3.52±0.89，均高于對照組，并有統(tǒng)計學意義。

3.討論

本實驗對50位心內膜炎患者的調查顯示：心內膜炎患者口腔保健意識較差，缺乏正確的口腔健康維護行為。牙周炎患病率為100%，與李洋等醫(yī)師調研結果相近[8]。大多數人對刷牙方法和其他輔助清潔方法缺乏正確認識，鮮有人接受過正確、系統(tǒng)的口腔衛(wèi)生宣教。而對照組情況稍好，可能與對照組患者大部分為到我院就診的附近居民，而實驗組均來自全國各地，農村居民比例為72%，有生活習慣的差異，并且口腔衛(wèi)生宣教活動在城市開展情況較農村普遍有關。

表3 牙周狀況評價指標檢查表

本實驗的研究對象中，雖然對照組的口腔衛(wèi)生習慣和牙周狀況也并不樂觀，但對照組情況更差。近期研究表明，較差的口腔保健行為習慣可能較口腔手術更容易導致感染性心內膜炎或加重其進展[9]，甚至有學者認為兒童IE的真正細菌來源并不是牙科手術而是每天的口腔清潔措施[10]。2007年美國心臟病協(xié)會(American Heart Association，AHA)指南提出，相比較口腔手術而言，感染性心內膜炎更可能由具有破壞性的不良口腔衛(wèi)生行為習慣所導致[11]，這是較之前指南的一個重大改變。

口腔中的微生物通過口腔專科治療、刷牙甚至咀嚼都有可能引發(fā)一過性菌血癥。正常情況下,機體的免疫系統(tǒng)可很快將進入血液中的細菌消滅，但對于風濕性心臟病、先天性心臟病等心臟疾病患者，由于瓣膜病變或心臟結構異常而使血流動力學紊亂，異常的血流沖刷造成心內膜損傷，為細菌黏著創(chuàng)造了條件，從而誘發(fā)感染性心內膜炎[12]。在較早的動物和人體研究中表明，牙科治療如拔牙能導致菌血癥，術前預防性使用抗生素能避免或減少菌血癥的發(fā)生，從而避免或減少感染性心內膜炎的發(fā)生發(fā)展。Verett and Hirschmann發(fā)現[13]，大多數與牙科手術相關的菌血癥都持續(xù)小于10分鐘；Roberts等[14]也發(fā)現拔牙后30秒細菌血培養(yǎng)陽性率最高，由此總結出與牙科手術相關的菌血癥持續(xù)時間很短。但是，一過性較短時間的細菌侵入能否較高概率的引起細菌定植并發(fā)生感染尚無定論。

近期研究表明，相對于手術導致的菌血癥，焦點更聚集在菌血癥發(fā)生的頻率，據此對感染性心內膜炎的高危人群進行分類，并按照此分類指導術前預防性使用抗生素更具有邏輯性，更符合循證醫(yī)學原則[15]。Roberts的研究表明，由日常行為如持續(xù)一年每天刷牙兩次獲得的菌血癥的機會，是單顆牙拔除術的5.6,000,000倍[5]?？谇槐＝×晳T，如使用牙線和刷牙、使用水牙線等設備、使用牙簽，甚至咀嚼食物導致的短暫的菌血癥的概率遠高于牙科手術相關菌血癥發(fā)生的概率[6]。Farah K等[16]檢測了刷牙和單顆牙拔除兩組患者血液中既是口腔特異細菌又是感染性心內膜炎和瓣膜置換術后感染致病菌的檢出率，發(fā)現兩組人群中導致菌血癥的口腔細菌種類以及感染的概率相似。再結合刷牙的頻率，得出結論：不良的口腔衛(wèi)生行為習慣、較差的口腔環(huán)境以及牙周疾病可能將患者至于感染性心內膜炎以及瓣膜置換后感染的高危境地。有學者通過細菌學檢測將IE患者分為兩組：由口腔鏈球菌引起的IE組(實驗組)和由非口腔細菌引起的IE組(對照組)，發(fā)現兩組在口腔現狀上并無明顯差異，但是實驗組年齡更小、更少有飯后刷牙的習慣，更多存在三個月內進行口腔手術的經歷、更頻繁使用牙簽、水牙線、牙間隙刷[17]。提示：實驗組IE患者的感染很可能來源于日常的口腔清潔措施過程中產生創(chuàng)面，之后細菌通過創(chuàng)面入血，以及口腔手術過程中細菌入血。而正確的口腔衛(wèi)生保健措施和健康口腔狀態(tài)能明顯減少創(chuàng)面的產生，減少口腔細菌入血的機會，從而預防口腔細菌引起的IE的發(fā)生。本研究中，實驗組患者牙周狀況堪憂，且無一人接受過系統(tǒng)牙周治療或定期進行口腔檢查，加之不良口腔清潔習慣，使口腔細菌更容易入血，推測這部分人群為IE的高發(fā)人群。

本研究在進行口腔檢查過程中發(fā)現，實驗組能做到三個月更換牙刷的4人中，有3人為女性，偶爾使用牙線的12名患者中8名為女性，對照組中定期進行口腔檢查的2名患者均為女性。女性口腔保健行為較好，也許會對其心瓣膜病預后起到積極作用。Schmidt S等[18]的研究也發(fā)現，患有先天性心臟病的成人中，對IE認知度高和女性患者的IE發(fā)生率低，而性別上的區(qū)別很可能是因為女性患者口腔衛(wèi)生情況較男性好。眾所周知，口腔衛(wèi)生保健習慣會直接影響患者的牙周情況。有研究表明[19]，經過有效口腔衛(wèi)生指導后，患者牙周治療的維持情況明顯更好。提示口腔醫(yī)師，應格外重視對IE患者的有效口腔保健指導。

Elshibly A等[20]的研究發(fā)現，漱口液能完全殺滅4個種屬的鏈球菌，而鏈球菌是較常見的導致IE的口腔細菌，得出結論：漱口液的使用能通過改善口腔衛(wèi)生而降低患IE的風險。但本研究中，實驗組只有1人經常使用、17人從未使用過任何種類的漱口水，情況較對照組差。提示，在心瓣膜病術前、術后醫(yī)生可囑其堅持使用一段時間漱口水，以幫助改善口腔狀況。

綜上所述，良好的口腔狀況、健康的口腔保健習慣對于感染性心內膜炎的預防、治療可能起到積極作用。但于我院就診的感染性心內膜炎患者的口腔衛(wèi)生情況及牙周狀況較差，口腔疾病一級預防行為習慣不佳，對口腔健康的重視情況不夠。提示廣大醫(yī)務工作者在對患者進行治療的同時，應加強系統(tǒng)的口腔衛(wèi)生宣教，使其明確良好的口腔健康狀況對感染性心內膜炎預防、治療的積極作用，從而改善心瓣膜病的預后，減少并發(fā)癥和感染性心內膜炎的發(fā)生。